Osteocondritis Disecante

Descripción General

Definición

La osteocondritis disecante es un trastorno caracterizado por necrosis aséptica del hueso subcondral que provoca un desprendimiento focal y el desplazamiento del hueso y el cartílago hacia el espacio articular. El término osteocondritis es un nombre inapropiado, ya que el análisis histológico revela una falta de células inflamatorias.

Epidemiología

• Prevalencia: 15–29 por cada 100 000 pacientes
• Edad máxima: 12–19 años
• Hombres > mujeres
• Mayor incidencia en deportistas jóvenes

Etiología y Fisiopatología

Etiología

Se desconoce la etiología exacta. Se han propuesto muchas teorías y es probable que la osteocondritis disecante sea multifactorial.

• Trauma:
  • Microtrauma repetitivo (estrés mecánico de deportes competitivos)
  • Trauma directo (lesión aislada)
• Isquemia
• Predisposición genética

Fisiopatología

Patogenia de la osteocondritis disecante:

• Microtrauma repetitivo → lesión del hueso subcondral → fragmentación
• Se desarrolla un defecto entre la lesión osteocondral y el hueso subyacente.
• Resulta en hipovascularidad → osteonecrosis de la lesión
• Afectación del cartílago suprayacente → inestabilidad del fragmento
• El hueso subcondral y el cartílago pueden separarse parcial o totalmente.

Etapas de progresión en la osteocondritis disecante:

• Etapa I: pequeña área de compresión del hueso subcondral
• Etapa II: desprendimiento parcial de un fragmento osteocondral
• Etapa III:
  • Desprendimiento completo de un fragmento
  • Permanece dentro del lecho del cráter subyacente
• Etapa IV:
  • Desprendimiento completo de un fragmento
  • Desplazado del lecho del cráter (cuerpo suelto)

Presentación Clínica

Síntomas

Algunos pacientes pueden estar asintomáticos y la osteocondritis disecante se encuentra incidentalmente en la imagenología. Sin embargo, las personas sintomáticas pueden experimentar:

• Dolor crónico en la articulación afectada:
  • Aumenta con la actividad
  • Se alivia en reposo
• Síntomas progresivos, como:
  • Rigidez articular
  • Inflamación intermitente
  • Sensación de bloqueo de la articulación (puede indicar un cuerpo suelto)
  • Inestabilidad articular
• Articulaciones más comúnmente afectadas:
  • Rodilla (75% de los casos)
  • Codo (6% de los casos)
  • Tobillo (4% de los casos)

Examen físico

• Dolor localizado a la palpación en el sitio de la lesión, particularmente:
  • Cóndilo femoral medial de la rodilla
  • Articulación radiocapitelar del codo
  • Articulación tibioastragalina del tobillo
• Rango de movimiento doloroso
• Rango de movimiento:
  • Generalmente normal si la rodilla es la articulación afectada
  • A menudo disminuido si el codo es la articulación afectada
• Derrame articular
• Crepitación
• Prueba de Wilson:
  • Dolor con extensión de rodilla y rotación interna.
  • Se ha descrito con la osteocondritis disecante, pero carece de sensibilidad.
• Trastornos de la marcha:
  • Puede verse en algunos pacientes con afectación de la rodilla.
  • La pierna afectada rota externamente con la deambulación.

Diagnóstico

Se debe sospechar un diagnóstico de osteocondritis disecante en adolescentes con una presentación característica de dolor articular y participación en actividades repetitivas y deportivas.

Radiografía

Las radiografías de la articulación afectada suelen ser diagnósticas y son el método de prueba inicial de elección. Sin embargo, estas imágenes pueden ser normales en las primeras etapas de la enfermedad.

Rodilla:

• Hallazgos:
  • A menudo se detecta por primera vez una translucidez subcortical en forma de media luna.
  • Fragmento óseo subcondral
• Ubicaciones frecuentes de las lesiones:
  • Cóndilo medial (77%)
  • Cóndilo lateral (17%)
  • Rótula (7%)

Codo:

• Aplanamiento lateral del capitellum
• Esclerosis subcondral
• Fragmentación del capitellum

Tobillo:

• Normal en ⅓ de los casos
• Lesión en forma de copa en el astrágalo

RM

• Debe considerarse en pacientes sintomáticos con radiografías normales
• Más sensible para detectar cambios subcondrales y se puede utilizar en la estadificación
• Se puede usar gadolinio para evaluar el suministro de sangre al área.
• Utilizado con frecuencia en la planificación preoperatoria

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento es lograr la curación de la lesión osteocondral y devolver la función completa a la articulación afectada. Es posible que se necesiten referir para las especialidades de medicina deportiva o cirugía ortopédica.

