Mononeuropatia e Plexopatia

Neuropatia é uma patologia dos nervos que se apresenta com défice sensitivo, motor ou autonómico secundário à disfunção do nervo afetado. Os nervos periféricos (fora do cérebro e da medula espinhal) são derivados de vários plexos, com os plexos braquial e lombossacral a fornecer a principal inervação para as extremidades. A mononeuropatia (que afeta um único nervo) e a plexopatia (que afeta o plexo) podem ocorrer devido a trauma, compressão e doenças sistémicas. A apresentação clínica varia de acordo com a localização, tipo de nervo afetado e causa do dano. O diagnóstico requer um exame objetivo completo e os testes de diagnóstico incluem exames laboratoriais, imagiologia e um estudo confirmatório da condução nervosa e eletromiografia. O tratamento depende da etiologia, mas foca-se em fisioterapia, cuidados de suporte e tratamento de problemas subjacentes.

Última atualização: Jul 18, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definições

Neuropatia é um termo usado para descrever a patologia do nervo que se apresenta com défice sensitivo, motor ou autonómico secundário à disfunção do nervo afetado.

  • A mononeuropatia descreve uma doença na qual um único nervo é afetado.
  • A mononeuropatia periférica é a lesão de um nervo periférico (fora do cérebro e da medula espinhal).
  • As polineuropatias afetam vários nervos e a diabetes é a causa mais comum.
  • Diferente da mononeuropatia e da polineuropatia, a mononeuropatia múltipla é uma doença:
    • Que envolve ≥ 2 nervos únicos (frequentemente em diferentes partes do corpo)
    • Associado a doenças crónicas (por exemplo, hanseníase) devido ao facto de vários nervos serem afetados simultaneamente
  • A plexopatia é uma doença que afeta a rede de nervos ou um plexo, sendo o plexo braquial e o plexo lombossacral são comummente afetados.

Etiologia

Existem inúmeras etiologias para a mononeuropatia, que podem ser agudas ou crónicas.

  • As etiologias agudas são mais frequentemente devidas a trauma, e as etiologias crónicas são frequentemente devidas a um nervo sob compressão.
  • As causas incluem:
    • Lesões em nervos periféricos individuais (por exemplo, isquemia, tumores)
    • Hereditário
    • Trauma (por exemplo, transeção nervosa ou neurotmese, compressão)
    • Inflamação (por exemplo, processo infeccioso como herpes zoster)
    • Lesão por radiação
    • Toxinas
    • Défice nutricional
    • Fármacos
    • Doenças ou condições como:
      • Diabetes mellitus
      • Gravidez
      • Síndrome de Guillain-Barré
      • Doenças inflamatórias
      • Alcoolismo

Epidemiologia

  • Prevalência de neuropatia em populações mais idosas: aproximadamente 8%
  • Síndrome do túnel do carpico: mononeuropatia mais comum
  • Doença de Charcot-Marie-Tooth: polineuropatia sensório-motora genética mais comum

Neuropatias dos Membros Superiores

As neuropatias das extremidades superiores podem afetar o plexo braquial (causando a plexopatia braquial) ou os nervos individuais que se ramificam para suprir áreas diferentes.

Plexo braquial

  • Uma rede de nervos que serve como um canal para sinais entre a medula espinhal e o ombro, braço e mão
  • Formado a partir dos ramos anteriores dos segmentos da medula espinhal C5-T1, as raízes do plexo braquial
  • Causas da plexopatia braquial:
    • Aguda: trauma (por exemplo, queda, lesão no ombro) ou lesão obstétrica (por exemplo, alongamento do plexo braquial que ocorre na distocia de ombro)
    • Crónica: inflamação ou tumor
  • Apresentação clínica:
    • Em geral, a doença causa paralisia do braço ou perda de sensibilidade nos dermátomos C5 e C6.
    • Paralisia de Erb:
      • Comummente, C5 e C6 (ocasionalmente C7) afetados
      • Antebraço em extensão e pronação, braço rodado medialmente, punho em flexão (postura de gorjeta)
    • Paralisia de Klumpke:
      • Afeta C8 / T1 (mais raro que paralisia de Erb)
      • Causado por hiperabdução do braço
      • Paralisia da mão com punho flexionado e articulações interfalangicas (mão em garra)
      • Lesão grave → braço oscilante e síndrome de Horner
    • Plexite braquial:
      • Outros nomes: amiotrofia nevrálgica, síndrome de Parsonage-Turner
      • Dor crescente em queimadura profunda na área deltóide
      • Seguida por fraqueza muscular, muitas vezes dentro de 2 semanas após a dor
      • A fraqueza afeta comummente o serrátil anterior, deltóide, bicipete ou tricipete.
      • Recuperação de 2 meses a 1 ano

