Osteocondrite Dissecante

Descrição Geral

Definição

A osteocondrite dissecante (OCD) carateriza-se por necrose asséptica do osso subcondral com descolamento focal e deslocamento de osso e cartilagem para o espaço articular. O termo osteocondrite não é o mais correto, dado que a análise histológica revela ausência de células inflamatórias.

Epidemiologia

• Prevalência: 15–29 por 100.000 doentes
• Pico de incidência: 12–19 anos
• Masculino > Feminino
• Maior incidência em atletas jovens

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

A etiologia exata é desconhecida. Várias teorias foram propostas e a OCD é, mais provavelmente, multifatorial.

• Trauma:
  • Microtrauma repetitivo (stress mecânico de desportos competitivos)
  • Trauma direto (lesão isolada)
• Isquemia
• Predisposição genética

Fisiopatologia

Patogénese da osteocondrite dissecante:

• Microtrauma repetitivo → lesão do osso subcondral → fragmentação
• Desenvolvimento de um defeito entre a lesão osteocondral e o osso subjacente.
• Resulta em hipovascularização → osteonecrose da lesão
• Envolvimento da cartilagem sobreposta → instabilidade do fragmento
• Pode haver separação parcial ou completa do osso subcondral e da cartilagem.

Estadios de progressão da osteocondrite dissecante:

• Estadio I: pequena área de compressão no osso subcondral
• Estadio II: descolamento parcial de um fragmento osteocondral
• Estadio III:
  • Separação completa de um fragmento
  • Permanece dentro do leito da cratera criada
• Estadio IV:
  • Separação completa de um fragmento
  • Deslocado do leito da cratera (fragmento solto)

Apresentação Clínica

Sintomas

Alguns doentes podem ser assintomáticos, com um diagnóstico acidental de OCD por imagem. No entanto, indivíduos sintomáticos podem apresentar:

• Dor crónica na articulação afetada:
  • Exacerbada com a atividade
  • Aliviada com o repouso
• Sintomas que vão progredindo no tempo, tais como:
  • Rigidez articular
  • Tumefação intermitente
  • Bloqueio articular (pode indicar a presença de um fragmento solto)
  • Instabilidade articular
• Articulações mais frequentemente afetadas:
  • Joelho (75% dos casos)
  • Cotovelo (6% dos casos)
  • Tornozelo (4% dos casos)

Exame objetivo

• Dor à palpação no local da lesão, particularmente:
  • Côndilo femoral medial do joelho
  • Articulação radiocapitelar do cotovelo
  • Articulação tibiotársica do tornozelo
• Movimentação dolorosa
• Amplitude de movimento:
  • Se o joelho estiver acometido geralmente é normal
  • Frequentemente diminuída quando o cotovelo é atingido
• Derrame articular
• Crepitação
• Teste de Wilson:
  • Dor com a extensão e rotação interna do joelho
  • Descreveram-se associações com OCD, mas tem baixa sensibilidade
• Marcha alterada:
  • Em alguns doentes com envolvimento do joelho
  • Com a deambulação a perna afetada roda externamente.

Diagnóstico

Deve-se suspeitar de OCD em adolescentes que praticam desporto e realizam movimentos repetitivos, quando estes se apresentam com dor articular caraterística.

Raio-X

O método de diagnóstico inicial de escolha é o raio-X da articulação afetada. No entanto, pode ser normal em fases precoces da doença.

Joelho:

• Achados:
  • A primeira manifestação costuma ser uma área subcortical radiolucente em forma de crescente.
  • Fragmento ósseo subcondral
• Localizações frequentes das lesões:
  • Côndilo medial (77%)
  • Côndilo lateral (17%)
  • Rótula (7%)

Cotovelo:

• Aplanamento do côndilo umeral (do inglês capitellum) na região lateral
• Esclerose subcondral
• Fragmentação do côndilo umeral (do inglês capitellum)

Tornozelo:

• Normal em ⅓ dos casos
• Lesão em forma de taça no astrágalo

Ressonância magnética

• Considerar em doentes sintomáticos com raio-X normal
• Apresenta maior sensibilidade na deteção de alterações subcondrais e pode ser utilizada para estadiamento
• Pode ser utilizado gadolíneo para avaliar o suprimento vascular da área atingida
• Realizada frequentemente no planeamento pré-operatório

Tratamento

O principal objetivo do tratamento é a cicatrização da lesão osteocondral e o retorno à função pré-mórbida. Pode ser necessário referenciar os doentes para medicina desportiva ou ortopedia.

