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Virus de la Rubéola

La rubéola (también conocida como sarampión alemán o sarampión de tres días) es causada por un virus de ARN monocatenario de sentido positivo de la familia Togaviridae y del género Rubivirus. La rubéola solo infecta a los humanos y se propaga prenatalmente a través de transmisión vertical o posnatalmente a través del contacto con gotitas. La rubéola congénita es particularmente devastadora y se asocia con una tríada clásica de síntomas: cataratas, defectos cardiacos y sordera. La infección en niños y adultos puede ser leve y presentarse con síntomas constitucionales junto con un exantema viral parecido al virus del sarampión. El diagnóstico se realiza clínicamente y se confirma con la detección del virus en suero y estudios serológicos. El tratamiento es de apoyo y puede dirigirse según el sistema de órganos involucrado. La prevención se logra mediante la vacunación infantil con la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (SPR).

Última actualización: 13 Jun, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Clasificación

Diagrama de flujo de la clasificación de los virus de arn

Identificación de los virus ARN:
Los virus pueden clasificarse de muchas maneras. Sin embargo, la mayoría de los virus tienen un genoma formado por ADN o ARN. Los virus con genoma ARN pueden caracterizarse además por tener ARN monocatenario o bicatenario. Los virus «envueltos» están cubiertos por una fina capa de membrana celular (normalmente tomada de la célula huésped). Si la capa está ausente, los virus se denominan «desnudos». Los virus con genomas monocatenarios son positivos si el genoma se emplea directamente como ARN mensajero (ARNm), que se traduce en proteínas. Los virus monocatenarios negativos emplean la ARN polimerasa, una enzima viral, para transcribir su genoma en ARNm.

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Características Generales

Serovares, linajes y cepas:

  • Familia Togaviridae: La rubéola es el único togavirus que utiliza a los seres humanos como único huésped natural.
  • Género Rubivirus: El virus de la rubéola es el único miembro del género Rubivirus.
  • Serovar:
    • Un serovar se define por el número y tipo de antígenos de superficie que posee un microorganismo.
    • Solo se ha identificado un serovar de rubéola genéticamente estable.
  • Linaje:
    • Un linaje es una colección de variantes definidas por mutaciones nuevas que delinean una línea genética específica del virus.
    • Han surgido al menos 3 linajes distintos a partir de un solo serovar de rubéola.
  • Cepa:
    • Una cepa es un linaje que adquiere nuevas propiedades como resultado de las mutaciones que definen el linaje.
    • Varias cepas del virus de la rubéola se caracterizan por diferentes antigenicidades, que son la capacidad de los antígenos para unirse a los receptores de antígenos en un anticuerpo o linfocito T.

Virión de rubéola

Estructura:

  • Esférico
  • 40 a 80 nm de diámetro
  • La envoltura de lipoproteínas contiene 2 glicoproteínas de membrana formadoras de picos:
    • E1 media la hemaglutinación y neutralización viral.
    • E2 tiene 2 subtipos:
      • E2a y E2b
      • Las variaciones de la glicoproteína E2 confieren las diferencias entre las cepas de rubéola.
    • Los picos también contienen epítopos de hemaglutinina, que hacen que los glóbulos rojos se agrupen (hemaglutinación).
  • Un núcleo denso en electrones de 30 a 35 nm:
    • ARN monocatenario de sentido positivo
    • La proteína C de la cápside rodea al ARN.

Genoma de la rubéola

  • Solo se ha identificado un solo serovar de rubéola estable.
  • Muy poca variación entre las cepas del virus de la rubéola
  • Sugiere una baja tasa de mutación durante la replicación viral.
  • Las cepas se identifican fácilmente a nivel mundial, lo que sugiere una constante cocirculación de linajes.
Micrografía electrónica del virus de la rubéola

Micrografía electrónica de viriones del virus de la rubéola

Imagen: “This transmission electron microscopic (TEM) image revealed the presence of rubella virus virions” por CDC. Licencia: Public Domain

Epidemiología y Patogénesis

Epidemiología

  • 1964–1965: En Estados Unidos se registraron más de 12 millones de casos de rubéola y 20.000 casos de rubéola congénita.
  • 1969: Se introdujo la vacuna en Estados Unidos → los casos se redujeron a 0,5 casos cada 100.000.
  • 1990–1991: resurgimiento de brotes en California y Pensilvania
  • 2004: rubéola eliminada de Estados Unidos debido a la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (SPRV)
  • 2018: 14.621 casos a nivel mundial
  • 2019: 168 países con programas de vacunación establecidos

Transmisión

  • Gotitas respiratorias:
    • Contacto directo o por gotitas con secreciones respiratorias de pacientes infectados
    • El virus se replica en las células del tracto respiratorio.
    • La diseminación viral del tracto respiratorio puede continuar hasta 6 semanas después de la infección inicial.
    • Infectividad y virulencia relativamente bajas
  • Vertical (madre a hijo):
    • Durante los primeros 3–4 meses de embarazo como una de las infecciones TORCH (toxoplasmosis, otros agentes, rubéola, citomegalovirus, herpes simple):
      • Las infecciones TORCH también pueden incluir el VIH o la sífilis.
      • Constituyen las infecciones más comunes que se propagan por transmisión vertical.
    • Puede ocurrir durante la lactancia.