Neuropatia mediana

  • Nervo mediano: formado a partir do plexo braquial, com contribuições de C5-T1, fornecendo:
    • Motor:
      • Músculos flexores do antebraço e mão
      • Músculos para flexão, abdução, oposição e extensão do polegar
    • Sensitivo:
      • Face dorsal dos primeiros 2 dedos da mão
      • Aspecto volar do polegar, os dedos indicador e médio, ½ do dedo anular e a palma da mão
      • Antebraço medial
  • Síndrome do túnel do cárpico (nervo distal lesionado no pulso):
    • Parestesias no território do nervo mediano, primeiros 3 dígitos e radial ½ do 4.º dedo
    • Queda de objetos da mão (polegar, indicador e/ou dedo médio)
    • Atrofia da eminência tenar
    • Lesão crónica: incapacidade de abdução e oposição do polegar, denominada deformidade da mão de macaco
  • Pronador redondo ou síndrome do pronador (lesão no antebraço):
    • Observado em ciclistas
    • Dor no antebraço
    • Perda de sensação na palma lateral e eminência tenar
    • A extensão do cotovelo e a pronação repetida produzem sintomas.
  • Neuropatia interóssea anterior (lesão no antebraço):
    • Fraqueza muscular (flexor longo do polegar, flexores profundos do 2.º e 3.º dedos e pronador quadrado)
    • ↓ Movimento de pinça com o polegar e o indicador (não é possível fazer o sinal “O”)
    • Dor no antebraço
    • Sensibilidade não afetada
  • Mão em benção (“Preachers hand”) (lesão no pulso ou cotovelo):
    • 2.º e 3.º dedos em extensão quando solicitados a fechar os punhos
    • Não é possível a flexão do 2.º e 3.º dedo

Neuropatia ulnar

  • Nervo ulnar:
    • Motor:
      • Flexor ulnar do carpo e ½ medial do flexor profundo dos dedos (FPD) no compartimento anterior ou flexor
      • 3.º e 4.º lumbricais, interósseo dorsal, interósseo palmar, adutor do polegar, flexor curto do polegar e palmar curto na mão
    • Sensitivo:
      • Antebraço medial
      • Pulso medial
      • Medial 1½ dígitos
  • Apresentação clínica:
    • Lesão do nervo ulnar no cotovelo (lesão do nervo distal):
      • Sintomas sensitivos > motores, com alterações sensitivas, muitas vezes devido à flexão sustentada do cotovelo
      • Alterações sensitivas na face volar (4.º e 5.º dígitos) e na face ulnar da mão
      • Formigueiro ou dormência do 4.º e 5.º dígitos
      • ↓ Preensão palmar
      • Dor no cotovelo medial
    • Lesão ulnar no pulso:
      • Fraqueza e atrofia das mãos
      • Perda de destreza
      • As mudanças sensitivas variam.
      • Garra ulnar: forma em garra do 4.º e 5.º dedos quando solicitado para estender os dedos (incapaz de estender articulações interfalangicas)
Tabela: Garra Ulnar versus mão em bênção
Garra ulnar Mão em bênção
Nervo Nervo ulnar (área do pulso) Nervo mediano (pulso / cotovelo)
Apresentação Forma de garra quando solicitado a realizar a extensão dos dedos Mão em bênção quando solicitada a cerrar os punhos (mas pode estender os dedos)
Dedos afetados 4.º e 5.º dedos em extensão nas articulações MCF e em flexão nas articulações IF 2.º e 3.º dedos
Mecanismo
  • Ação sem oposição do músculo extensor dos dedos, com extensão das MCF
  • Lumbricais interósseos e ulnares fracos → articulações IF em flexão
Perda da função motora do 2.º e 3.º dedos
IF: interfalângica
MCF: metacarpofâlangica

