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Osteocondrite Dissecante

A osteocondrite dissecante (OCD) é uma doença ortopédica caracterizada pelo descolamento de um segmento focal de osso subcondral e cartilagem como resultado de necrose asséptica focal. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em adolescentes que praticam desportos de competição. Os doentes podem ser assintomáticos ou apresentar dor articular, rigidez e tumefação que pioram com a atividade. O diagnóstico é feito com imagiologia. O tratamento depende da gravidade, mas pode incluir exercícios de levantamento de peso com restrições, fisioterapia ou cirurgia.

Última atualização: 12 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A osteocondrite dissecante (OCD) carateriza-se por necrose asséptica do osso subcondral com descolamento focal e deslocamento de osso e cartilagem para o espaço articular. O termo osteocondrite não é o mais correto, dado que a análise histológica revela ausência de células inflamatórias.

Epidemiologia

  • Prevalência: 15–29 por 100.000 doentes
  • Pico de incidência: 12–19 anos
  • Masculino > Feminino
  • Maior incidência em atletas jovens

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

A etiologia exata é desconhecida. Várias teorias foram propostas e a OCD é, mais provavelmente, multifatorial.

  • Trauma:
    • Microtrauma repetitivo (stress mecânico de desportos competitivos)
    • Trauma direto (lesão isolada)
  • Isquemia
  • Predisposição genética

Fisiopatologia

Patogénese da osteocondrite dissecante:

  • Microtrauma repetitivo → lesão do osso subcondral → fragmentação
  • Desenvolvimento de um defeito entre a lesão osteocondral e o osso subjacente.
  • Resulta em hipovascularização → osteonecrose da lesão
  • Envolvimento da cartilagem sobreposta → instabilidade do fragmento
  • Pode haver separação parcial ou completa do osso subcondral e da cartilagem.

Estadios de progressão da osteocondrite dissecante:

  • Estadio I: pequena área de compressão no osso subcondral
  • Estadio II: descolamento parcial de um fragmento osteocondral
  • Estadio III:
    • Separação completa de um fragmento
    • Permanece dentro do leito da cratera criada
  • Estadio IV:
    • Separação completa de um fragmento
    • Deslocado do leito da cratera (fragmento solto)
Os 4 estadios da osteocondrite dissecante

A osteocondrite dissecante evolui em 4 estadios. Com as agressões repetitivas, a lesão fragmenta e separa-se do osso subjacente, deslocando-se eventualmente para o espaço articular (fragmento solto).

Imagem de Lecturio.

Apresentação Clínica

Sintomas

Alguns doentes podem ser assintomáticos, com um diagnóstico acidental de OCD por imagem. No entanto, indivíduos sintomáticos podem apresentar:

  • Dor crónica na articulação afetada:
    • Exacerbada com a atividade
    • Aliviada com o repouso
  • Sintomas que vão progredindo no tempo, tais como:
    • Rigidez articular
    • Tumefação intermitente
    • Bloqueio articular (pode indicar a presença de um fragmento solto)
    • Instabilidade articular
  • Articulações mais frequentemente afetadas:
    • Joelho (75% dos casos)
    • Cotovelo (6% dos casos)
    • Tornozelo (4% dos casos)

Exame objetivo

  • Dor à palpação no local da lesão, particularmente:
    • Côndilo femoral medial do joelho
    • Articulação radiocapitelar do cotovelo
    • Articulação tibiotársica do tornozelo
  • Movimentação dolorosa
  • Amplitude de movimento:
    • Se o joelho estiver acometido geralmente é normal
    • Frequentemente diminuída quando o cotovelo é atingido
  • Derrame articular
  • Crepitação
  • Teste de Wilson:
    • Dor com a extensão e rotação interna do joelho
    • Descreveram-se associações com OCD, mas tem baixa sensibilidade
  • Marcha alterada:
    • Em alguns doentes com envolvimento do joelho
    • Com a deambulação a perna afetada roda externamente.
Teste de wilson

Demonstração do teste de Wilson, que pode ser positivo em doentes com osteocondrite dissecante do joelho.

Imagem de Lecturio.

Diagnóstico

Deve-se suspeitar de OCD em adolescentes que praticam desporto e realizam movimentos repetitivos, quando estes se apresentam com dor articular caraterística.

Raio-X

O método de diagnóstico inicial de escolha é o raio-X da articulação afetada. No entanto, pode ser normal em fases precoces da doença.