Patogénesis

Prenatal:

  • Viremia directa por transmisión placentaria
  • El resultado depende de la edad gestacional y probablemente se deba a la de las defensas inmaduras del feto.
  • El riesgo de infección y defectos congénitos asociados disminuye con la edad gestacional:
    • 40%–60% de probabilidad si la madre se infecta durante los primeros 2 meses de gestación.
    • 30%–35% de probabilidad durante el tercer mes de gestación
    • 10% de probabilidad durante el cuarto mes de gestación
  • Los viriones pueden afectar prácticamente a cualquier sistema de órganos fetales.

Posnatal:

Las infecciones primarias posnatales con rubéola se someten a un proceso patogénico secuencial:

  1. Inoculación a través del tracto respiratorio
  2. Adhesión a las membranas de las células del tracto respiratorio (la entrada del virión en la célula huésped se produce mediante el transporte al interior de los endosomas)
  3. Multiplicación en el citoplasma de la célula huésped durante 2–3 semanas
  4. Exocitosis a través de un mecanismo poco claro
  5. Infiltración de los ganglios linfáticos locales, lo que provoca síntomas constitucionales y linfadenopatía
  6. Desarrollo de viremia (el virus se detecta en la sangre y las secreciones respiratorias)
  7. Multiplicación en las células de otros órganos
  8. Desarrollo de fiebre y erupción (anticuerpos IgM específicos de rubéola detectados en la sangre)
  9. Antes de la resolución de la erupción, desaparición del virus detectable en la sangre a medida que aumentan los anticuerpos
  10. Los anticuerpos IgG confieren inmunidad futura, pero puede ocurrir una reinfección.

Presentación Clínica

Rubéola congénita

  • Síndrome de rubéola congénita con la tríada clásica:
    • Cataratas
    • Defectos cardiacos
    • Sordera
  • Infección congénita de rubéola (término más amplio para abarcar todos los posibles signos y síntomas de infección):
    • Ocular: cataratas, microftalmia, glaucoma y retinitis
    • Cardiovascular: conducto arterioso persistente, comunicación interauricular, comunicación interventricular y estenosis de la arteria pulmonar
    • Sistema nervioso central: discapacidad intelectual, meningoencefalitis, microcefalia y panencefalitis progresiva por rubéola (raro)
    • Otros: retraso del crecimiento, enfermedad ósea radiolúcida, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, neumonitis, diabetes mellitus, tiroiditis, petequias y púrpura (una «erupción de muffin de arándanos» debido a hematopoyesis extramedular en la piel)

Rubéola posnatal

  • Periodo de incubación de 2 a 3 semanas (en última instancia, puede ser asintomático (50% de los casos))
  • Síntomas:
    • 1–2 semanas después de la exposición: cefalea, malestar, mialgias, linfadenopatía, mialgias y artralgias
    • Hasta 1 semana después de los síntomas iniciales:
      • Fiebre y erupción maculopapular
      • Exantema: Comienza en la cara y cuello, se extiende caudalmente.
      • Se asemeja al exantema del virus del sarampión.
Exantema de la infección por el virus de la rubéola

Exantema típico de la infección por rubéola:
La propagación y la distribución son similares a las del sarampión; sin embargo, las lesiones son menos roji-intensas y menos confluentes.

Imagen: “This photograph shows the appearance of the German measles (rubella) rash.” por Parker N et al. Licencia: CC BY 4.0, recortada por Lecturio.

Diagnóstico, Tratamiento y Prevención

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza clínicamente y se confirma con la detección del virus en suero y estudios serológicos.

  • La infección congénita comúnmente involucra una tríada de cataratas, defectos cardiacos y sordera, que se detectan en el periodo neonatal.
  • La infección congénita se puede confirmar en un recién nacido mediante la detección viral en sangre del cordón, secreciones nasofaríngeas u orina.
  • La infección congénita se confirma más comúnmente mediante RT-PCR para detectar ARN de rubéola en el líquido amniótico antes del nacimiento.
  • El virus también se puede detectar a partir de las secreciones nasofaríngeas de pacientes embarazadas.
  • Para los casos posnatales, los anticuerpos IgM específicos contra la rubéola pueden detectarse mediante un inmunoensayo enzimático tan pronto como 4 días después del inicio del exantema.

Tratamiento y prevención

El tratamiento es de apoyo y dirigido según el sistema de órganos involucrado. La prevención se logra mediante la vacunación SPR o SPRV (sarampión, paperas, rubéola, varicela).

