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Traumatismo Genitourinario

Las lesiones traumáticas del tracto genitourinario incluyen lesiones en los riñones, el uréter, la vejiga, la uretra o los genitales. Por lo general, las lesiones del tracto genitourinario por sí solas no son mortales, pero pueden estar asociadas con otras lesiones potencialmente más significativas. El sistema genitourinario se divide en el tracto genitourinario superior (riñones y uréteres) e inferior (vejiga, uretra y genitales externos). Los mecanismos incluyen lesiones contusas y penetrantes. El diagnóstico se basa en un examen físico completo y en imagenología. El tratamiento depende de la gravedad de la lesión y va desde la simple observación y medidas de soporte hasta intervenciones quirúrgicas mayores. El diagnóstico y la intervención oportuna son cruciales para prevenir complicaciones y garantizar resultados óptimos.

Última actualización: 6 Jul, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Divisiones anatómicas

Tracto genitourinario superior:

  • Riñones
  • Uréteres

Tracto genitourinario inferior:

  • Vejiga
  • Uretra
  • Genitales externos
Órganos del tracto urinario

Órganos del tracto urinario

Imagen: “Urinary tract it” por Lennert B. Licencia: CC BY 2.5

Epidemiología

  • Aproximadamente 3%–10% de los pacientes hospitalizados con traumatismos tienen una lesión en el sistema genitourinario.
  • Las lesiones penetrantes (i.e., heridas por arma de fuego y arma blanca) representan el 15% de todas las lesiones genitourinarias.
  • Poco frecuentes y rara vez mortales, a menos que las estructuras vasculares del riñón estén involucradas
  • Los riñones son los órganos genitourinarios más frecuentemente lesionados, generalmente por traumatismos contusos.
  • El traumatismo ureteral es muy poco frecuente, muy comúnmente debido a una lesión penetrante (la mayoría de los casos son iatrogénicos).
  • Las lesiones vesicales generalmente se asocian con fracturas pélvicas.
  • Las lesiones uretrales son raras y ocurren casi exclusivamente en hombres.

Etiología

Lesiones contusas:

  • Golpe directo a los flancos o hacia la espalda
  • Caída de una gran altura
  • Accidente automovilístico (lesión por desaceleración rápida)

Lesiones penetrantes:

  • Bala
  • Apuñalamiento
  • Traumatismo quirúrgico (lesión iatrogénica)

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Lesiones del Tracto Genitourinario Superior

Lesiones renales

Fisiopatología:

  • Los riñones están protegidos por las costillas inferiores, la musculatura de la espalda y la grasa perirrenal.
  • Se requiere una fuerza significativa para lesionar los riñones.
  • Mecanismos comunes:
    • Colisión de vehículos de motor
    • Caídas
    • Golpes directos
    • Fracturas de costillas inferiores

Presentación clínica:

  • Dolor/sensibilidad de costado
  • Hematuria (macroscópica o microscópica)
  • Equimosis en el flanco
  • A menudo en asociación con fracturas de costillas posteriores o columna vertebral
  • Puede asociarse con otras lesiones intraabdominales

Diagnóstico:

  • Análisis de orina:
    • Detecta la hematuria
    • Menos sensible para traumatismos penetrantes
    • El grado de hematuria no siempre se correlaciona con la gravedad.
  • Imagenología:
    • Radiografía simple:
      • Para lesiones asociadas (e.g., fracturas de costillas)
      • Balas retenidas/cuerpos extraños en un traumatismo penetrante
    • Ultrasonido: para la detección de líquido intraperitoneal (sangre)
    • Tomografía computarizada (TC):
      • Prueba de elección en pacientes hemodinámicamente estables
      • Se necesitan imágenes tardías para detectar extravasación de contraste (hemorragia)
      • También detecta otras lesiones asociadas
Lesión renal izquierda grado iv

Lesión renal izquierda grado IV por accidente automovilístico
La TC con contraste en fase arterial en corte axial mostró extravasación del medio de contraste (flecha negra), hematoma perirrenal (flecha ancha) y hematoma pararrenal (flecha blanca).

