Mononeuropatía y Plexopatía

Descripción General

Definiciones

La neuropatía es un término utilizado para describir la patología nerviosa que se presenta con deterioro sensitivo, motor o autonómico secundario a la disfunción del nervio afectado.

• Mononeuropatía describe una condición en la que se ve afectado un solo nervio.
• La mononeuropatía periférica es el daño a un nervio periférico (fuera del cerebro y la médula espinal).
• Las polineuropatías afectan múltiples nervios, y la diabetes es la causa más común.
• A diferencia de la mononeuropatía y la polineuropatía, la mononeuropatía múltiple es una condición que:
  • Involucra ≥ 2 nervios únicos (a menudo en diferentes partes del cuerpo)
  • Se asocia con una enfermedad crónica (e.g., lepra) debido a que varios nervios se ven afectados al mismo tiempo
• Plexopatía es un trastorno que afecta la red nerviosa o un plexo, de los cuales el plexo braquial y el plexo lumbosacro son comúnmente afectados.

Etiología

Existen numerosas etiologías de mononeuropatía, que puede ser aguda o crónica.

• Las etiologías agudas se deben más comúnmente a un traumatismo, y las etiologías crónicas se deben con frecuencia al atrapamiento de un nervio.
• Las causas incluyen:
  • Lesiones en nervios periféricos individuales (e.g., isquemia/infarto, tumores)
  • Hereditarias
  • Traumatismo (e.g., sección nerviosa o neurotmesis, compresión)
  • Inflamación (e.g., proceso infeccioso como el herpes zóster)
  • Lesión por radiación
  • Toxinas
  • Deficiencia nutricional
  • Medicamentos
  • Enfermedades o condiciones tales como:
    • Diabetes mellitus
    • Embarazo
    • Síndrome de Guillain-Barré
    • Enfermedades inflamatorias
    • Alcoholismo

Epidemiología

• Prevalencia de neuropatía en poblaciones de mayor edad: aproximadamente 8%
• Síndrome del túnel carpiano: mononeuropatía más frecuente
• Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth: polineuropatía sensitivomotora genética más frecuente

Neuropatías de las Extremidades Superiores

Las neuropatías en las extremidades superiores pueden afectar el plexo braquial (causando plexopatía braquial) o los nervios individuales que se ramifican para abastecer diferentes áreas.

Plexo braquial

• Una red nerviosa que sirve como canal para las señales entre la médula espinal y el hombro, el brazo y la mano.
• Formado a partir de las ramas anteriores de los segmentos C5–T1 de la médula espinal, que son las raíces del plexo braquial.
• Causas de plexopatía braquial:
  • Aguda: trauma (e.g., caída, lesión del hombro) o lesión obstétrica (e.g., el estiramiento del plexo braquial ocurre en la distocia del hombro)
  • Crónica: inflamación o tumor
• Presentación:
  • Generalmente, la condición causa parálisis del brazo o pérdida de sensibilidad en los dermatomas C5 y C6.
  • Parálisis de Erb:
    • Comúnmente, C5 y C6 (ocasionalmente C7) afectados
    • Antebrazo extendido y en pronación, brazo en rotación medial, muñeca flexionada (postura de propina de mesero)
  • Parálisis de Klumpke:
    • Afecta a C8/T1 (más raro que la parálisis de Erb)
    • Causado por hiperabducción del brazo.
    • Parálisis de la mano con muñeca y articulaciones interfalángicas flexionadas (mano en garra)
    • Lesión grave → brazo inestable y síndrome de Horner
  • Plexitis braquial:
    • Otros nombres: amiotrofia neurálgica, síndrome de Parsonage-Turner
    • Dolor urente profundo, creciente, en el área del deltoides
    • Seguido de debilidad muscular, a menudo dentro de las 2 semanas posteriores al dolor.
    • La debilidad afecta comúnmente al serrato anterior, deltoides, bíceps o tríceps.
    • Recuperación de 2 meses a 1 año