Tratamiento conservador

• Limitar la carga de peso y la actividad:
  • De importancia crítica para prevenir la progresión.
  • El regreso a la actividad puede ocurrir cuando:
    • Desista el dolor
    • Mejore el rango de movimiento activo
    • Evidencia de curación
• Inmovilización de la articulación
• Fisioterapia
• Indicaciones para el tratamiento conservador:
  • Pacientes esqueléticamente inmaduros con fisis abiertas y sin un cuerpo extraño intraarticular
  • Pacientes adultos que tienen un fragmento pequeño, estable y asintomático.
• Pacientes asintomáticos con hallazgos radiográficos incidentales de lesiones osteocondrales:
  • Repetir radiografías cada 6 meses.
  • Dar seguimiento al paciente hasta que llegue a la madurez esquelética o hasta que la lesión haya cicatrizado.

Tratamiento quirúrgico

• Indicaciones:
  • Signos de inestabilidad articular
  • Lesión en expansión en las radiografías
  • Tratamiento no quirúrgico fallido
  • Cuerpo suelto intraarticular
• Técnicas:
  • Perforación subcondral artroscópica
  • Fijación de lesión inestable
  • Escisión artroscópica, curetaje y perforación
  • Trasplante osteocondral autólogo
• La elección depende de la madurez esquelética, el estadio de la enfermedad y el tamaño de la lesión.

Pronóstico

• La mayoría de los pacientes con lesiones estables tendrán curación espontánea con medidas conservadoras.
• Las tasas de éxito para lesiones inestables varían según la gravedad y la técnica quirúrgica: 30%–100%
• Los pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar osteoartritis de la articulación.
• Factores relacionados con un mejor pronóstico:
  • Edad más joven
  • Cartílago articular intacto
  • Lesiones osteocondrales más pequeñas
  • Lesiones estables

Diagnóstico Diferencial

• Desgarro de menisco: una lesión aguda que a menudo se observa en pacientes más jóvenes. La presentación puede incluir una sensación de desgarro o estallido durante la lesión, dolor de rodilla, disminución del rango de movimiento, bloqueo y derrame articular. El diagnóstico se basa en el examen físico y la imagenología. El tratamiento incluye medidas conservadoras y cirugía para las lesiones graves.
• Síndrome de plica: irritación e inflamación del componente sinovial medial de la rodilla, que puede ocurrir con traumatismos repetitivos. Los pacientes pueden experimentar dolor en la rodilla, a menudo en la cara medial de la articulación, con una sensación de atrapamiento o estallido. El diagnóstico definitivo lo proporciona la artroscopia. El tratamiento consiste en medidas conservadoras, fisioterapia, inyecciones intraarticulares de esteroides y cirugía artroscópica para casos refractarios.
• Síndrome patelofemoral: causa más común de dolor en la parte anterior de la rodilla, que puede deberse a una mala alineación de la pierna, desequilibrio muscular, hiperactividad o traumatismo. El síndrome patelofemoral produce un dolor sordo y generalizado en la parte anterior de la rodilla que se exacerba con la actividad o la sedestación prolongada. El síndrome femororrotuliano es un diagnóstico de exclusión, debiéndose descartar otras etiologías intraarticulares. En el tratamiento se utilizan medidas conservadoras y fisioterapia.
• Codo de «ligas menores»: lesión por uso excesivo que produce apofisitis del epicóndilo medial del codo. Esta afección a menudo se asocia con lanzamientos repetitivos, comúnmente en lanzadores de béisbol preadolescentes y adolescentes. Los pacientes desarrollan dolor en el codo, particularmente en el epicóndilo medial. El diagnóstico es clínico y el tratamiento incluye medidas conservadoras y fisioterapia.
• Enfermedad de Panner: osteocondrosis de la epífisis del capitellum humeral que consiste en osificación, necrosis y regeneración atípicas. A diferencia de la osteocondritis disecante, este trastorno se observa a edades más tempranas y no progresa a un cuerpo suelto. Los pacientes presentan dolor en el codo, rigidez y rango de movimiento limitado. El diagnóstico se realiza mediante imagenología y el tratamiento incluye medidas conservadoras.
• Epicondilitis medial: también se conoce como “codo de golfista”. Este trastorno es causado por una fuerza en valgo en el codo que provoca la inflamación del tendón del grupo flexor de la muñeca en su inserción en el epicóndilo medial. Los pacientes tienen dolor y sensibilidad en la parte media del codo. El dolor es provocado por la flexión de la muñeca y la pronación contra resistencia. El diagnóstico es clínico y el tratamiento implica medidas conservadoras y fisioterapia.
• Epicondilitis lateral: también conocida como “codo de tenista”: Esta condición resulta de la inflamación de los tendones extensores del antebrazo en su inserción en el epicóndilo lateral. Los pacientes tienen dolor lateral en el codo que puede irradiarse al antebrazo. El dolor será provocado por la extensión de la muñeca con resistencia. El diagnóstico es clínico y el tratamiento implica medidas conservadoras y fisioterapia.
• Esguince de tobillo: lesión del tobillo, con mayor frecuencia por inversión del pie. Los pacientes tienen dolor, sensibilidad e inflamación en la parte anterolateral del tobillo (ubicación más común). El diagnóstico es clínico. Se puede realizar imagenología para excluir otras causas de dolor en el tobillo. El tratamiento incluye medidas conservadoras y fisioterapia.