Vírus da Rubéola

A rubéola (também conhecida como sarampo alemão ou sarampo dos três dias) é causada por um vírus RNA de cadeia simples de sentido positivo da família Togaviridae e do género Rubivirus. A rubéola infeta apenas humanos no período pré-natal por transmissão vertical ou pós-natal por contacto com gotículas. A rubéola congénita é particularmente devastadora e está associada a uma tríade clássica de sintomas: catarata, defeitos cardíacos e surdez. A infeção em crianças e adultos pode ser leve e apresentar sintomas constitucionais juntamente com um exantema viral semelhante ao vírus do sarampo. O diagnóstico é feito clinicamente e confirmado com deteção do vírus sérico e estudos serológicos. O tratamento é de suporte e pode ser direcionado dependendo do sistema orgânico envolvido. A prevenção é alcançada através da vacinação infantil com a vacina contra sarampo, parotidite e rubéola (MMR, pela sigla em inglês).

Última atualização: 6 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Classificação

Classificação do fluxograma de vírus de rna

Identificação do vírus RNA:
Os vírus podem ser classificados de várias maneiras. A maioria dos vírus, no entanto, terá um genoma formado por DNA ou RNA. Os vírus de genoma de RNA podem ser ainda caracterizados por um RNA de cadeia simples ou dupla. Os vírus “envelopados” são cobertos por uma fina camada de membrana celular (geralmente retirada da célula hospedeira). Se a camada estiver ausente, os vírus são chamados de vírus “nus”. Os vírus com genomas de cadeia simples são vírus de “sentido positivo” se o genoma for usado diretamente como RNA mensageiro (mRNA), que é traduzido em proteínas. Os vírus de “sentido negativo” usam a RNA polimerase dependente de RNA, uma enzima viral, para transcrever o seu genoma em RNA mensageiro.

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Características Gerais

Serotipos, linhagens e estirpes:

  • Família Togaviridae : A rubéola é o único togavírus que usa humanos como único hospedeiro natural.
  • Gênero Rubivírus : O vírus da rubéola é o único membro do género Rubivirus.
  • Serotipo:
    • Um serotipo é definido pelo número e tipo de antigénios de superfície que um microrganismo possui.
    • Apenas 1 serotipo de rubéola geneticamente estável foi identificado.
  • Linhagem:
    • Uma linhagem é uma coleção de variantes definidas por novas mutações que delineiam uma linhagem genética específica do vírus.
    • Pelo menos 3 linhagens distintas surgiram do serotipo único da rubéola.
  • Estirpe:
    • Uma estirpe é uma linhagem que adquire novas propriedades como resultado das mutações que definem essa linhagem.
    • Várias estirpes do vírus da rubéola são caracterizadas por diferentes antigenicidades, que se referem à capacidade dos antigénios se ligarem aos recetores dos antigénios num anticorpo ou célula T.

Vírus da rubéola

Estrutura:

  • Esférico
  • 40-80 nm de diâmetro
  • O envelope de lipoproteína contém 2 glicoproteínas da membrana formadoras de picos:
    • E1 medeia a hemaglutinação e neutralização viral.
    • E2 tem 2 subtipos:
      • E2a e E2b
      • As variações da glicoproteína E2 conferem as diferenças entre as estirpes de rubéola.
    • Os picos também contêm epítopos de hemaglutinina, que fazem com que as hemácias se agrupem (hemaglutinação).
  • Um núcleo eletrodenso de 30-35 nm:
    • RNA de cadeia simples de sentido positivo
    • A proteína C do capsídeo envolve o RNA.

Genoma da rubéola

  • Apenas um único serotipo de rubéola estável foi identificado.
  • Muito pouca variação entre as estirpes do vírus da rubéola
  • Sugestivo de uma baixa taxa de mutação durante a replicação viral
  • As estirpes são prontamente identificadas em todo o mundo, o que sugere cocirculação constante de linhagens.
Micrografia eletrônica do vírus da rubéola

Micrografia eletrónica de vírions do vírus da rubéola

Imagem : “This transmission electron microscopic (TEM) image revealed the presence of rubella virus virions” por CDC. Licença:  Public Domain

Epidemiologia e Patogénese

Epidemiologia

  • 1964-1965: Mais de 12 milhões de casos de rubéola e 20.000 casos de rubéola congénita são registados nos Estados Unidos.
  • 1969: vacina introduzida nos Estados Unidos → casos caíram para 0,5 casos por 100.000
  • 1990-1991: surtos de ressurgimento na Califórnia e Pensilvânia
  • 2004: rubéola eliminada dos Estados Unidos devido à vacina contra sarampo, parotidite e rubéola (MMR)
  • 2018: 14.621 casos em todo o mundo
  • 2019: 168 países com programas de vacinação estabelecidos

