La osteocondritis disecante es un trastorno ortopédico caracterizado por el desprendimiento de un segmento focal de hueso y cartílago subcondral como resultado de una necrosis aséptica focal. Esto puede ocurrir a cualquier edad, pero se observa con mayor frecuencia en adolescentes que participan en deportes competitivos. Los pacientes pueden estar asintomáticos o pueden presentar dolor en las articulaciones, rigidez e inflamación que empeora con la actividad. El diagnóstico se puede hacer con imágenes. El tratamiento depende de la gravedad, pero puede incluir actividad restringida con carga de peso, fisioterapia o cirugía.
La osteocondritis disecante es un trastorno caracterizado por necrosis aséptica del hueso subcondral que provoca un desprendimiento focal y el desplazamiento del hueso y el cartílago hacia el espacio articular. El término osteocondritis es un nombre inapropiado, ya que el análisis histológico revela una falta de células inflamatorias.
Epidemiología
Prevalencia: 15–29 por cada 100 000 pacientes
Edad máxima: 12–19 años
Hombres > mujeres
Mayor incidencia en deportistas jóvenes
Etiología y Fisiopatología
Etiología
Se desconoce la etiología exacta. Se han propuesto muchas teorías y es probable que la osteocondritis disecante sea multifactorial.
Trauma:
Microtrauma repetitivo (estrés mecánico de deportes competitivos)
Trauma directo (lesión aislada)
Isquemia
Predisposición genética
Fisiopatología
Patogenia de la osteocondritis disecante:
Microtrauma repetitivo → lesión del hueso subcondral → fragmentación
Se desarrolla un defecto entre la lesión osteocondral y el hueso subyacente.
Resulta en hipovascularidad → osteonecrosis de la lesión
Afectación del cartílago suprayacente → inestabilidad del fragmento
El hueso subcondral y el cartílago pueden separarse parcial o totalmente.
Etapas de progresión en la osteocondritis disecante:
Etapa I: pequeña área de compresión del hueso subcondral
Etapa II: desprendimiento parcial de un fragmento osteocondral
Etapa III:
Desprendimiento completo de un fragmento
Permanece dentro del lecho del cráter subyacente
Etapa IV:
Desprendimiento completo de un fragmento
Desplazado del lecho del cráter (cuerpo suelto)
La osteocondritis disecante progresa a través de 4 etapas. Con la lesión continua, la lesión se fragmenta y se separa del hueso subyacente, y eventualmente se desplaza en el espacio articular (cuerpo suelto).
Imagen por Lecturio.
Presentación Clínica
Síntomas
Algunos pacientes pueden estar asintomáticos y la osteocondritis disecante se encuentra incidentalmente en la imagenología. Sin embargo, las personas sintomáticas pueden experimentar:
Dolor crónico en la articulación afectada:
Aumenta con la actividad
Se alivia en reposo
Síntomas progresivos, como:
Rigidez articular
Inflamación intermitente
Sensación de bloqueo de la articulación (puede indicar un cuerpo suelto)
Inestabilidad articular
Articulaciones más comúnmente afectadas:
Rodilla (75% de los casos)
Codo (6% de los casos)
Tobillo (4% de los casos)
Examen físico
Dolor localizado a la palpación en el sitio de la lesión, particularmente:
Cóndilo femoral medial de la rodilla
Articulación radiocapitelar del codo
Articulación tibioastragalina del tobillo
Rango de movimiento doloroso
Rango de movimiento:
Generalmente normal si la rodilla es la articulación afectada
A menudo disminuido si el codo es la articulación afectada
Derrame articular
Crepitación
Prueba de Wilson:
Dolor con extensión de rodilla y rotación interna.
Se ha descrito con la osteocondritis disecante, pero carece de sensibilidad.
Trastornos de la marcha:
Puede verse en algunos pacientes con afectación de la rodilla.
La pierna afectada rota externamente con la deambulación.
Demostración de la prueba de Wilson, que puede ser positiva en pacientes con osteocondritis disecante de rodilla.