Neuropatía mediana

• Nervio mediano: formado a partir del plexo braquial, con contribuciones de C5–T1, de inervación:
  • Motora:
    • Músculos flexores del antebrazo y la mano
    • Músculos para la flexión, abducción, oposición y extensión del pulgar
  • Sensitiva:
    • Cara dorsal del sector distal de los 1os 2 dedos de la mano
    • Cara ventral del pulgar, los dedos índice y medio, la mitad del dedo anular y la palma
    • Antebrazo medial
• Síndrome del túnel carpiano (nervio distal lesionado en la muñeca):
  • Parestesias en el territorio del nervio mediano, 1os 3 dedos y la ½ radial del 4to dedo
  • Dejar caer objetos de la mano (pulgar, índice y/o dedo medio)
  • Atrofia de la eminencia tenar
  • Lesión crónica: incapacidad para abducir y oponer el pulgar, denominada deformidad en mano de simio
• Pronador redondo o síndrome del pronador (antebrazo lesionado):
  • Visto en ciclistas
  • Dolor en el antebrazo
  • Pérdida de sensibilidad en la palma lateral y eminencia tenar
  • La extensión del codo y la pronación repetida producen síntomas.
• Neuropatía interósea anterior (antebrazo lesionado):
  • Debilidad muscular (flexor largo del pulgar, flexores profundos del 2do y 3er dedo y pronador cuadrado)
  • ↓ Movimiento de pinza de los dedos pulgar e índice (no se puede hacer el signo O)
  • Dolor en antebrazo
  • Sensibilidad no afectada
• Mano en bendición o mano de predicador (lesión en la muñeca o el codo):
  • Extiende los dedos 2do y 3ro cuando se le pide que cierre el puño
  • No puede flexionar los dedos 2do y 3ro

Neuropatía cubital

• Nervio cubital:
  • Motor:
    • Flexor cubital del carpo y ½ medial del flexor común profundo de los dedos en el compartimento anterior o flexor
    • 3er y 4to lumbricales, interóseo dorsal, interóseo palmar, aductor del pulgar, flexor corto del pulgar y palmar corto en la mano
  • Sensitivo:
    • Antebrazo medial
    • Muñeca medial
    • 1 ½ dedos mediales
• Presentación:
  • Lesión del nervio cubital en el codo (lesión del nervio distal):
    • Síntomas sensitivos > motores, con cambios sensitivos a menudo por la flexión sostenida del codo
    • Cambios sensitivos en la cara ventral (4to y 5to dedo) y borde cubital de la mano
    • Hormigueo o entumecimiento del 4to y 5to dedo
    • ↓ Agarre de la mano
    • Dolor en el lado medial del codo
  • Lesión cubital en la muñeca:
    • Debilidad y atrofia de la mano
    • Pérdida de destreza
    • Los cambios sensitivos varían.
    • Garra cubital: flexión del 4to y 5to dedo cuando se le pide que extienda los dedos (no se puede extender articulaciones interfalángicas)

Neuropatía radial

• Nervio radial:
  • Motor: todos los músculos del compartimiento posterior o extensor del antebrazo
  • Sensitivo: nervio cutáneo lateral inferior o posterior (del nervio radial), que inerva la piel sobre el sector posterior del brazo
• Presentación:
  • Extensores de la muñeca débiles: incapaz de extender la muñeca (caída de la muñeca)
  • Extensores de los dedos y braquiorradial débiles
  • Abducción débil del pulgar (abductor largo del pulgar afectado)
  • Cambios sensitivos en el sector posterior del antebrazo, los 3 dedos laterales y la palma dorsolateral

Neuropatía supraescapular

• El nervio supraescapular proviene del tronco superior del plexo braquial e inerva:
  • Motor: músculos supraespinoso e infraespinoso
  • Sensitivo: articulaciones glenohumeral y acromioclavicular
• Causas de la neuropatía supraescapular:
  • Trauma (e.g., caída, accidente automovilístico, embestida en fútbol americano)
  • Compresión (e.g., por tumor, quiste)
• Presentación:
  • Dolor en hombro
  • Débil abducción del hombro (por afectación del supraespinoso)
  • Débil rotación externa del hombro (por afectación del infraespinoso)

Neuropatía axilar

• El nervio axilar proviene del cordón posterior del plexo braquial e inerva:
  • Motor: músculos deltoides y redondo menor
  • Sensitivo: hombro lateral
• Lesión:
  • Traumatismo (e.g., dislocación del hombro, fractura de húmero)
  • Dormir en decúbito prono (brazos por encima de la cabeza)
• Presentación:
  • Pérdida de sensibilidad en el hombro lateral
  • Diversos grados de debilidad en la abducción y rotación externa del hombro (ya que otros músculos ayudan en funciones similares)

Neuropatía del nervio torácico largo

• El nervio torácico largo surge de las raíces cervicales 5ta, 6ta y 7ma, e inerva el músculo serrato anterior (fija la escápula lateral a la pared torácica).
• Causas de la neuropatía torácica larga:
  • Trauma o compresión:
    • Lesiones de la pared torácica o del hombro
    • Cirugías como mastectomía con disección de ganglios axilares, inserción de sonda torácica, cirugías cardiotorácicas
  • Neuralgia amiotrofica
  • Tracción por movimientos repetitivos
• Presentación:
  • Aleteo de la escápula (al presionar los brazos extendidos contra una pared)
  • El hallazgo se puede ver con otras neuropatías (e.g., accesorio espinal, escapular dorsal).