Transmissão

  • Gotículas respiratórias:
    • Contacto direto ou gotículas com secreções respiratórias de doentes infetados
    • O vírus replica-se nas células do trato respiratório.
    • A disseminação viral do trato respiratório pode continuar até 6 semanas após a infeção inicial.
    • Índice de infeção e virulência relativamente baixos
  • Vertical (mãe para filho):
    • Durante os primeiros 3-4 meses de gravidez como uma das infeções TORCH (toxoplasmose, outros agentes, rubéola, citomegalovírus, herpes simples):
      • As infeções TORCH também podem incluir HIV ou sífilis
      • Constituem as infeções mais comuns transmitidas por transmissão vertical
    • Pode ocorrer durante a amamentação

Patogénese

Pré-natal:

  • Viremia direta via transmissão placentária
  • O resultado depende da idade gestacional e é provavelmente devido a defesas imaturas do hospedeiro fetal.
  • O risco de infeção e defeitos congénitos associados diminui com a idade gestacional:
    • 40%–60% de probabilidade se a mãe for infetada durante os 1º e 2º meses de gestação
    • 30%–35% de probabilidade durante o 3º mês de gestação
    • 10% de probabilidade durante o 4º mês de gestação
  • Os vírions podem afetar praticamente qualquer sistema orgânico fetal.

Pós-natal:

As infeções primárias pós-natais com rubéola passam por um processo patogénico sequencial:

  1. Inoculação pelo trato respiratório
  2. Fixação às membranas celulares do trato respiratório (a entrada do vírion na célula hospedeira ocorre via transporte para os endossomas)
  3. Multiplicação no citoplasma da célula hospedeira ao longo de 2-3 semanas
  4. Exocitose através de um mecanismo pouco esclarecido
  5. Infiltração de gânglios linfáticos locais, o que causa sintomas constitucionais e linfadenopatia
  6. Desenvolvimento de viremia (o vírus é detetado no sangue e nas secreções respiratórias)
  7. Multiplicação nas células de outros órgãos
  8. Desenvolvimento de febre e rash cutâneo (anticorpos IgM específicos para rubéola detetados no sangue)
  9. Antes da resolução do rash cutâneo, há o desaparecimento do vírus detetável no sangue à medida que os anticorpos surgem
  10. Os anticorpos IgG conferem imunidade futura, mas pode ocorrer reinfeção.

Apresentação Clínica

Rubéola congénita

  • Síndrome da rubéola congénita com a tríade clássica:
    • Cataratas
    • Defeitos cardíacos
    • Surdez
  • Infeção por rubéola congénita (termo mais amplo para abranger todos os possíveis sinais e sintomas de infeção):
    • Ocular: catarata, microftalmia, glaucoma e retinite
    • Cardiovascular: persistência do ducto arterial, comunicação interauricular, comunicação interventricular e estenose da artéria pulmonar
    • Sistema nervoso central: défice cognitivo, meningoencefalite, microcefalia e panencefalite por rubéola progressiva (raro)
    • Outros: atraso no crescimento, doença óssea radiolucente, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, pneumonite, diabetes mellitus, tiroidite, petéquias e púrpura (rash “blueberry muffin” devido a hematopoiese extramedular na pele)

Rubéola pós-parto

  • Período de incubação de 2 a 3 semanas (pode ser assintomático (50% dos casos))
  • Sintomas:
    • 1 a 2 semanas após a exposição: cefaleia, mal-estar, mialgias, linfadenopatia, mialgias e artralgias
    • Até 1 semana após os sintomas iniciais:
      • Febre e rash maculopapular
      • Exantema: começa na face e pescoço; dispersão caudal
      • Assemelha-se ao exantema do vírus do sarampo
Exantema da infecção pelo vírus da rubéola

Exantema típico de infeção por rubéola:
A disseminação e distribuição são semelhantes ao sarampo, porém, as lesões são menos intensamente vermelhas e menos confluentes.

Imagem : “This photograph shows the appearance of the German measles (rubella) rash.” por Parker N et al.  Licença: CC BY 4.0, editado por Lecturio.

Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

Diagnóstico

O diagnóstico é feito clinicamente e confirmado com deteção do vírus sérico e estudos serológicos.

  • A infeção congénita frequentemente envolve uma tríade de catarata, defeitos cardíacos e surdez, detetadas no período neonatal.
  • A infeção congénita pode ser confirmada num recém-nascido pela deteção viral no sangue do cordão umbilical, nas secreções nasofaríngeas ou na urina.
  • A infeção congénita é mais frequentemente confirmada usando RT-PCR para detetar o RNA da rubéola no líquido amniótico antes do nascimento.
  • O vírus também pode ser detetado a partir de secreções nasofaríngeas de doentes grávidas.
  • Para casos pós-natais, os anticorpos IgM específicos para rubéola podem ser detetados através de imunoensaio enzimático tão cedo quanto 4 dias após o início do exantema.

