Vólvulo

Descripción General

Definición

Un vólvulo es la torsión de un segmento de intestino en su mesenterio, lo que provoca una obstrucción intestinal.

Epidemiología

• 3ra causa más común de obstrucción del intestino grueso después del cáncer y la diverticulitis
• Tipos de vólvulo colónico:
  • Sigmoide (80%; más común)
  • Cecal (15%)
  • Colon transverso (3%)
  • Flexión esplénica (2%)
• Vólvulo sigmoide:
  • Hombres mayores (edad media de 70 años)
  • A veces afecta a pacientes jóvenes con dismotilidad colónica
• Vólvulo cecal: común en mujeres de mediana edad

Etiología

Vólvulo sigmoide:

• Mesenterio largo con una base estrecha que permite la torsión
• Colon alargado redundante generalmente por estreñimiento crónico
• Factores de riesgo:
  • Edad (50% de los pacientes > 70 años)
  • Residentes en instituciones o residencias de ancianos
  • Trastornos neurológicos (e.g., enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple)
  • Antecedentes de vólvulo
  • Dieta rica en fibra
  • Estreñimiento crónico y abuso de laxantes
  • Megacolon (enfermedad de Hirschsprung, enfermedad de Chagas)
  • Embarazo

Vólvulo cecal:

• Generalmente congénito
• Fijación mesentérica posterior incompleta del ciego
• Mesenterio alargado

Fisiopatología

• La torsión del intestino sobre su eje conduce a la obstrucción mecánica del intestino en asa cerrada.
• Acumulación de gas, agua y heces dentro del asa → aumento de la presión intraluminal
• La fermentación bacteriana contribuye a la distensión; el aumento de la presión intraluminal perjudica la perfusión capilar.
• Deterioro de la perfusión capilar del intestino → estrangulamiento e isquemia
• Oclusión vascular en el mesenterio si la torsión es lo suficientemente fuerte (> 360° de torsión)
• Torsión del pedículo vascular mesentérico → oclusión/trombosis de los vasos mesentéricos → isquemia
• 3 tipos de vólvulo cecal:
  • Tipo 1: torsión del ciego en el sentido de las agujas del reloj a lo largo del eje largo (ciego en el cuadrante inferior derecho)
  • Tipo 2: torsión del ciego y del íleon terminal en sentido contrario a las agujas del reloj (ciego en el cuadrante superior izquierdo)
  • Tipo 3: basculación cecal (pliegue hacia arriba del ciego en lugar de torsión)

Presentación Clínica

Vólvulo sigmoide

• El inicio suele ser lento e insidioso.
• Dolor abdominal con distensión gradual
• Dolor constante con episodios de cólicos superpuestos
• Náuseas, estreñimiento
• Típicamente, vómitos unos días después de la aparición del dolor

Vólvulo cecal

• La presentación es variable:
  • Aparición insidiosa de dolores y cólicos abdominales intermitentes
  • Dolor abdominal agudo y repentino
  • Los síntomas duran de horas a días
  • Un dolor intenso y constante puede indicar isquemia o perforación.
• Síntomas acompañantes:
  • Náuseas y vómitos biliosos
  • Estreñimiento
  • Obstipación (incapacidad para expulsar el flato o las heces)

Diagnóstico

Antecedentes clínicos

• Estreñimiento crónico
• Uso prolongado de laxantes
• Trastornos neurológicos (e.g., enfermedad de Parkinson)
• Medicamentos que afectan a la motilidad intestinal (psicotrópicos, opiáceos)

Examen físico

• Abdomen timpánico distendido
• Puede estar asimétricamente distendido con vacío en el lado derecho o izquierdo
• Sensibilidad a la palpación
• Signos de isquemia o perforación:
  • Dolor abdominal desproporcionado con respecto al examen físico
  • Signos peritoneales (defensa, rigidez, sensibilidad de rebote)
  • Taquicardia
  • Hipotensión
  • Fiebre
  • Hematoquecia o sangre en el tacto rectal

Estudios de laboratorio

• Hemograma:
  • Frecuentemente normal
  • Una leucocitosis significativa puede indicar isquemia/perforación.
• Química:
  • Frecuentemente normal
  • Hipopotasemia/alcalosis metabólica por vómitos persistentes
  • Acidosis metabólica/ácido láctico elevado por isquemia/perforación
• Prueba de embarazo: se obtiene en todas las mujeres en edad fértil