Neuropatía del nervio espinal accesorio

• El nervio espinal accesorio, un nervio motor de las raíces nerviosas cervicales superiores, inerva:
  • Esternocleidomastoideo
  • Trapecio
• Causas de la neuropatía:
  • Más comúnmente por procedimientos
    • Biopsia de ganglios linfáticos cervicales en el triángulo posterior
    • Disección radical de cuello
  • Trauma (e.g., deportes)
• Presentación:
  • Hombro caído
  • Abducción débil (no se puede abducir más allá de 90 grados)
  • Músculo esternocleidomastoideo débil y atrofiado (lesión del nervio proximal)
  • Trapecio débil y atrofiado (lesión del nervio distal)
  • Aleteo de la escápula

Neuropatía musculocutánea

• El nervio musculocutáneo surge del cordón lateral del plexo braquial (C5–C7) e inerva lo siguiente:
  • Motor: músculos coracobraquial, bíceps y braquial
  • Sensitivo: antebrazo lateral
• Causas de neuropatía:
  • Ejercicio agotador
  • Trauma
  • Brazo mal posicionado (durante la anestesia)
• Presentación:
  • Flexión débil del codo
  • Pérdida sensitiva en el antebrazo lateral

Neuropatía Frénica

Nervio frénico

• Inervación:
  • Principal control motor del diafragma
  • Motora: nervios frénicos derecho e izquierdo (se originan en la médula espinal cervical: C3–C5)
  • Sensitiva: sector central del diafragma
• Causas de neuropatía frénica:
  • Neoplasias malignas o masas (e.g., cáncer de pulmón)
  • Cirugía torácica o cardíaca (la iatrogénica suele ser unilateral)
  • Infecciones como el VIH, enfermedad de Lyme, herpes zóster y tuberculosis (TB)
  • Enfermedades como diabetes y esclerosis múltiple

Presentación

• En general, puede presentarse con dificultad para respirar debido a disfunción diafragmática o parálisis diafragmática unilateral o bilateral
• Si un lado está dañado, el lado contralateral funciona normalmente y permite la inspiración.
• Asociada a disnea de esfuerzo
• La irritación del nervio frénico puede causar hipo.
• Examen y otros hallazgos:
  • ↓ Ruidos respiratorios y matidez (a la percusión) en el lado afectado
  • El epigastrio se mueve hacia adentro durante la inspiración.
  • Hemidiafragma elevado (en lesión unilateral)

Neuropatías de las Extremidades Inferiores

Plexo lumbosacro

• Red de nervios formados a partir de las raíces nerviosas espinales 12va torácica (T12), 1ra a 5ta lumbar (L1–L5) y 1ra a 3ra sacra (S1–S3)
• Plexo lumbar:
  • A partir de las ramas anteriores de las raíces nerviosas L1–L4
  • Se une con el plexo sacro a través del tronco lumbosacro (que consta de una porción de las ramas anteriores de la raíz nerviosa L4 y todas las ramas anteriores de L5)
• Plexo sacro: el tronco lumbosacro y las ramas anteriores de las raíces nerviosas S1–S4
• Inervan los músculos de las extremidades inferiores
• Causas de plexopatía:
  • Malignidad
  • Diabetes
  • Radiación
  • Idiopática
  • Ocasionalmente trauma
• Plexopatía lumbosacra:
  • Lesiones del plexo lumbar:
    • Flexión débil de cadera
    • Aducción débil
    • Extensión de rodilla
    • Pérdida de sensibilidad sobre la parte anterior del muslo y la pierna
  • Lesiones del tronco lumbosacro y del plexo sacro:
    • Debilidad de los músculos posteriores del muslo, la pierna y el pie
    • Pérdida de sensibilidad sobre el 1er y 2do segmento sacro
  • Todo el plexo (raro):
    • Músculos de las extremidades inferiores débiles y atrofiados
    • Arreflexia
    • Anestesia (región perianal hasta los dedos de los pies)