Neuropatia radial

  • Nervo radial:
    • Motor: todos os músculos do compartimento posterior ou extensor do antebraço
    • Sensitivo: nervo cutâneo lateral inferior ou posterior (do nervo radial), que inerva a pele sobre o braço posterior
  • Apresentação clínica:
    • Extensores de punho fracos: incapaz de realizar extensão do punho (punho caído)
    • Extensores do dedo e braquiorradial fracos
    • Abdução fraca do polegar (abdutor longo do polegar afetado)
    • Mudanças sensitivas no antebraço posterior, 3 dedos laterais e palma dorsolateral

Neuropatia supraescapular

  • O nervo supraescapular vem do tronco superior do plexo braquial, fornecendo:
    • Motor: músculos supraespinhal e infraespinhal
    • Sensitivo: articulações glenoumerais e acromioclaviculares
  • Causas da neuropatia supraescapular:
    • Trauma (por exemplo, queda, acidente com veículo motorizado, equipamento de futebol)
    • Compressão (por exemplo, de tumor, quisto)
  • Apresentação clínica:
    • Omalgia
    • Abdução fraca do ombro (devido ao supraespinhal afetado)
    • Rotação externa fraca do ombro (devido ao infraespinhal afetado)

Neuropatia axilar

  • O nervo axilar vem do cordão posterior do plexo braquial, fornecendo:
    • Motor: músculos deltóide e redondo menor
    • Sensitivo: ombro lateral
  • Lesão:
    • Trauma (por exemplo, luxação do ombro, fratura do úmero)
    • Dormir em posição deitada (braços acima da cabeça)
  • Apresentação clínica:
    • Perda sensitiva na face lateral do ombro
    • Vários graus de fraqueza na abdução do ombro e rotação externa (como outros músculos ajudam em funções semelhantes)

Neuropatia torácica longa

  • O nervo torácico longo origina-se da 5.ª, 6.ª e 7.ª raízes cervicais, suprindo o músculo serrátil anterior (fixa a escápula lateral à parede torácica).
  • Causas de neuropatia torácica longa:
    • Trauma ou compressão:
      • Lesões da parede torácica ou ombro
      • Cirurgias como mastectomia com disseção de linfonodo axilar, inserção de dreno torácico, cirurgias cardiotorácicas
    • Amiotrofia neurálgica
    • Tração de movimentos repetitivos
  • Apresentação clínica:
    • Escápula alada (ao pressionar os braços estendidos contra a parede)
    • Pode ser observado em outras neuropatias (por exemplo, acessório espinhal, escapular dorsal).

Neuropatia acessória espinhal

  • O nervo acessório espinhal, um nervo motor das raízes nervosas cervicais superiores, fornece:
    • Esternocleidomastoideu
    • Trapézio
  • Causas da neuropatia:
    • Mais comummente de procedimentos
      • Biópsia de nódulos cervicais no triângulo posterior
      • Disseção radical do pescoço
    • Trauma (por exemplo, desporto)
  • Apresentação clínica:
    • Ombro caído
    • Abdução fraca (não consegue realizar abdução além de 90 graus)
    • Músculo esternocleidomastoideu fraco e atrofiado (lesão do nervo proximal)
    • Trapézio fraco e atrofiado (lesão do nervo distal)
    • Escápula alada

Neuropatia musculocutânea

  • O nervo musculocutâneo origina-se no cordão lateral do plexo braquial (C5-C7) e fornece o seguinte:
    • Motor: músculos coracobraquial, bícete e braquial
    • Sensitivo: antebraço lateral
  • Causas da neuropatia:
    • Exercício extenuante
    • Traumatismo
    • Braço mal posicionado (durante a anestesia)
  • Apresentação clínica:
    • Flexão fraca de cotovelo
    • Perda sensitiva no antebraço lateral