Imagen por Lecturio.
Diagnóstico
Se debe sospechar un diagnóstico de osteocondritis disecante en adolescentes con una presentación característica de dolor articular y participación en actividades repetitivas y deportivas.
Radiografía
Las radiografías de la articulación afectada suelen ser diagnósticas y son el método de prueba inicial de elección. Sin embargo, estas imágenes pueden ser normales en las primeras etapas de la enfermedad.
Rodilla:
Hallazgos:
A menudo se detecta por primera vez una translucidez subcortical en forma de media luna.
Fragmento óseo subcondral
Ubicaciones frecuentes de las lesiones:
Cóndilo medial (77%)
Cóndilo lateral (17%)
Rótula (7%)
Radiografía de rodilla de un paciente con osteocondritis disecante: Obsérvese la fragmentación del hueso y la radiotransparencia debajo (flechas).
Imagen: ““Osteochondritis dissecans diagram” por Kristin M Houghton. Licencia: CC BY 2.0
Codo:
Aplanamiento lateral del capitellum
Esclerosis subcondral
Fragmentación del capitellum
Imágenes de rayos X de un atleta de 16 años con osteocondritis disecante del codo. Se muestra un foco radiolúcido del capitellum sobre la cabeza radial.
Imagen : “Osteochondritis dissecans of the capitellum in adolescents: report of a case and review of the literature” por Erraji M, Kharraji A, Abbassi N, Najib A, Yacoubi H. Licencia: CC BY 2.0
Tobillo:
Normal en ⅓ de los casos
Lesión en forma de copa en el astrágalo
Imágenes de rayos X de un tobillo que muestran osteocondritis disecante del astrágalo superomedial. Obsérvese la radiotransparencia y la fragmentación (flechas).
Imagen: “CT and projectional radiography of osteochondritis dissecans – annotated” por Mikael Häggström. Licencia: CC0 1.0, recortada por Lecturio.
RM
Debe considerarse en pacientes sintomáticos con radiografías normales
Más sensible para detectar cambios subcondrales y se puede utilizar en la estadificación
Se puede usar gadolinio para evaluar el suministro de sangre al área.
Utilizado con frecuencia en la planificación preoperatoria
RM de una rodilla que muestra un área de osteocondritis disecante que afecta el cóndilo femoral medial
Imagen: “The present state of treatments for articular cartilage defects in the knee” por Perera JR, Gikas PD, Bentley G. Licencia: CC BY 3.0 , recortada por Lecturio.
Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento es lograr la curación de la lesión osteocondral y devolver la función completa a la articulación afectada. Es posible que se necesiten referir para las especialidades de medicina deportiva o cirugía ortopédica.
Tratamiento conservador
Limitar la carga de peso y la actividad:
De importancia crítica para prevenir la progresión.
El regreso a la actividad puede ocurrir cuando:
Desista el dolor
Mejore el rango de movimiento activo
Evidencia de curación
Inmovilización de la articulación
Fisioterapia
Indicaciones para el tratamiento conservador:
Pacientes esqueléticamente inmaduros con fisis abiertas y sin un cuerpo extraño intraarticular
Pacientes adultos que tienen un fragmento pequeño, estable y asintomático.
Pacientes asintomáticos con hallazgos radiográficos incidentales de lesiones osteocondrales:
Repetir radiografías cada 6 meses.
Dar seguimiento al paciente hasta que llegue a la madurez esquelética o hasta que la lesión haya cicatrizado.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
Signos de inestabilidad articular
Lesión en expansión en las radiografías
Tratamiento no quirúrgico fallido
Cuerpo suelto intraarticular
Técnicas:
Perforación subcondral artroscópica
Fijación de lesión inestable
Escisión artroscópica, curetaje y perforación
Trasplante osteocondral autólogo
La elección depende de la madurez esquelética, el estadio de la enfermedad y el tamaño de la lesión.