Tratamento e Prevenção

O tratamento é de suporte e direcionado com base no sistema orgânico envolvido. A prevenção é alcançada através da vacinação MMR ou MMRV (sarampo, parotidite, rubéola, varicela).

  • 1ª dose aos 12–15 meses de idade, 2ª dose aos 4–6 anos de idade para qualquer vacina
  • A infeção confere imunidade; entretanto, foram documentados casos de reinfeção.

Comparação de Erupções Cutâneas Comuns na Infância

Tabela: Comparação de rash cutâneos comuns na infância
Número Outros nomes para a doença Etiologia Descrição
1ª doença
  • Sarampo
  • Rubéola
  • Sarampo de 14 dias
  • Morbilli
Measles Morbilivírus
  • Tosse, coriza, conjuntivite
  • Manchas de Koplik (manchas branco-azuladas com um halo vermelho) na membrana bucal
  • O rash maculopapular começa na face e atrás das orelhas → espalha-se para o tronco / extremidades
2ª doença
  • Escarlatina
  • Escarlatina
Streptococcus pyogenes
  • Rash maculopapular com “tipo lixa” que começa no pescoço e virilha → espalha-se para o tronco / extremidades
  • Áreas escuras e hiperpigmentadas, especialmente nas rugas da pele, chamadas linhas de Pastia
  • Língua em morango : membrana branca revestida através da qual se projetam as papilas vermelhas e inchadas
3ª doença
  • Rubéola
  • Sarampo alemão
  • Sarampo de 3 dias
Vírus da rubéola
  • Assintomático em 50% dos casos
  • Rash macular ligeiro na face (atrás das orelhas) → espalha-se para o pescoço, tronco e extremidades (poupa as palmas das mãos / plantas dos pés)
  • Manchas de Forscheimer: Máculas vermelhas pontuais e petéquias podem ser vistas sobre o palato mole/úvula.
  • Linfadenopatia generalizada dolorosa
4ª doença
  • Síndrome da pele escaldada estafilocócica
  • Doença de Filatow-Dukes
  • Doença de Ritter
Devido às cepas de Staphylococcus aureus que produzem toxina epidermolítica (esfoliativa)
  • Alguns acreditam que a 4ª doença é um diagnóstico equivocado e, portanto, inexistente.
  • O termo foi abandonado na década de 1960 e é usado atualmente apenas para trivialidades médicas.
  • Começa com um rash eritematoso difuso que geralmente começa ao redor da boca → bolhas cheias de líquido ou bolhas cutâneas → rutura e descamação
  • Sinal de Nikolsky : Aplicar pressão sobre a pele com um dedo (esfregar) resulta na descamação das camadas superiores.
5ª doença Eritema infeccioso Eritrovírus ou parvovírus B19 (primata eritroparvovírus 1)
  • Eritema facial (rash “slapped-cheek”) que consiste em pápulas vermelhas nas bochechas
  • Começa na face → espalha-se para as extremidades → estende-se para o tronco / nádegas
  • Inicialmente confluente, e depois torna-se semelhante a “net-like” ou reticular à medida que desaparece
6ª doença
  • Exantema súbito
  • Roséola infantil
  • Rash rosa dos bebés
  • Febre de 3 dias
Herpesvírus humano 6B ou 7
  • Início súbito de febre alta
  • Manchas de Nagayama: manchas papulares no palato mole / úvula
  • O rash começa quando a febre desaparece (o termo “exantem subitum” descreve “surpresa” do rash após a diminuição da febre).
  • Numerosas máculas em forma de amêndoa “rose-pink” no tronco e pescoço → às vezes espalha-se para o rosto / extremidades

Referências:

  1. Parkman PD. (1996). Togaviruses: Rubella Virus. In Baron S (Ed). Medical Microbiology. (4th ed). https://www-ncbi-nlm-nih-gov.online.uchc.edu/books/NBK8200/
  2. Frey TK. (1994). Molecular biology of rubella virus. Advances in virus research, 44, 69–160. https://doi-org.online.uchc.edu/10.1016/s0065-3527(08)60328-0
  3. CDC. Rubella. In: Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 12th Ed, Atkinson W, Wolfe C, Hamborsky (Eds), Public Health Foundation, Washington, DC 2011.
  4. WHO fact sheet. Rubella. http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/rubella
  5. Grant GB, Desai S, Dumolard L, Kretsinger K, & Reef SE. (2019). Progress Toward Rubella and Congenital Rubella Syndrome Control and Elimination – Worldwide, 2000-2018. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 68(39), 855–859. https://doi-org.online.uchc.edu/10.15585/mmwr.mm6839a5
  6. Miller S. (2015). Paramyxoviruses and Rubella Virus. In Brooks JE, et al. (Eds.), Jawetz, Melnick, & Adelberg’s Medical Microbiology. (27th ed). [VitalSource Bookshelf 9.4.3]. 
  7. Edwards MS. (2021). Rubella. UpToDate. Retrieved April 26, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/rubella

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