Neuropatia Frénica

Nervo frénico

  • Fornecimento nervoso:
    • O controlo motor primário do diafragma
    • Motor: nervos frénicos direito e esquerdo (originam-se da medula espinhal cervical: C3-C5)
    • Sensitivo: porção central do diafragma
  • Causas da neuropatia frénica:
    • Malignidades ou massas (por exemplo, carcinoma do pulmão)
    • Cirurgia torácica ou cardíaca (iatrogénica costuma ser unilateral)
    • Infecções como HIV, doença de Lyme, herpes zoster e tuberculose
    • Doenças como diabetes e esclerose múltipla

Apresentação clínica

  • No geral, pode apresentar dispneia devido a disfunção diafragmática ou paralisia diafragmática unilateral ou bilateral
  • Se um lado está danificado, o lado contralateral funciona normalmente, permitindo a inspiração.
  • Associado a dispneia de esforço
  • A irritação do nervo frénico pode causar soluços.
  • Exame objetivo e outros sinais:
    • ↓ murmúrio vesicular e maciço (à percussão) no lado afetado
    • O epigastro move-se para dentro durante a inspiração.
    • Hemidiafragma elevado (em lesão unilateral)

Neuropatias dos Membros Inferiores

Plexo lombossagrado

  • Rede de nervos formada a partir da 12.ª raiz torácica (T12), 1.ª a 5.ª lombar (L1-L5) e da 1.ª-3.ª raiz nervosa sacral (S1-S3) espinhais
  • Plexo lombar:
    • Dos ramos anteriores das raízes nervosas L1-L4
    • Une-se com o plexo sagrado através do tronco lombossagrado (que consiste numa porção dos ramos anteriores da raiz do nervo L4 e todos os ramos anteriores de L5)
  • Plexo sagrado: o tronco lombossagrado e os ramos anteriores das raízes nervosas S1-S4
  • Inervação dos músculos das extremidades inferiores
  • Causas da plexopatia:
    • Doença maligna
    • Diabetes
    • Radiação
    • Idiopático
    • Ocasionalmente trauma
  • Plexopatia lombossagrada:
    • Lesões do plexo lombar:
      • Flexão fraca da anca
      • Adução fraca
      • Extensão do joelho
      • Perda sensitiva na face anterior da coxa e perna
    • Lesões do tronco lombossagrado e do plexo sagrado:
      • Músculos posteriores da coxa, perna e pé fracos
      • Perda de sensibilidade sobre o 1.º e 2.º segmentos sagrados
    • Plexo inteiro (raro):
      • Músculos das extremidades inferiores fracos e atrofiados
      • Arreflexia
      • Anestesia (região perianal até os dedos dos pés)

Neuropatia ciática

  • Nervo ciático:
    • O nervo maior e mais longo do plexo lombossagrado, emite muitos ramos e divide-se em:
      • Nervo fibular comum
      • Nervo tibial
    • Vem da 4.ª e 5.ª raízes lombares e da 1.ª e 2.ª raízes sagradas
    • Inerva:
      • Motor: músculos isquiotibiais e todos os músculos abaixo do joelho através dos nervos tibial e fibular
      • Sensitivo: face posterior da coxa, perna póstero-lateral e toda a sola
  • Local comum de lesão: incisura ciática (região glútea)
  • Causas da neuropatia:
    • Trauma (por exemplo, luxação do quadril, fratura ou cirurgias)
    • Compressão (por exemplo, repouso prolongado devido ao coma)
    • Injeções nas nádegas
    • Massa profunda na pelve (por exemplo, hematoma)
  • Apresentação clínica:
    • Dor na perna
    • Fraqueza nas pernas
    • Perda sensitiva nos territórios fibular, tibial e sural (região gemelar medial e arco do pé preservados)
    • Reflexo joelho normal
    • Ausência de reflexo no tornozelo
Diagrama esquemático do trajeto e principais ramos do plexo lombossagrado

Diagrama esquemático do trajeto e principais ramos do plexo lombossagrado

Imagem por BioDigital, editada por Lecturio

Neuropatia fibular comum

  • O nervo peroneal comum, também chamado nervo fibular comum, fornece:
    • Função motora para a cabeça curta do bicipete femoral
    • Sensibilidade na perna postero-lateral
  • Local da lesão: comummente lesionado na cabeça da fíbula (abaixo do joelho)
  • Causas da neuropatia:
    • Cruzamento frequente das pernas
    • Deitado por períodos prolongados
    • Agachado
    • Gesso na perna
  • Apresentação clínica:
    • Perda sensitiva sobre o dorso do pé e face lateral da perna
    • Eversão e dorsiflexão do pé fraca
    • Pé caído (o pé afetado arrasta-se no chão enquanto caminha)
    • Reflexos normais
Perna anterior - inervação