Pronóstico
La mayoría de los pacientes con lesiones estables tendrán curación espontánea con medidas conservadoras.
Las tasas de éxito para lesiones inestables varían según la gravedad y la técnica quirúrgica: 30%–100%
Los pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar osteoartritis de la articulación.
Factores relacionados con un mejor pronóstico:
Edad más joven
Cartílago articular intacto
Lesiones osteocondrales más pequeñas
Lesiones estables
Diagnóstico Diferencial
Desgarro de menisco: una lesión aguda que a menudo se observa en pacientes más jóvenes. La presentación puede incluir una sensación de desgarro o estallido durante la lesión, dolor de rodilla, disminución del rango de movimiento, bloqueo y derrame articular. El diagnóstico se basa en el examen físico y la imagenología. El tratamiento incluye medidas conservadoras y cirugía para las lesiones graves.
Síndrome de plica: irritación e inflamación del componente sinovial medial de la rodilla, que puede ocurrir con traumatismos repetitivos. Los pacientes pueden experimentar dolor en la rodilla, a menudo en la cara medial de la articulación, con una sensación de atrapamiento o estallido. El diagnóstico definitivo lo proporciona la artroscopia. El tratamiento consiste en medidas conservadoras, fisioterapia, inyecciones intraarticulares de esteroides y cirugía artroscópica para casos refractarios.
Síndrome patelofemoral: causa más común de dolor en la parte anterior de la rodilla, que puede deberse a una mala alineación de la pierna, desequilibrio muscular, hiperactividad o traumatismo. El síndrome patelofemoral produce un dolor sordo y generalizado en la parte anterior de la rodilla que se exacerba con la actividad o la sedestación prolongada. El síndrome femororrotuliano es un diagnóstico de exclusión, debiéndose descartar otras etiologías intraarticulares. En el tratamiento se utilizan medidas conservadoras y fisioterapia.
Codo de «ligas menores»: lesión por uso excesivo que produce apofisitis del epicóndilo medial del codo. Esta afección a menudo se asocia con lanzamientos repetitivos, comúnmente en lanzadores de béisbol preadolescentes y adolescentes. Los pacientes desarrollan dolor en el codo, particularmente en el epicóndilo medial. El diagnóstico es clínico y el tratamiento incluye medidas conservadoras y fisioterapia.
Enfermedad de Panner: osteocondrosis de la epífisis del capitellum humeral que consiste en osificación, necrosis y regeneración atípicas. A diferencia de la osteocondritis disecante, este trastorno se observa a edades más tempranas y no progresa a un cuerpo suelto. Los pacientes presentan dolor en el codo, rigidez y rango de movimiento limitado. El diagnóstico se realiza mediante imagenología y el tratamiento incluye medidas conservadoras.
Epicondilitis medial: también se conoce como “codo de golfista”. Este trastorno es causado por una fuerza en valgo en el codo que provoca la inflamación del tendón del grupo flexor de la muñeca en su inserción en el epicóndilo medial. Los pacientes tienen dolor y sensibilidad en la parte media del codo. El dolor es provocado por la flexión de la muñeca y la pronación contra resistencia. El diagnóstico es clínico y el tratamiento implica medidas conservadoras y fisioterapia.
Epicondilitis lateral: también conocida como “codo de tenista”: Esta condición resulta de la inflamación de los tendones extensores del antebrazo en su inserción en el epicóndilo lateral. Los pacientes tienen dolor lateral en el codo que puede irradiarse al antebrazo. El dolor será provocado por la extensión de la muñeca con resistencia. El diagnóstico es clínico y el tratamiento implica medidas conservadoras y fisioterapia.
Esguince de tobillo: lesión del tobillo, con mayor frecuencia por inversión del pie. Los pacientes tienen dolor, sensibilidad e inflamación en la parte anterolateral del tobillo (ubicación más común). El diagnóstico es clínico. Se puede realizar imagenología para excluir otras causas de dolor en el tobillo. El tratamiento incluye medidas conservadoras y fisioterapia.
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