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Fístula Anal

Las fístulas anales son comunicaciones anormales entre la luz anorrectal y otra estructura corporal, a menudo la piel. Las fístulas anales a menudo ocurren debido a la extensión de abscesos anales, pero también están asociadas con enfermedades específicas como la enfermedad de Crohn. Los síntomas incluyen dolor o irritación alrededor del ano; secreción anormal o drenaje purulento; e inflamación, enrojecimiento o fiebre si hay un absceso. El tratamiento es principalmente quirúrgico, con fistulotomía, pero puede incluir antibióticos si hay infección. Las complicaciones después de la cirugía incluyen recurrencia e incontinencia.

Última actualización: 2 Jul, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definición y Epidemiología

Definición

  • Conexión anormal entre el epitelio del canal anal y otra estructura del cuerpo (a menudo la piel)
  • También llamada fístula en el ano

Epidemiología

  • Incidencia: 9 por 100 000 adultos por año
  • Sexo: hombres > mujeres
  • Más frecuente entre la 3ra y 5ta décadas de la vida
  • El 50% de los pacientes con absceso anorrectal eventualmente desarrollarán una fístula.

Etiología y Fisiopatología

Etiología

  • Las fístulas anorrectales ocurren con mayor frecuencia por:
    • Un absceso anal agudo → se rompe o se drena → se forma un trayecto epitelizado que conecta el absceso en el ano con la piel (proceso crónico)
    • Abscesos anales (criptas de las glándulas anales infectadas frecuentemente con reducción del flujo sanguíneo)
  • Otras causas:
    • Cuerpos extraños rectales
    • Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn)
    • Trauma (lesión obstétrica)
    • Fisuras anales
    • Malignidad
    • Proctitis por radiación
    • Infecciones (linfogranuloma venéreo)

Fisiopatología

  • Obstrucción de las glándulas anales en la pared del canal anal → estasis y crecimiento excesivo de bacterias → formación de abscesos anales → extensión del absceso a los espacios perirrectales adyacentes → formación de fístulas
  • También puede ocurrir de forma secundaria a estados patológicos (e.g., enfermedad de Crohn)
  • Las fístulas pueden permanecer abiertas debido a:
    • Cuerpo extraño
    • Radiación
    • Infección
    • Epitelización
    • Neoplasia
    • Obstrucción distal
    • Otro:
      • Flujo aumentado
      • Esteroides

Presentación Clínica

Antecedentes

  • Absceso anal que no cicatriza, a menudo asociado con drenaje purulento o secreción maloliente
  • Dolor rectal

Examen físico

  • Piel perianal inflamada
  • La apertura del trayecto de la fístula externa puede observarse o palparse como un área de induración.
  • Asociado con un tracto palpable similar a un cordón.
    • La apertura del trayecto de la fístula interna puede palparse en el tacto rectal; sin embargo, es posible que se necesite un anoscopio o más imagenología para identificar el trayecto de la fístula.

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

  • Basado en los antecedentes, el examen físico y los hallazgos radiológicos
  • Identificación:
    • Apertura interna en el examen del área rectal
    • Regla de Goodsall
      • Las fístulas que se originan por adelante de una línea transversal a través del ano tendrán un trayecto recto y saldrán por adelante.
      • Las fístulas que se originan por detrás de la línea transversal comenzarán en la línea media y tendrán un trayecto curvo.
    • Excepción a la regla de Goodsall: fístulas >3 cm desde el margen anal
    • Tracto fistuloso:
      • Se puede detectar mediante sondaje o fistulografía bajo anestesia
      • Una sonda de fístula debe ser usada con cuidado para prevenir penetración de la pared de la fístula.
      • En caso de afectación renal, se requiere el uso de un sigmoidoscopio.
  • Imagenología preferida: RM de la pelvis (con o sin contraste) y endosonografía
Goodsall rule

Regla de Goodsall:
Las fístulas que se originan por delante de la línea transversal a través del ano tendrán un recorrido recto y saldrán por delante (una excepción a esta regla son las aberturas anteriores > 3 cm del borde anal). Las fístulas que se originan posteriormente a la línea transversal comenzarán en la línea media y tendrán un tracto curvo.

Imagen por Lecturio.