Neuropatía ciática

• Nervio ciático:
  • El nervio más grande y más largo del plexo lumbosacro, emite muchas ramas y se divide en:
    • Nervio peroneo común
    • Nervio tibial
  • Proviene de las raíces 4ta y 5ta lumbar y de la 1ra y 2da sacras
  • Inervación:
    • Motora: músculos isquiotibiales y todos los músculos debajo de la rodilla a través de los nervios tibial y peroneo
    • Sensitiva: cara posterior del muslo, la pierna posterolateral y toda la planta del pie
• Sitio común de lesión: foramen ciático mayor (región glútea)
• Causas de la neuropatía:
  • Trauma (e.g., dislocación de cadera, fractura o cirugías)
  • Compresión (e.g., reposo prolongado en cama debido a coma)
  • Inyecciones en glúteos
  • Masa profunda en la pelvis (e.g., hematoma)
• Presentación:
  • Dolor en pierna
  • Debilidad en las piernas
  • Pérdida de sensibilidad en los territorios peroneo, tibial y sural (salvo la parte medial de la pantorrilla y el arco del pie)
  • Reflejo rotuliano normal
  • Reflejo aquiliano ausente

Neuropatía del nervio peroneo común

• El nervio peroneo común, también llamado nervio fibular común, provee:
  • Función motora de la cabeza corta del bíceps femoral
  • Sensibilidad en la pierna posterolateral
• Sitio de lesión: comúnmente lesionado en la cabeza del peroné (debajo de la rodilla)
• Causas de neuropatía:
  • Cruce frecuente de piernas
  • Reposo prolongado
  • Cuclillas
  • Pierna enyesada
• Presentación:
  • Pérdida de sensibilidad sobre el dorso del pie y la pierna lateral
  • Débil eversión y dorsiflexión del pie.
  • Caída del pie (el pie afectado se arrastra por el suelo al caminar)
  • Reflejos normales

Neuropatía tibial

• Nervio tibial:
  • Junto con la otra de las 2 divisiones del nervio ciático, provee inervación:
    • Motora: músculos de la pierna o pantorrilla (compartimento posterior) y músculos intrínsecos del pie
    • Sensitiva: pierna posterolateral, talón, pie lateral, superficie plantar del pie
  • Desciende hasta el tobillo (inferior y posterior al maléolo medial en el tobillo) pasando por debajo del retináculo flexor a través del túnel del tarso
• Sitio común de lesión: túnel tarsiano del tobillo
• Causas de la neuropatía:
  • Fracturas o luxaciones:
    • Astrágalo
    • Calcáneo
    • Maléolo medial
  • Artritis reumatoide
  • Tumor
• Presentación:
  • Hormigueo, entumecimiento, dolor en la planta del pie y los dedos (ocasionalmente, el talón)
  • Los síntomas empeoran al ponerse de pie.
  • Signo de Tinel + (posterior al maléolo medial)
  • Severa: atrofia de los músculos del pie

Neuropatía femoral

• Nervio femoral:
  • Derivado de las 2da, 3ra y 4ta raíz lumbar
  • Inervación:
    • Motora: músculos del compartimiento anterior, ilíaco, pectíneo
    • Sensitiva: piel de la parte anterior del muslo y ⅔ inferior de la parte media del muslo
• Sitio de lesión: pelvis y muslo anterior
• Causas de la neuropatía:
  • Fractura de cadera o pelvis
  • Reemplazo de cadera
  • Posición de litotomía
  • Diabetes mellitus
• Presentación:
  • Cuádriceps débiles
  • Pérdida de sensibilidad en el sector anterior y media del muslo, tibia medial, arco del pie
  • ↓ Reflejo rotuliano

Neuropatía del nervio cutáneo femoral lateral

• Meralgia parestésica
• Nervio cutáneo femoral lateral:
  • Derivado de L2–L3
  • Sensitivo: piel de la cara anterolateral del muslo
• Sitio de lesión: ligamento inguinal
• Causas de neuropatía:
  • Cinturones ajustados
  • Obesidad
  • Embarazo
  • Idiopática
• Presentación:
  • Parestesias y dolor que se irradia hacia la cara lateral del muslo.
  • Sin debilidad de cuádriceps

Neuropatía del nervio obturador

• Nervio obturador:
  • Formado por ramas de las ramificaciones ventrales de L2–L4
  • Inervación:
    • Motora: músculos del compartimento medial (aductores) y contribuye en los rotadores internos y externos
    • Sensitiva: piel del ⅓ superior de la parte media del muslo
• Causas de neuropatía:
  • Trauma pélvico
  • Cirugía pélvica
• Presentación:
  • Dolor y debilidad con la aducción de la pierna.
  • Pérdida de sensibilidad sobre el muslo medial