Imagenología

• Radiografía de abdomen de pie:
  • Vólvulo sigmoide: signo del grano de café (colon sigmoide dilatado que se proyecta hacia el cuadrante superior derecho)
  • Vólvulo cecal:
    • Signo de la habichuela (asa de colon dilatada que se extiende desde el lado derecho hasta la mitad del abdomen)
    • Signos de obstrucción del intestino delgado: asas distendidas, niveles de aire-líquido
  • Neumoperitoneo: indica perforación
• TC abdominal:
  • Estudio de confirmación
  • Signo del remolino:
    • Patognomónico de vólvulo
    • Indica una torsión del mesenterio
  • Dilatación del intestino delgado (especialmente vólvulo cecal)
  • Dilatación significativa del colon con descompresión distal y escasez de gas en el recto
  • Signos de isquemia:
    • Neumatosis intestinal (aire en la pared intestinal) y gas en la vena porta
    • Pared intestinal engrosada (debido a la pérdida de drenaje venoso/linfático)
    • Líquido libre intraperitoneal
    • Heterogeneidad de la grasa mesentérica
    • Realce diferencial de la pared (mala captación del contraste intravenoso en la pared del intestino afectado)
    • El aire libre indica una perforación.
• Enema de contraste:
  • Rara vez se necesita para el diagnóstico
  • Vólvulo sigmoide:
    • El signo del pico de pájaro se ve en el sigmoide.
    • El tinte no pasa el punto de torsión en el colon sigmoide.
  • Vólvulo cecal: signo del pico de pájaro, el colorante no entra en el intestino delgado

Tratamiento

Tratamiento inicial de soporte

• Líquido intravenoso y corrección del desequilibrio electrolítico
• Nada por vía oral
• Descompresión con sonda nasogástrica si hay vómitos/signos de obstrucción del intestino delgado
• Antibióticos intravenosos por sospecha de isquemia/perforación/signos de sepsis

Vólvulo sigmoide

Sigmoidoscopia con detorsión:

• Para pacientes estables sin sospecha de isquemia o perforación
• Flexible o rígida
• La sonda rectal debe dejarse colocada para la descompresión y la prevención de la recidiva inmediata.
• Tasa de éxito: 75%–95%
• Recurrencia: hasta el 84%
• Se recomienda la cirugía definitiva a menos que se trate de un paciente de muy alto riesgo quirúrgico.
• Si es posible, se debe intentar la descompresión antes de la cirugía:
  • Convierte la cirugía de emergencia en electiva y permite la planificación preoperatoria
  • Permite una anastomosis primaria exitosa (ayuda a evitar la colostomía)

Cirugía:

• Indicaciones:
  • Peritonitis, signos de isquemia/perforación
  • Detorsión endoscópica sin éxito
  • Detorsión exitosa en pacientes que son candidatos quirúrgicos aceptables
• Procedimientos:
  • Colectomía sigmoidea con anastomosis primaria: pacientes estables con colon viable
  • Colectomía sigmoidea con colostomía terminal (procedimiento de Hartmann): pacientes inestables, perforación, isquemia

Vólvulo cecal

• Intervención quirúrgica directa tras la estabilización
• La descompresión colonoscópica aumenta el riesgo de perforación y no se realiza.
• Procedimientos:
  • Pacientes hemodinámicamente estables: resección ileocecal o colectomía derecha con anastomosis ileocólica
  • Pacientes inestables:
    • Detorsión y cecopexia (para intestino viable) +/- tubo de cecostomía para descompresión
    • Colectomía derecha con ileostomía (para intestino isquémico/necrótico)

Pronóstico

Mortalidad general:

• Vólvulo cecal: 6,64%.
• Vólvulo sigmoide: 9,44%.

Predictores de mortalidad:

• Gangrena intestinal/peritonitis
• Edad avanzada
• Coagulopatía
• Enfermedad renal crónica
• Creación de un estoma durante la cirugía

Diagnóstico Diferencial

• Megacolon agudo/pseudoobstrucción colónica: dilatación masiva de todo el colon secundario a un problema funcional más que a una obstrucción mecánica; normalmente se diagnostica mediante una combinación de antecedentes clínicos e imagenología. El tratamiento suele ser médico y la cirugía se reserva para los casos avanzados asociados a isquemia y sepsis.
• Megacolon tóxico: una complicación de la colitis infecciosa o inflamatoria. La presentación incluye taquicardia, hipotensión y distensión abdominal masiva. El diagnóstico se basa en varios síntomas, como los antecedentes de diarrea sanguinolenta, la fiebre/infección y los hallazgos en la TC característicos del megacolon tóxico. El tratamiento depende de la causa subyacente y la cirugía se reserva para el fracaso del tratamiento médico.
• Obstrucción mecánica del intestino grueso: interrupción del flujo del contenido a través del colon. La presentación es similar al cuadro clínico y a los hallazgos radiográficos (dilatación del colon) del vólvulo sigmoide. El diagnóstico definitivo se establece con una TC y a veces con una colonoscopia. El tratamiento suele consistir en la resección quirúrgica para tratar la causa de la obstrucción.
• Obstrucción mecánica del intestino delgado: interrupción del flujo del contenido a través del intestino delgado. Presentación similar al cuadro clínico y algunos hallazgos radiográficos (dilatación del intestino delgado) del vólvulo cecal. El diagnóstico definitivo se establece con una TC. El tratamiento no quirúrgico suele tener éxito. La cirugía se reserva para la presentación clínica grave y el fracaso del tratamiento médico.