Tipos de fístula

  • Clasificación de Parks:
    • Interesfinteriana (más común):
      • Fístula entre los esfínteres externo e interno, terminando en la piel perianal
      • Conserva el esfínter externo
    • Transesfinteriana: El trayecto es a través del esfínter externo hacia la fosa isquiorrectal.
    • Supraesfinteriana: La fístula comienza en la cripta anal, penetra el esfínter anal interno, y se dirige superiormente por encima del plano interesfinteriano.
    • Extraesfinteriana:
      • Posición superior en el canal anal y con trayecto a través del complejo esfinteriano, yendo de lateral hacia los esfínteres antes de culminar en la piel
      • Resulta de traumatismo, enfermedad de Crohn y cuerpos extraños
  • No incluidas en la clasificación de Parks: superficial o submucosa (no afecta a los músculos esfinterianos)
Types of fistula

Tipos de fístula:
Una fístula interesfinteriana (la más común) se sitúa entre los esfínteres, lo que ahorra el esfínter externo. Una fístula transesfinteriana atraviesa los esfínteres interno y externo, extendiéndose hasta la fosa isquiorrectal. Una fístula supraesfintérica penetra en el esfínter anal interno y se dirige por encima del plano interesfinteriano. Una fístula extraesfinteriana se encuentra en la parte alta del canal anal y se dirige a través del complejo esfinteriano, pasando por el lateral de los esfínteres antes de terminar en la piel. Una fístula submucosa no penetra en ningún músculo del esfínter.

Imagen por Lecturio.

Tratamiento

  • El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de 1ra línea
    • Objetivo: eliminar la fístula sin causar incontinencia fecal
    • Fistulotomía: destapa el trayecto de la fístula desde la abertura externa a la interna
      • Permite drenaje y cicatrización por segunda intención
      • Fístula de ubicación baja (no afecta el esfínter externo) → fistulotomía primaria
      • Fístula de ubicación alta, o compleja (compromete el esfínter externo) → fistulotomía por etapas con sutura de setón, una sutura no absorbible colocada a través del tracto para comprimir la fístula y estimular la fibrosis circundante
  • Medidas postoperatorias:
    • Baños de asiento e irrigación
    • Empaquetado para asegurar la curación
  • Complicaciones:
    • Reaparición
    • Empeoramiento de la infección
    • Incontinencia fecal (raro)

Mnemotecnia

Por qué las fístulas permanecen abiertas: “FRIENDS” (en inglés):

  • F – Foreign body (cuerpo extraño)
  • R – Radiation (radiación)
  • I – Infection (infección)
  • E – Epithelialization (epitelización)
  • N – Neoplasm (neoplasia)
  • D – Distal obstruction (obstrucción distal)
  • S – Steroids (esteroides)

Diagnóstico Diferencial

  • Carcinoma anal: enfermedad neoplásica en la que se forman y crecen células cancerosas en el ano. Los síntomas incluyen sangrado del ano, dolor anal, masa anal o picazón. Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, infecciones, incluido el virus del papiloma humano (VPH), múltiples parejas sexuales y sexo anal. El carcinoma anal se diagnostica mediante biopsia. El tratamiento puede incluir cirugía, radiación o quimioterapia. En una fisura anal crónica o atípica, se debe descartar un carcinoma anal.
  • Hemorroides: agrandamiento de las almohadillas anales (vasos submucosos) en el recto distal. Dependiendo de la ubicación de las venas, las hemorroides pueden ser internas o externas. Las hemorroides externas son dolorosas, pero las hemorroides internas son indoloras; ambas pueden sangrar y aparecer como una masa rectal blanda en el examen. Comúnmente causadas por estreñimiento y diagnosticadas en un examen físico. El tratamiento incluye ablandadores de heces, hidrocortisona tópica y baños de asiento. Para casos recurrentes, está indicada la ligadura con banda elástica o la extirpación quirúrgica.
  • Ulceraciones perianales: erosiones en la mucosa perianal. Se producen de forma secundaria a la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo la enfermedad de Crohn, infecciones y cáncer. Los síntomas incluyen dolor, sangrado y erosiones en el revestimiento de la mucosa. El tratamiento está dirigido a la enfermedad causante. Se diferencian de las fisuras anales en el examen físico por erosiones más profundas en la mucosa y evidencia de otra enfermedad causal.
  • Fisura anal: un doloroso desgarro superficial del revestimiento epitelial (anodermo) del canal anal. Las fisuras anales se producen con mayor frecuencia como consecuencia de traumatismos locales o irritación por estreñimiento, diarrea, coito anal o laceraciones perineales durante el parto. El tratamiento generalmente es conservador e incluye ablandadores de heces, agentes de carga, baños de asiento y/o vasodilatadores tópicos.

Referencias

  1. Vogel, John D. Anorectal fistula: Clinical manifestations, diagnosis, and management principles. UpToDate. Retrieved Oct 12, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/anorectal-fistula-clinical-manifestations-diagnosis-and-management-principles
  2. Turner, S.V., Singh, J. (2021). Perirectal Abscess. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507895/
  3. Carr, S., Velasco, A.L. (2021). Fistula In Ano. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557517/

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