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Tiroiditis

La tiroiditis es un término general que se utiliza para describir una serie de afecciones que tienen en común la inflamación de la glándula tiroides. Incluye patologías que causan una enfermedad aguda con dolor tiroideo severo (e.g., tiroiditis subaguda y tiroiditis infecciosa), así como condiciones en las que no hay una inflamación clínicamente evidente y las manifestaciones reflejan principalmente una disfunción tiroidea o un bocio (e.g., tiroiditis indolora y tiroiditis fibrosa de Riedel). La etiología de la tiroiditis es variada e incluye la inflamación autoinmune (la más común), la infección bacteriana o viral y las reacciones inducidas por medicamentos. La inflamación de la tiroides conduce a un proceso patológico secuencial que puede dar lugar a signos y síntomas de hipertiroidismo, seguidos de signos y síntomas de hipotiroidismo. El daño resultante puede ser temporal o permanente, y el tratamiento depende de la causa subyacente.

Última actualización: Mar 14, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Etiología y Fisiopatología

La tiroiditis, o inflamación de la glándula tiroides, tiene múltiples etiologías, entre ellas las afecciones autoinmunes, los agentes infecciosos y las causas iatrogénicas. Cada causa tiene un mecanismo patológico específico.

Tabla: Etiología y fisiopatología de la tiroiditis
Categoría Etiología Fisiopatología
Autoinmune Tiroiditis de Hashimoto
  • Asociado a HLA-DR3, DR4 y DR5
  • Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y la tiroglobulina destruyen la glándula tiroidea.
Tiroiditis indolora, silenciosa o linfocítica
  • Cualquier paciente con síntomas de hipertiroidismo leve durante <2 meses con un bocio difuso pequeño o sin agrandamiento de la tiroides
  • Se considera una forma “más suave” de tiroiditis de Hashimoto
  • Se produce daño en las células foliculares con infiltración linfocítica
Tiroiditis posparto
  • <1 año después del parto o del aborto
  • No hay agrandamiento ni dolor de la tiroides
  • Infiltración linfocítica de la glándula tiroides con formación de centros germinales
  • Se resuelve espontáneamente
Tiroiditis de Riedel
  • Trastorno fibrosante primario
  • Fibrosis densa sustituye al parénquima tiroideo normal con infiltración de macrófagos y eosinófilos
Infecciones Tiroiditis granulomatosa subaguda (síndrome de De Quervain)
  • Debido a infecciones víricas (normalmente paperas o coxsackievirus); a menudo ocurre después de una infección de las vías respiratorias superiores
  • Fuerte asociación con HLA-B35
  • Se produce daño a las células foliculares
  • Formación de granulomas y fibrosis
Tiroiditis supurativa aguda
  • Las bacterias Gram-positivas o Gram-negativas entran a través de una fístula desde el seno piriforme.
  • Las bacterias se propagan por vía hematógena en pacientes inmunodeprimidos.
Tiroiditis supurativa crónica Generalmente causada por Aspergillus o Pneumocystis en pacientes inmunocomprometidos
Iatrogenia Inducida por drogas
  • Amiodarona: se asemeja estructuralmente a la hormona tiroidea y contiene yodo
  • Otras: α-interferón, litio, IL-2 y tirosina
Tiroiditis por radiación
  • Se presenta entre 5-10 días después de la terapia radiactiva utilizada para tratar la enfermedad de Graves, el cáncer de cabeza y cuello o el linfoma.
  • La triyodotironina (T3) y la tiroxina (T4) almacenadas se liberan a medida que se produce la rápida destrucción del tejido tiroideo.

Presentación Clínica

  • Bocio → efecto de masa que conduce a:
    • Malestar y/o sensación de globo
    • Disfagia
    • Disnea y/o estridor
    • Disfonía
  • Los signos y síntomas específicos dependen de la causa subyacente:
    • Tiroiditis de Hashimoto:
      • Inicialmente asintomática
      • Se desarrolla un bocio indoloro y simétrico.
      • Hipertiroidismo transitorio seguido de hipotiroidismo permanente
    • Tiroiditis de Riedel: se presenta junto con síntomas de compresión traqueal
    • Tiroiditis subaguda (De Quervain): fiebre con una tiroides dolorosa, agrandada y sensible a la palpación (bocio)
    • Tiroiditis supurativa:
      • Aparición repentina de dolor de cuello, generalmente unilateral
      • Fiebre, disfagia y leucocitosis
  • Curso clínico trifásico: se presenta en la tiroiditis indolora, la posparto y la subaguda
    • La tirotoxicosis se produce debido al aumento de la liberación de hormonas tiroideas preformadas/almacenadas y a la supresión de la hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) y dura entre 4-6 semanas.
    • A medida que las reservas se agotan y la TSH es suprimida, una fase de hipotiroidismo comienza. Esta fase dura 4-6 meses.
    • Subsecuentemente, la TSH aumentara e incrementara la producción de hormona tiroidea, llevando a la normalización de la función tiroidea. Esta fase dura varios meses después del inicio.
Curso clínico trifásico de la tiroiditis subaguda