Vista anterior da perna, apresentando o nervo fibular comum e os seus ramos principais

Imagem por BioDigital, editada por Lecturio

Neuropatia tibial

  • Nervo tibial:
    • Com a outra das 2 divisões do nervo ciático, fornece:
      • Motor: músculos da perna ou região gemelar (compartimento posterior) e músculos intrínsecos do pé
      • Sensitiva: perna postero-lateral, calcanhar, pé lateral, superfície plantar do pé
    • Desce até o tornozelo (inferior e posterior ao maléolo medial no tornozelo) passando por baixo do retináculo flexor através do túnel do tarso
  • Local comum de lesão: túnel do tarso do tornozelo
  • Causas da neuropatia:
    • Fraturas ou luxação:
      • Talus
      • Calcâneo
      • Maléolo medial
    • Artrite reumatoide
    • Tumor
  • Apresentação clínica:
    • Formigueiro, dormência, dor na planta do pé e nos dedos dos pés (ocasionalmente, o calcanhar)
    • Os sintomas agravam com o ortostatismo
    • + Sinal de Tinel (posterior ao maléolo medial)
    • Grave: atrofia dos músculos do pé
Nervo tibial

Vista posterior da perna, mostrando o nervo tibial passando pela face medial da fossa poplítea

Imagem por BioDigital, editada por Lecturio

Neuropatia femoral

  • Nervo femoral:
    • Derivado da 2.ª, 3.ª e 4.ª raízes lombares
    • Inerva:
      • Motor: músculos do compartimento anterior, ilíaco, pectíneo
      • Sensitivo: pele da face anterior da coxa e ⅔ inferior da coxa medial
  • Local da lesão: pelve e face anterior da coxa
  • Causas da neuropatia:
    • Fratura da anca ou pélvica
    • Substituição da anca
    • Posição de litotomia
    • Diabetes mellitus
  • Apresentação clínica:
    • Quadrícipete fraco
    • Perda sensitiva na face anterior e medial da coxa, canela medial, arco do pé
    • ↓ reflexos do joelho

Neuropatia cutânea femoral lateral

  • Meralgia parestésica
  • Nervo cutâneo femoral lateral:
    • Deriva de L2 – L3
    • Sensitivo: pele da coxa anterolateral
  • Local da lesão: ligamento inguinal
  • Causas da neuropatia:
    • Cintos justos
    • Obesidade
    • Gravidez
    • Idiopático
  • Apresentação clínica:
    • Parestesias e dor irradiando pela face lateral da coxa
    • Sem fraqueza dos quadricípetes

Neuropatia do obturador

  • Nervo obturador:
    • Dos ramos dos ramos ventrais L2-L4
    • Inerva:
      • Motor: músculos do compartimento medial (adutores) e contribui para os rotadores internos e externos
      • Sensitivo: pele da face superior ⅓ da coxa medial
  • Causas da neuropatia:
    • Trauma pélvico
    • Cirurgia pélvica
  • Apresentação clínica:
    • Dor e fraqueza com adução de perna
    • Perda sensitiva na face medial da coxa

Diagnóstico

História e exame objetivo

  • História clínica completa (inclui antecedentes, exposição a toxinas, uso de substâncias e história familiar)
  • Exame objetivo detalhado:
    • Défices motores:
      • Fraqueza
      • Cãimbra
      • Fasciculações
      • Atrofia muscular
    • Défices sensitivos:
      • Mudanças ao toque
      • Mudanças de vibração
      • A sensação de dor muda
      • Mudanças na percepção da temperatura
    • Défice autonómico:
      • Sudorese
      • Intolerância ao calor
      • Alteração na pressão arterial