Joelho:

  • Achados:
    • A primeira manifestação costuma ser uma área subcortical radiolucente em forma de crescente.
    • Fragmento ósseo subcondral
  • Localizações frequentes das lesões:
    • Côndilo medial (77%)
    • Côndilo lateral (17%)
    • Rótula (7%)
Raio-x do joelho de um doente com osteocondrite dissecante

Radiografia do joelho de um doente com osteocondrite dissecante:
Observe a fragmentação óssea e a radiolucência subjacente (setas).

Imagem: “Osteochondritis dissecans diagram” de Kristin M Houghton. Licença: CC BY 2.0

Cotovelo:

  • Aplanamento do côndilo umeral (do inglês capitellum) na região lateral
  • Esclerose subcondral
  • Fragmentação do côndilo umeral (do inglês capitellum)
Raio-x do cotovelo de um doente com osteocondrite dissecante

Raio-X de um atleta de 16 anos com osteocondrite dissecante do cotovelo.
Apresenta um foco radiolucente do côndilo umeral sobre a cabeça radial.

Imagem: “Osteochondritis dissecans of the capitellum in adolescents: report of a case and review of the literature” pelo Erraji M, Kharraji A, Abbassi N, Najib A, Yacoubi H. Licença: CC BY 2.0

Tornozelo:

  • Normal em ⅓ dos casos
  • Lesão em forma de taça no astrágalo
Raio-x do tornozelo de um doente com osteocondrite dissecante

Raio-X do tornozelo evidenciando osteocondrite dissecante da parte superomedial do astrágalo.
Observe a radiolucência e fragmentação (setas).

Imagem: “CT and projectional radiography of osteochondritis dissecans – annotated” de Mikael Häggström. Licença: CC0 1.0, redimensionada por Lecturio.

Ressonância magnética

  • Considerar em doentes sintomáticos com raio-X normal
  • Apresenta maior sensibilidade na deteção de alterações subcondrais e pode ser utilizada para estadiamento
  • Pode ser utilizado gadolíneo para avaliar o suprimento vascular da área atingida
  • Realizada frequentemente no planeamento pré-operatório
Ressonância magnética do joelho de um doente com osteocondrite dissecante

RMN do joelho que apresenta osteocondrite dissecante do côndilo femoral medial

Imagem: “The present state of treatments for articular cartilage defects in the knee” do Perera JR, Gikas PD, Bentley G. Licença: CC BY 3.0, redimensionada por Lecturio.

Tratamento

O principal objetivo do tratamento é a cicatrização da lesão osteocondral e o retorno à função pré-mórbida. Pode ser necessário referenciar os doentes para medicina desportiva ou ortopedia.

Tratamento conservador

  • Limitar o levantamento de pesos e a atividade:
    • Muito importante para prevenir a progressão
    • O retorno à atividade pode ocorrer quando:
      • Indolor
      • Melhoria da amplitude total de movimento ativo
      • Evidência de cicatrização
  • Imobilização articular
  • Fisioterapia
  • Indicações para o tratamento conservador:
    • Doentes com imaturidade esquelética e fises abertas na ausência de um corpo estranho intra-articular
    • Adultos com um fragmento pequeno, estável e assintomático
  • Doente assintomático com um diagóstico radiológico acidental de lesões osteocondrais:
    • Realizar um raio-X a cada 6 meses.
    • Seguir o paciente até este atingir a maturidade esquelética ou até que a lesão tenha cicatrizado.

Tratamento cirúrgico

  • Indicações:
    • Sinais de instabilidade articular
    • Lesão em expansão no raio-X
    • Falência do tratamento conservador
    • Corpo solto intra-articular
  • Técnicas:
    • Perfuração subcondral artroscópica
    • Fixação de uma lesão instável
    • Excisão, curetagem e perfuração por artroscopia
    • Transplante condral autólogo
  • A escolha depende da maturidade esquelética, do estadio da doença e do tamanho da lesão.

Prognóstico

  • A maioria dos doentes com lesões estáveis terão uma resolução espontânea com medidas conservadoras.
  • Para as lesões instáveis, as taxas de sucesso variam consoante a gravidade da lesão e a técnica cirúrgica utilizada: 30%–100%
  • Os doentes têm um risco aumentado de osteoartrose da articulação.
  • Fatores associados a um melhor prognóstico:
    • Idade mais jovem
    • Cartilagem articular intacta
    • Lesões osteocondrais menores
    • Lesões estáveis