El curso clínico trifásico de la tiroiditis subaguda:
La tiroiditis subaguda suele presentarse inicialmente con signos de hipertiroidismo, ya que el tejido glandular destruido libera grandes cantidades de hormonas tiroideas. Entonces, a medida que las reservas se agotan, los niveles de hormona tiroidea comienzan a disminuir y la hormona estimulante de la tiroides (TSH) aumenta para compensar. Con el tiempo, meses después del inicio de la enfermedad, los niveles hormonales se estabilizan en un estado eutiroideo.
RAI: yodo radiactivo.

Imagen por Lecturio.
Tabla: Manifestaciones de hipotiroidismo e hipertiroidismo
Manifestaciones Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Metabolicas
  • Intolerancia al frío
  • Disminución de la sudoración
  • Aumento de peso (disminución de la tasa metabólica basal)
  • Hiponatremia debido a una menor eliminación de agua libre
  • Intolerancia al calor
  • Aumento de la sudoración
  • Pérdida de peso (aumento de la tasa metabólica basal)
Dermatológicas
  • Piel seca y fría debido al bajo flujo sanguíneo
  • Cabello y uñas gruesos y quebradizos, y alopecia difusa
  • Facies inflamada
  • Edema generalizado sin fóvea (mioedema) debido a un aumento de la presión osmótica/retención de agua
  • Piel cálida y húmeda (debido a la vasodilatación)
  • Cabello fino y onicolisis
  • Mixedema pretibial en la enfermedad de Graves
Oculares Edema periorbitario
  • Oftalmopatía en la enfermedad de Graves
  • Retracción del párpado (estimulación simpática del músculo elevador del párpado)
Musculoesqueléticas
  • Miopatía hipotiroidea
  • Síndrome del túnel carpiano
  • Mixedema (pequeño bulto en la superficie del músculo cuando se golpea con un martillo)
  • Miopatía tirotóxica
  • Osteoporosis
  • Mayor índice de fractura
Reproductivas
  • Sangrado uterino anormal
  • Reducción de la libido
  • Infertilidad
  • Sangrado uterino anormal
  • Ginecomastia
  • Reducción de la libido
  • Infertilidad
Neuropsiquiátricas
  • Hipoactividad
  • Letargo
  • Fatiga y debilidad
  • Estado de ánimo deprimido
  • Reflejos retardados o lentos
  • Hiperactividad
  • Inquietud
  • Ansiedad
  • Insomnio
  • Temblores finos
  • Reflejos hiperactivos
Gastrointestinales
  • Estreñimiento por disminución de la motilidad
  • Disminución del apetito
  • Diarrea por aumento de la motilidad
  • Aumento del apetito
Cardiovasculares
  • Bradicardia
  • Disnea de esfuerzo
  • Disminución del gasto cardíaco
  • Taquicardia, palpitaciones y taquiarritmias
  • Disnea
  • Dolor torácico e hipertensión sistólica debido a la mayor sensibilidad de los receptores beta-adrenérgicos

Diagnóstico

  • Los signos y síntomas de la tiroiditis serán característicos de sus respectivos niveles de hormonas tiroideas (hipotiroidismo frente a hipertiroidismo).
  • Las características del bocio deben examinarse mediante palpación.
  • Los resultados de las pruebas de la función tiroidea dependerán de la fase clínica:
    • Tirotoxicosis: ↑ T3 y T4, ↓ TSH
    • Fase de hipotiroidismo: ↓T3 y T4, ↑ TSH
    • Fase eutiroidea: niveles normales de T3, T4 y TSH
  • Ultrasonido:
    • La tiroiditis infecciosa se presenta con abscesos.
    • La tiroiditis subaguda se presenta con heterogeneidad difusa y bajo flujo vascular.
  • Aspiración con aguja fina:
    • La tiroiditis infecciosa muestra una acumulación de líquido con microbios.
    • La tiroiditis subaguda muestra granulomas de células gigantes multinucleadas.
  • Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y la tiroglobulina estarán presentes en la tiroiditis de Hashimoto.
  • La captación de yodo radiactivo suele ser baja.