Tratamento conservador

• Limitar o levantamento de pesos e a atividade:
  • Muito importante para prevenir a progressão
  • O retorno à atividade pode ocorrer quando:
    • Indolor
    • Melhoria da amplitude total de movimento ativo
    • Evidência de cicatrização
• Imobilização articular
• Fisioterapia
• Indicações para o tratamento conservador:
  • Doentes com imaturidade esquelética e fises abertas na ausência de um corpo estranho intra-articular
  • Adultos com um fragmento pequeno, estável e assintomático
• Doente assintomático com um diagóstico radiológico acidental de lesões osteocondrais:
  • Realizar um raio-X a cada 6 meses.
  • Seguir o paciente até este atingir a maturidade esquelética ou até que a lesão tenha cicatrizado.

Tratamento cirúrgico

• Indicações:
  • Sinais de instabilidade articular
  • Lesão em expansão no raio-X
  • Falência do tratamento conservador
  • Corpo solto intra-articular
• Técnicas:
  • Perfuração subcondral artroscópica
  • Fixação de uma lesão instável
  • Excisão, curetagem e perfuração por artroscopia
  • Transplante condral autólogo
• A escolha depende da maturidade esquelética, do estadio da doença e do tamanho da lesão.

Prognóstico

• A maioria dos doentes com lesões estáveis terão uma resolução espontânea com medidas conservadoras.
• Para as lesões instáveis, as taxas de sucesso variam consoante a gravidade da lesão e a técnica cirúrgica utilizada: 30%–100%
• Os doentes têm um risco aumentado de osteoartrose da articulação.
• Fatores associados a um melhor prognóstico:
  • Idade mais jovem
  • Cartilagem articular intacta
  • Lesões osteocondrais menores
  • Lesões estáveis

Diagnósticos Diferenciais

• Rutura meniscal: corresponde a uma lesão aguda frequentemente observada em pacientes mais jovens: a apresentação pode incluir uma sensação de estiramento ou estalido durante a lesão, dor no joelho, diminuição do arco de movimento, bloqueio e derrame articular. O diagnóstico é baseado no exame objetivo e na imagiologia. O tratamento inclui medidas conservadoras e cirurgia para as lesões graves.
• Síndrome da plica: irritação e inflamação do componente sinovial do joelho a nível medial, que pode ocorrer associada ao trauma repetitivo: os doentes podem apresentar dor no joelho, geralmente na face medial da articulação, com sensação de bloqueio ou estalido. A artroscopia faz o diagnóstico definitivo. O tratamento consiste em medidas conservadoras, fisioterapia, injeções intra-articulares de corticoides e cirurgia artroscópica para casos refratários.
• Síndrome patelofemoral: representa a causa mais comum de dor anterior do joelho, podendo estar na génese um desalinhamento do membro inferior, variação da função muscular, excesso de uso ou trauma: esta síndrome apresenta dor anterior generalizada e persistente no joelho, exacerbada com a atividade ou após o doente estar sentado durante um período prolongado. O diagnóstico é de exclusão e devem ser eliminadas outras etiologias intra-articulares prováveis. O tratamento consiste em medidas conservadoras e fisioterapia.
• Cotovelo da Little League (liga de basebol para jovens): corresponde a uma apofisite do epicôndilo medial do cotovelo por excesso de utilização: esta condição é frequentemente associada a lançamentos repetitivos, geralmente em pré-adolescentes e adolescentes jogadores de basebol. Os doentes apresentam dor no cotovelo, particularmente do epicôndilo medial. O diagnóstico é clínico e o tratamento inclui medidas conservadoras e fisioterapia.
• Doença de Panner: corresponde à osteocondrose da epífise do côndilo umeral (do inglês capitellum), apresentando ossificação, necrose e regeneração atípicas: em contraste com a OCD, esta doença ocorre em idades mais precoces e não progride para um fragmento solto. Os doentes apresentam dor no cotovelo, rigidez e limitação da amplitude de movimento. O diagnóstico é feito por imagem e o tratamento inclui medidas conservadoras.
• Epicondilite medial: também conhecida como “cotovelo do golfista”: é causada por força em valgo no cotovelo, resultando na inflamação do tendão do grupo dos flexores do punho na sua inserção no epicôndilo medial. Os doentes apresentam dor e desconforto medial no cotovelo. A flexão do punho e pronação contra resistência desencadeiam a dor. O diagnóstico é clínico e o tratamento envolve medidas conservadoras e fisioterapia.
• Epicondilite lateral: também conhecida como “cotovelo do tenista”: é causada pela inflamação dos tendões extensores do antebraço na sua inserção no epicôndilo lateral. Os doentes apresentam dor lateral no cotovelo, que pode irradiar para o antebraço. A extensão do punho contra resistência desencadeia a dor. O diagnóstico é clínico e o tratamento envolve medidas conservadoras e fisioterapia.
• Entorse de tornozelo: corresponde a uma lesão do tornozelo, mais frequentemente causada pela inversão do pé: os doentes apresentam dor, desconforto e tumefação ântero-lateral (localização mais comum). O diagnóstico é clínico. Podem ser realizados exames imagiológicos para excluir outras causas de dor no tornozelo. O tratamento inclui medidas conservadoras e fisioterapia.