Imagen: “The role of interventional radiology for pediatric blunt renal trauma” por Lin WC, Lin CH.  Licencia: CC BY 4.0

Tratamiento:

  • Primer paso: estabilización, reanimación e identificación de otras lesiones potencialmente mortales
  • Las lesiones renales en sí mismas rara vez ponen en peligro la vida, excepto por las avulsiones importantes de los vasos renales.
  • El tratamiento depende de la gravedad:
    • Clasificado según la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) (grados Ⅰ a Ⅴ):
      • Las lesiones de grado Ⅰ-Ⅲ no implican lesiones en el sistema colector urinario ni en la vasculatura renal.
      • Las lesiones de grados Ⅳ-Ⅴ son las más graves e implican lesiones en los vasos principales y/o el sistema colector urinario.
  • Las lesiones de grado Ⅰ y Ⅱ de la AAST generalmente se tratan sin cirugía.
  • Grado Ⅲ-Ⅳ: puede requerir nefrectomía, embolización angiográfica o colocación de stent para lesiones vasculares

Lesiones ureterales

Mecanismos:

  • La lesión ureteral es poco frecuente.
  • El 75% de las lesiones son iatrogénicas (durante procedimientos quirúrgicos ginecológicos, urológicos o generales).
  • El traumatismo cerrado más frecuente es la avulsión de la unión ureteropélvica (lesión por desaceleración).

Síntomas:

  • Se pueden tener síntomas iniciales mínimos y, a menudo, pasan desapercibidos
  • Síntomas tardíos: fiebre, dolor de costado y masa palpable (urinoma)

Diagnóstico:

  • El análisis de orina puede o no mostrar hematuria.
  • Se puede detectar en una TC abdominal
  • Pielografía intravenosa si la TC no es diagnóstica

Tratamiento:

  • El tratamiento definitivo debe emprenderse después de que se hayan tratado otras lesiones potencialmente mortales.
  • Las lesiones ureterales generalmente requieren algún tipo de reconstrucción:
    • Colocación de stent citoscópico
    • Reparación quirúrgica sobre stent
    • Derivación urinaria
Trauma ureteral iatrogénico

Traumatismo ureteral iatrogénico sostenido durante la instrumentación del uréter
La pielografía intraoperatoria muestra extravasación de contraste (flecha) del uréter izquierdo.

Imagen: “Aftermath of Grade 3 Ureteral Injury from Passage of a Ureteral Access Sheath: Disaster or Deliverance?” por Journal of Endourology Case Reports. Licencia: CC BY 4.0, editada por Lecturio.

Complicaciones

  • La extravasación de orina puede causar urinomas, abscesos.
  • Hidronefrosis
  • Formación de litos renales
  • Hipertensión renal
  • Pérdida de la función renal

Lesiones en el Tracto Genitourinario Inferior

Anatomía

  • Las lesiones del tracto genitourinario inferior incluyen:
    • Vejiga
    • Uretra
    • Perineo
    • Genitales
  • Altamente asociadas con fracturas pélvicas

Lesiones vesicales

Extraperitoneales:

  • Confinadas al espacio extraperitoneal (la pared anterior de la vejiga o el cuello vesical)
  • Síntomas:
    • Edema escrotal
    • Dolor localizado en la parte inferior del abdomen
    • Incapacidad para la micción
    • Hematuria macroscópica
  • Diagnóstico:
    • Cistograma retrógrado
    • Cistografía retrógrada por TC
    • TC de abdomen y pelvis: muestra extravasación de contraste desde la vejiga
  • Tratamiento:
    • No quirúrgico
    • Drenaje vesical continuo y prolongado con sonda de Foley

Intraperitoneales:

  • Comunicación con el peritoneo (la cúpula vesical)
  • Síntomas:
    • Ausencia de ganas de orinar
    • Peritonitis y sensibilidad de rebote
    • Dolor referido al hombro por irritación diafragmática
  • Diagnóstico:
    • Ultrasonido, generalmente parte de la evaluación enfocada con ultrasonido para traumatismos (examen FAST, por sus siglas en inglés)
    • TC abdominal
  • Tratamiento: reparación quirúrgica
Rotura vesical intraperitoneal