Tratamiento

El tipo de terapia utilizada dependerá de la fase que presente el paciente o de la causa específica de la afección.

  • Fase de tirotoxicosis: no se debe utilizar medicación antitiroidea
    • Los betabloqueantes inespecíficos bloquean la conversión periférica de T4 en T3.
    • Antiinflamatorios no esteroides (AINEs) en caso de bocio doloroso (e.g., tiroiditis infecciosa)
  • Fase hipotiroidea: administración oral de levotiroxina de por vida
  • La tiroiditis de Riedel puede requerir prednisolona y el alivio quirúrgico de los síntomas compresivos.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de la tiroiditis depende de la diferenciación/reconocimiento de las diversas afecciones que pueden producir la inflamación de la glándula tiroides. A continuación se detallan las causas más comunes y sus presentaciones características.

  • Tiroiditis subaguda (tiroiditis de De Quervain): los pacientes se presentan con hipertiroidismo, seguido de hipotiroidismo y luego una recuperación. Durante la fase de hipertiroidismo, el paciente presenta dolor de cuello, bocio difuso sensible y niveles elevados de T3 y/o T4.
  • Tiroiditis infecciosa aguda con formación de abscesos está causada por organismos gram-positivos o gram-negativos, generalmente en pacientes inmunodeprimidos. Los organismos más comúnmente implicados son los estafilococos y los estreptococos. El paciente se presenta con una aparición súbita de dolor y sensibilidad en el cuello que suele ser unilateral y se acompaña de fiebre y escalofríos. Normalmente, los pacientes tienen una masa unilateral en el cuello, que puede fluctuar. La función tiroidea suele ser normal, pero puede haber tirotoxicosis.
  • Tiroiditis infecciosa crónica: suele presentarse como una enfermedad bilateral. El dolor y la sensibilidad son menos prominentes que en las infecciones agudas. Los pacientes pueden presentar hipotiroidismo.
  • Tiroiditis por radiación: algunos pacientes con hipertiroidismo tratados con yodo radiactivo desarrollan dolor y sensibilidad tiroidea entre 5 a 10 días después debido a una lesión y necrosis de las células foliculares tiroideas inducida por la radiación y a la inflamación asociada. Los pacientes presentan dolor y sensibilidad en el cuello, que suele ser leve y desaparece en pocos días. Es posible una exacerbación transitoria del hipertiroidismo.
  • Tiroiditis de Riedel: se presenta como una molestia o tensión en el cuello con disfagia o disfonía y un bocio difuso y asimétrico muy duro, fijo y a menudo no claramente definido. La mayoría de los pacientes con tiroiditis de Riedel son eutiroideos, y solo unos pocos son hipotiroideos. Las concentraciones séricas de anticuerpos antitiroideos suelen estar elevadas en estos pacientes.

Referencias

  1. Hershman JM. (2020). Subacute thyroiditis (de Quervain thyroiditis; giant cell thyroiditis; granulomatous thyroiditis). Merck Manual Profession Version. https://www.merckmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/thyroid-disorders/subacute-thyroiditis
  2. Hershman JM. (2020). Hashimoto thyroiditis (autoimmune thyroiditis; chronic lymphocytic thyroiditis). Merck Manual Profession Version. https://www.merckmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/thyroid-disorders/hashimoto-thyroiditis
  3. Slatosky J, Shipton B, Wahba H. (2000). Thyroiditis: differential diagnosis and management. American Family Physician 61:1047–1054. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10706157/
  4. Burman KD, Ross DS, Mulder JE. (2021). Overview of thyroiditis. Retrieved March 28, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-thyroiditis
  5. Burman KD, Ross DS, Mulder JE. (2021). Subacute thyroiditis. Retrieved March 28, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/subacute-thyroiditis
  6. Burman KD, Ross DS, Mulder JE. (2021). Painless thyroiditis. Retrieved March 28, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/painless-thyroiditis
  7. Burman KD, Ross DS, Mulder JE. (2021). Postpartum thyroiditis. Retrieved March 28, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/postpartum-thyroiditis

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