Diagnóstico

  • Os estudos laboratoriais, dependendo do quadro clínico, incluem (mas não se limitam a):
    • Glicose em jejum, HbA1c para rastreio de diabetes mellitus
    • Painel metabólico completo
    • Hemograma com plaquetas e marcadores inflamatórios
    • Serologias como HIV, hepatite C, doença de Lyme
    • Tóxicos
  • Estudos de condução nervosa e eletromiografia (EMG):
    • Os estudos de condução nervosa e EMG são frequentemente considerados testes diagnósticos definitivos para mononeuropatias.
    • A desmielinização é quantificada por meio da desaceleração da velocidade de condução nos segmentos nervosos afetados.
  • Imagiologia com base na apresentação, como:
    • RM lombossagrada para doença da coluna lombossagrada com compressão da raiz nervosa
    • Radiografia de tórax para sintomas respiratórios de lesão do nervo frénico
  • Punção lombar: para apresentação incomum ou suspeita de doenças inflamatórias

Tratamento

Princípios

  • O tratamento geral da mononeuropatia consiste na modificação do estilo de vida e no controlo adequado de qualquer doença subjacente.
  • O tratamento varia de acordo com o nervo envolvido, o grau de comprometimento e o mecanismo de lesão.
  • Doenças mais graves podem exigir intervenção cirúrgica.

Opções de tratamento

  • Talas ou imobilização (por exemplo, imobilização do punho para síndrome do túnel cárpico)
  • Fisioterapia e exercícios
  • Controlo da dor:
    • AINEs
    • Injeção de corticosteróide
  • Cirurgia (se o tratamento conservador falhar), como:
    • Libertação cirúrgica (por exemplo, libertação do retináculo flexor na síndrome do túnel cárpico)
    • Enxerto de nervo
Tala do túnel do carpo

Tala do túnel do carpo:
Uma tala de punho é frequentemente usada em indivíduos com síndrome do túnel cárpico.

Imagem: “A carpal tunnel splint to keep the wrist straight. Taken of own hand” por SPUI. Licença: Public Domain

Relevância Clínica

  • Polineuropatia: processo de doença que afeta a função ou causa danos a vários nervos do sistema nervoso periférico. Existem inúmeras etiologias de polineuropatia, e a maioria é sistémica; o mais comum é a neuropatia diabética. A apresentação varia, mas geralmente manifesta-se como distúrbios sensitivo-motores (dor, parestesias, dormência, fraqueza, perda de coordenação e equilíbrio), que têm início gradual e curso progressivo. O diagnóstico é feito clinicamente, mas exames laboratoriais, testes de eletrodiagnóstico e/ou biópsia do nervo podem ser necessários em alguns casos. O tratamento varia de acordo com a etiologia da polineuropatia.
  • Síndrome do túnel cárpico: causado pela compressão do nervo mediano ao atravessar o túnel do carpo. As características desse síndrome incluem dor e parestesias dos tecidos-alvo do dermatoma inervados pelo nervo mediano, bem como fraqueza e atrofia dos seus alvos miotómicos. O diagnóstico clínico pode ser feito com base na história e no exame objetivo e confirmado com testes eletrodiagnósticos. Talas e fisioterapia são recomendadas, enquanto que os casos mais graves podem exigir correção cirúrgica.
  • Lesões do plexo braquial: doenças que afetam o plexo braquial. As causas das plexopatias braquiais incluem lesões traumáticas, lesões relacionadas ao parto, procedimentos iatrogénicos, processos neoplásicos ou tratamento prévio com radiação. A apresentação ocorre com défices sensitivos e motores relacionados ao local da lesão e aos nervos envolvidos. O diagnóstico é feito com base em achados clínicos, exames de imagem e estudos eletrodiagnósticos. O tratamento está relacionado com a causa subjacente e pode ser médico ou cirúrgico.
  • Lesões de nervos periféricos na região cervicotorácica: comummente envolvem os nervos originários do plexo cervical e do plexo braquial. As causas da lesão variam e podem incluir lesões cirúrgicas, trauma, compressão, alongamento ou tração por movimento repetitivo, infecção e causas metabólicas. A apresentação clínica depende da inervação motora e sensitiva dos nervos afetados. O diagnóstico é principalmente clínico, mas também pode ser confirmado por meio de estudos de imagem e eletrodiagnóstico. O tratamento pode ser conservador (fisioterapia e evitar movimentos precipitantes) ou cirúrgico, dependendo da lesão específica.

Referências

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