Ruptura vesical intraperitoneal: cistografía que muestra fuga de contraste en la cavidad peritoneal

Imagen: “Intraperitoneal bladder rupture mimicking acute renal failure” por Arun KG. Licencia: CC BY 2.0

Lesiones uretrales

Síntomas:

  • Sangre en el meato uretral
  • Hematuria

Lesiones de la uretra anterior:

  • Lesión de la uretra bulbar (esponjosa)
  • Asociadas con lesión perineal en silla de montar
  • La sangre se acumula en el escroto → hematoma escrotal, equimosis

Lesiones de la uretra posterior:

  • Lesión de la uretra membranosa
  • Asociada a fractura pélvica
  • La orina se filtra al espacio retropúbico.
  • Próstata elevada en el tacto rectal

Diagnóstico: uretrografía retrógrada

Tratamiento:

  • Drenaje vesical (catéter suprapúbico) con o sin reparación diferida
  • El cateterismo uretral está contraindicado si se observa sangre en el meato uretral.
Rug traumatismo uretral

Individuo con antecedentes de traumatismo pélvico:
(a): Se realiza una uretrografía retrógrada mientras se inyecta simultáneamente contraste en la uretra posterior a través del cistoscopio flexible con la punta en la uretra prostática distal. 
(b): Las imágenes demuestran con precisión la longitud y la localización del defecto.

Imagen: “RUG” por University of California, Irvine, 333 City Boulevard West, Suite 1240, Orange, CA 92868, USA Licencia: CC BY 3.0

Lesión perineal

  • La equimosis sin laceración se trata con presión perineal (soporte escrotal con empaquetamiento con gasas).
  • Las laceraciones perineales con lesión uretral o vesical requieren de consulta urológica para descartar la presencia de fístula uretrocutánea o vesicocutánea.
  • Sospecha de rotura/torsión testicular: tratamiento quirúrgico para evaluar la viabilidad del tejido

Lesiones en el pene y el escroto

  • El ultrasonido es la imagenología preferida.
  • Tratamiento:
    • No quirúrgico: si la túnica albugínea y el dartos están intactas
    • La penetración requiere exploración/reparación quirúrgica.

Complicaciones

  • Incontinencia urinaria
  • Disfunción sexual
  • Estenosis uretral

Referencias

  1. Runyon, M. (2020). Blunt genitourinary trauma: Initial evaluation and management. Retrieved December 19, 2020 from https://www.uptodate.com/contents/blunt-genitourinary-trauma-initial-evaluation-and-management
  2. Voelzke, B. (2020). Overview of traumatic lower genitourinary tract injuries in adults. Retrieved December 19, 2020 from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-traumatic-lower-genitourinary-tract-injury
  3. Voelzke, B. (2020). Overview of traumatic upper genitourinary tract injuries in adults. Retrieved December 19, 2020 from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-traumatic-upper-genitourinary-tract-injuries-in-adults
  4. Runyon, M. (2020). Penetrating trauma of the upper and lower genitourinary tract: Initial evaluation and management. Retrieved December 19, 2020 from https://www.uptodate.com/contents/penetrating-trauma-of-the-upper-and-lower-genitourinary-tract-initial-evaluation-and-management
  5. Diercks, D., & Clarke, S. (2020). Initial evaluation and management of blunt abdominal trauma in adults. Retrieved December 20, 2020 from https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-abdominal-trauma-in-adults
  6. Pereira, B.M.T., de Campos, C.C.C., Calderan, T.R.A. et al. (2013). Bladder injuries after external trauma: 20 years experience report in a population-based cross-sectional view. World J Urol 31: 913-917
  7. Bayne, D., Zaid, U., Alwaal, A., Harris, C., McAninch, J., & Breyer, B. (2016). Lower genitourinary tract trauma. Trauma 18(1):12-20.
  8. Koraitim, M.M., Marzouk, M.E., & Atta, M.A. (1996). Risk factors and mechanism of urethral injury in pelvic fractures. Br J Urol. 77(6):876–80.
  9. Chapple, C., Barbagli, G., & Jordan, G. (2004). Consensus statement on urethral trauma. BJU Int. 93(9):1195–202.

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