Diagnósticos Diferenciais

  • Rutura meniscal: corresponde a uma lesão aguda frequentemente observada em pacientes mais jovens: a apresentação pode incluir uma sensação de estiramento ou estalido durante a lesão, dor no joelho, diminuição do arco de movimento, bloqueio e derrame articular. O diagnóstico é baseado no exame objetivo e na imagiologia. O tratamento inclui medidas conservadoras e cirurgia para as lesões graves.
  • Síndrome da plica: irritação e inflamação do componente sinovial do joelho a nível medial, que pode ocorrer associada ao trauma repetitivo: os doentes podem apresentar dor no joelho, geralmente na face medial da articulação, com sensação de bloqueio ou estalido. A artroscopia faz o diagnóstico definitivo. O tratamento consiste em medidas conservadoras, fisioterapia, injeções intra-articulares de corticoides e cirurgia artroscópica para casos refratários.
  • Síndrome patelofemoral: representa a causa mais comum de dor anterior do joelho, podendo estar na génese um desalinhamento do membro inferior, variação da função muscular, excesso de uso ou trauma: esta síndrome apresenta dor anterior generalizada e persistente no joelho, exacerbada com a atividade ou após o doente estar sentado durante um período prolongado. O diagnóstico é de exclusão e devem ser eliminadas outras etiologias intra-articulares prováveis. O tratamento consiste em medidas conservadoras e fisioterapia.
  • Cotovelo da Little League (liga de basebol para jovens): corresponde a uma apofisite do epicôndilo medial do cotovelo por excesso de utilização: esta condição é frequentemente associada a lançamentos repetitivos, geralmente em pré-adolescentes e adolescentes jogadores de basebol. Os doentes apresentam dor no cotovelo, particularmente do epicôndilo medial. O diagnóstico é clínico e o tratamento inclui medidas conservadoras e fisioterapia.
  • Doença de Panner: corresponde à osteocondrose da epífise do côndilo umeral (do inglês capitellum), apresentando ossificação, necrose e regeneração atípicas: em contraste com a OCD, esta doença ocorre em idades mais precoces e não progride para um fragmento solto. Os doentes apresentam dor no cotovelo, rigidez e limitação da amplitude de movimento. O diagnóstico é feito por imagem e o tratamento inclui medidas conservadoras.
  • Epicondilite medial: também conhecida como “cotovelo do golfista”: é causada por força em valgo no cotovelo, resultando na inflamação do tendão do grupo dos flexores do punho na sua inserção no epicôndilo medial. Os doentes apresentam dor e desconforto medial no cotovelo. A flexão do punho e pronação contra resistência desencadeiam a dor. O diagnóstico é clínico e o tratamento envolve medidas conservadoras e fisioterapia.
  • Epicondilite lateral: também conhecida como “cotovelo do tenista”: é causada pela inflamação dos tendões extensores do antebraço na sua inserção no epicôndilo lateral. Os doentes apresentam dor lateral no cotovelo, que pode irradiar para o antebraço. A extensão do punho contra resistência desencadeia a dor. O diagnóstico é clínico e o tratamento envolve medidas conservadoras e fisioterapia.
  • Entorse de tornozelo: corresponde a uma lesão do tornozelo, mais frequentemente causada pela inversão do pé: os doentes apresentam dor, desconforto e tumefação ântero-lateral (localização mais comum). O diagnóstico é clínico. Podem ser realizados exames imagiológicos para excluir outras causas de dor no tornozelo. O tratamento inclui medidas conservadoras e fisioterapia.

Referências

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  4. Park, N.H., Kim, H.S., Yi, S.Y., Min, B.C. (2013). Multiple osteochondritis dissecans of knee joint in a patient with Wilson disease, focusing on magnetic resonance findings. Knee Surg Relat Res 25(4):225‒229. https://doi.org/10.5792/ksrr.2013.25.4.225
  5. Cooper, G., Warren, R. (2018). Osteochondritis dissecans. In DeBerardino, T.M. (Ed.). Medscape. Retrieved March 15, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1253074-overview
  6. Wood, D., Davis, D.D., Carter, K.R. (2021). Osteochondritis dissecans. StatPearls. Retrieved March 15, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526091/
  7. Hergenroeder, A.C., Harvey, B.S. (2019). Osteochondritis dissecans (OCD): Clinical manifestations and diagnosis. In Wiley, J.F. (Ed.). UpToDate. Retrieved March 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/osteochondritis-dissecans-ocd-clinical-manifestations-and-diagnosis
  8. Hergenroeder, A.C., Harvey, B.S. (2019). Management of osteochondritis dissecans (OCD). In Wiley, J.F. (Ed.). UpToDate. Retrieved March 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/management-of-osteochondritis-dissecans-ocd

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