Diagnóstico

Antecedentes y examen físico

• Antecedentes completos (se debe incluir antecedentes médicos anteriores, exposición a toxinas, uso de sustancias y antecedentes familiares)
• Examen físico detallado:
  • Déficits motores:
    • Debilidad
    • Calambres
    • Fasciculaciones
    • Atrofia muscular
  • Déficits sensitivos:
    • Cambios táctiles
    • Cambios de vibración
    • Cambios en la sensación de dolor
    • Cambios en la percepción de la temperatura
  • Deficiencia autonómica:
    • Sudoración
    • Intolerancia al calor
    • Cambios en la presión arterial

Pruebas diagnósticas

• Los estudios de laboratorio, dependiendo del cuadro clínico, incluyen (pero no se limitan a):
  • Glucosa en ayunas, HbA_1c para detectar diabetes mellitus
  • Panel metabólico completo
  • Hemograma y marcadores de inflamación
  • Serologías como VIH, hepatitis C, enfermedad de Lyme
  • Toxicología
• Estudios de conducción nerviosa y electromiografía:
  • Los estudios de conducción nerviosa y la electromiografía a menudo se consideran pruebas diagnósticas definitivas para las mononeuropatías.
  • La desmielinización se cuantifica a través de la disminución de la velocidad de conducción a través de los segmentos nerviosos afectados.
• Imágenes basadas en la presentación, tales como:
  • RM lumbosacra para patología de la columna lumbosacra con compresión de la raíz nerviosa
  • Radiografía de tórax para síntomas respiratorios por lesión del nervio frénico
• Punción lumbar: por presentación inusual o sospecha de condiciones inflamatorias

Tratamiento

Fundamentos

• El tratamiento general de la mononeuropatía es la modificación del estilo de vida y el control adecuado de cualquier enfermedad subyacente.
• El tratamiento varía según el nervio afectado, el grado de deterioro y el mecanismo de la lesión.
• Las condiciones más severas pueden requerir una intervención quirúrgica.

Opciones de tratamiento

• Férula o inmovilización (e.g., férula de muñeca para el síndrome del túnel carpiano)
• Fisioterapia y ejercicio
• Control del dolor:
  • AINE
  • Inyección de corticosteroides
• Cirugía (si falla el tratamiento conservador) como:
  • Liberación quirúrgica (e.g., liberación del retináculo flexor en el síndrome del túnel carpiano)
  • Injerto de nervio

Relevancia Clínica

• Polineuropatía: proceso patológico que afecta la función, o causa daño, a múltiples nervios del sistema nervioso periférico. Existen numerosas etiologías de polineuropatía y la mayoría son sistémicas; la más común es la neuropatía diabética. La presentación varía, pero generalmente se manifiesta como alteraciones sensoriomotoras (dolor, parestesia, entumecimiento, debilidad, pérdida de coordinación y equilibrio), que tienen un inicio gradual y un curso progresivo. El diagnóstico se realiza clínicamente, pero en algunos casos se pueden requerir estudios de laboratorio, pruebas de electrodiagnóstico y/o biopsia del nervio. El tratamiento varía según la etiología de la polineuropatía.
• Síndrome del túnel carpiano: causado por la compresión del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano. Las características de este síndrome incluyen dolor y parestesia de los tejidos diana en los dermatomas inervados por el nervio mediano, así como debilidad y atrofia de sus dianas en los miotomas. Se puede hacer un diagnóstico clínico basado en los antecedentes y el examen físico, y confirmarlo con pruebas de electrodiagnóstico. Se recomiendan férulas y fisioterapia, mientras que los casos más graves pueden requerir corrección quirúrgica.
• Lesiones del plexo braquial: condiciones que comprometen el plexo braquial. Las causas de las plexopatías braquiales incluyen lesiones traumáticas, lesiones relacionadas con el parto, procedimientos iatrogénicos, procesos neoplásicos o tratamiento previo con radiación. La presentación es con déficits sensitivos y motores, relacionados con el sitio de la lesión y los nervios involucrados. El diagnóstico se realiza con base en los hallazgos clínicos, estudios de imagen y electrodiagnóstico. El tratamiento está relacionado con la causa subyacente y puede ser médico o quirúrgico.
• Lesiones de los nervios periféricos en la región cervicotorácica: comúnmente involucran los nervios que surgen del plexo cervical y el plexo braquial. Las causas de las lesiones varían y pueden incluir lesiones quirúrgicas, traumatismos, compresión, atrapamiento de nervios, estiramiento o tracción por movimientos repetitivos, infecciones y causas metabólicas. La presentación clínica depende de la inervación motora y sensitiva de los nervios afectados. El diagnóstico es principalmente clínico, pero también puede confirmarse mediante imagenología y electrodiagnóstico. El tratamiento puede ser conservador (fisioterapia y evitar movimientos precipitantes) o quirúrgico, dependiendo de la lesión específica.