  • Primera dosis a los 12–15 meses de edad, segunda dosis a los 4–6 años de edad para cualquiera de las vacunas
  • La infección confiere inmunidad; sin embargo, se han documentado casos de reinfección.

Comparación de las Erupciones Infantiles Más Comunes

Tabla: Comparación de las erupciones comunes en la infancia
Número Otros nombres de la enfermedad Etiología Descripción
1ra enfermedad
  • Sarampión
  • Sarampión de 14 días
  • Morbilli
Morbillivirus del sarampión
  • Tos, coriza, conjuntivitis
  • Manchas de Koplik (manchas blanco-azuladas con un halo rojo) en la membrana bucal
  • La erupción maculopapular comienza en la cara y detrás de las orejas → se extiende al tronco/las extremidades.
2da enfermedad
  • Escarlatina
  • Fiebre escarlata
Streptococcus pyogenes
  • Erupción maculopapular con sensación de papel de lija que comienza en el cuello y la ingle → se extiende al tronco/las extremidades
  • Zonas oscuras e hiperpigmentadas, especialmente en los pliegues de la piel, llamadas líneas de Pastia.
  • Lengua de fresa: membrana blanca recubierta a través de la cual sobresalen papilas rojas e hinchadas
3ra enfermedad
  • Rubéola
  • Sarampión alemán
  • Sarampión de 3 días
Virus de la rubéola
  • Asintomática en el 50% de los casos
  • Erupción macular fina en la cara (detrás de las orejas) → se extiende al cuello, el tronco y las extremidades (no afecta las palmas de las manos ni las plantas de los pies).
  • Manchas de Forscheimer: Se pueden ver máculas rojas puntiformes y petequias sobre el paladar blando/úvula
  • Linfadenopatía dolorosa generalizada
4ta enfermedad
  • Síndrome de la piel escaldada por estafilococos
  • Enfermedad de Filatow-Dukes
  • Enfermedad de Ritter
Debido a las cepas de Staphylococcus aureus que fabrican la toxina epidermolítica (exfoliativa)
  • Algunos creen que la cuarta enfermedad es un diagnóstico erróneo y, por tanto, inexistente.
  • El término se eliminó en la década de 1960 y solo se usa para trivialidades médicas en la actualidad.
  • Comienza con una erupción eritematosa difusa que generalmente comienza alrededor de la boca → ampollas llenas de líquido o ampollas cutáneas → ruptura y descamación.
  • Signo de Nikolsky: La aplicación presión sobre la piel con un dedo (acariciar) resulta en desprendimiento de las capas superiores.
5ta enfermedad Eritema infeccioso Eritrovirus o parvovirus B19 (eritroparvovirus 1 de primates)
  • Eritema facial (erupción de «mejillas abofeteadas») que consiste en pápulas rojas en las mejillas
  • Comienza en la cara → se extiende a las extremidades → se extiende al tronco/glúteos.
  • Inicialmente confluente, luego se convierte en red o reticular al aclararse
6ta enfermedad
  • Exantema súbito
  • Roséola infantum
  • Erupción de rosas en bebés
  • Fiebre de 3 días
Virus del herpes humano 6B o 7
  • Aparición repentina de fiebre alta
  • Manchas de Nagayama: manchas papulares en el paladar blando/úvula
  • La erupción comienza cuando la fiebre desaparece (el término «exantema súbito» describe la «sorpresa» de la erupción después de que la fiebre desaparece).
  • Numerosas máculas de color rosa, en forma de almendra, en el tronco y el cuello → a veces se extiende a la cara/las extremidades

Referencias

  1. Parkman PD. (1996). Togaviruses: Rubella Virus. In Baron S (Ed). Medical Microbiology. (4th ed). https://www-ncbi-nlm-nih-gov.online.uchc.edu/books/NBK8200/
  2. Frey TK. (1994). Molecular biology of rubella virus. Advances in virus research, 44, 69–160. https://doi-org.online.uchc.edu/10.1016/s0065-3527(08)60328-0
  3. CDC. Rubella. In: Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 12th Ed, Atkinson W, Wolfe C, Hamborsky (Eds), Public Health Foundation, Washington, DC 2011.
  4. WHO fact sheet. Rubella. http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/rubella
  5. Grant GB, Desai S, Dumolard L, Kretsinger K, & Reef SE. (2019). Progress Toward Rubella and Congenital Rubella Syndrome Control and Elimination – Worldwide, 2000-2018. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 68(39), 855–859. https://doi-org.online.uchc.edu/10.15585/mmwr.mm6839a5
  6. Miller S. (2015). Paramyxoviruses and Rubella Virus. In Brooks JE, et al. (Eds.), Jawetz, Melnick, & Adelberg’s Medical Microbiology. (27th ed). [VitalSource Bookshelf 9.4.3].
  7. Edwards MS. (2021). Rubella. UpToDate. Obtenido el 26 de abril de 2021 de https://www.uptodate.com/contents/rubella

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