Feocromocitoma

Descripción General

Definición

El feocromocitoma es un tumor secretor de catecolaminas derivado de las células cromafines.

Anatomía

• 98% intra-abdominales
• 90% localizados en las glándulas suprarrenales
• Los casos familiares suelen ser bilaterales.
• El feocromocitoma extra suprarrenal se denomina paraganglioma:
  • Se desarrolla en el tejido cromafín del paraganglio de los ganglios simpáticos
  • En cualquier lugar, desde la base del cerebro hasta la vejiga urinaria
  • Localizados más comúnmente:
    • Órgano de Zuckerkandl (en el origen de la arteria mesentérica inferior)
    • Pared de la vejiga
    • Corazón
    • Mediastino
    • Cuerpos carotídeos y glomus yugular

Epidemiología

• Es el tumor más común de la médula suprarrenal en adultos
• Se diagnostican aproximadamente 1 000 casos al año en Estados Unidos
• Se estima en 0,8 por cada 100 000 personas/año en Estados Unidos
• No hay diferencia de sexo
• La edad de inicio suele ser de 30–50 años en los casos esporádicos
• Aproximadamente el 40% se asocia a trastornos hereditarios y a una edad más temprana de aparición

Etiología

• Neoplasia de células cromafines (derivadas de la cresta neural)
• El 60% o más son esporádicos.
• Se han identificado >20 mutaciones genéticas que se asocian con el feocromocitoma.
• Síndromes genéticos más comunes asociados al feocromocitoma:
  • Von Hippel-Lindau
  • Neoplasia endocrina múltiple tipo 2
  • Neurofibromatosis tipo 1
  • Mutaciones del gen de la succinato deshidrogenasa (SDHx)

Mnemotecnia

La “regla de los 10” para las características del feocromocitoma:

• El 10% de los casos son malignos.
• El 10% de los tumores son bilaterales.
• El 10% de los tumores tienen localizaciones extra-suprarrenales (e.g., pared de la vejiga, órgano de Zuckerkandl).
• El 10% de los tumores muestran calcificaciones en la imagenología.
• El 10% de los casos son pediátricos.

Fisiopatología

Exceso de secreción de catecolaminas por parte del tumor

• Intermitente o continua
• La mayoría de los feocromocitomas segregan predominantemente norepinefrina (la médula normal tiene aproximadamente un 85% de epinefrina); también pueden segregar dopamina.
• La secreción no está regulada por vías neuronales como en la médula normal.
• Los desencadenantes de la secreción pueden ser:
  • Presión directa
  • Cambios posturales
  • Medicamentos: inhibidores de la recaptación de catecolaminas (e.g., antidepresivos tricíclicos)
  • Cambios en el flujo sanguíneo del tumor
  • Estrés emocional o fisiológico
• El aumento transitorio de la secreción puede precipitar una crisis hipertensiva.

Efectos de la secreción de catecolaminas

• Estimulación 𝛂-adrenérgica:
  • ↑ Tensión arterial
  • ↑ Contracción cardíaca
  • ↑ Glucogenólisis
  • ↑ Gluconeogénesis
  • ↑ Relajación intestinal
• Estimulación 𝜷-adrenérgica:
  • ↑ Frecuencia cardíaca
  • ↑ Contracción cardíaca

Potencial maligno

• No hay diferencia bioquímica o histológica entre el feocromocitoma benigno y el maligno
• Malignidad definida por:
  • Invasión local de los tejidos circundantes
  • Metástasis a distancia (puede ocurrir hasta 50 años después de la resección)

Presentación Clínica

• Tríada clásica (la mayoría de los pacientes rara vez presentan los 3 síntomas):
  1. Cefalea: 90% de los pacientes sintomáticos
  2. Sudoración: 60%–70% de los pacientes sintomáticos
  3. Taquicardia
• La hipertensión sostenida o paroxística es el síntoma más común.
• Ataques hiperadrenérgicos (palidez, ansiedad, palpitaciones, temblores)
• Hipotensión ortostática (por contracción de volumen inducida por catecolaminas)
• Miocardiopatía (inducida por catecolaminas)
• 5%–15% de los pacientes pueden tener una presión arterial normal y no presentar otros síntomas:
  • Fase prebioquímica (niveles normales de catecolaminas)
  • Tumor descubierto incidentalmente en imagenología
• Crisis de feocromocitoma (raro):
  • Hiper o hipotensión
  • Hipertermia (> 40℃)
  • Cambios en el estado mental
  • Disfunción de múltiples órganos

Mnemotecnia

Para recordar las características clínicas más comunes del feocromocitoma o de los episodios hiperadrenérgicos, recuerde las “5 P“ (en inglés):

• P – Pressure (presión arterial alta)
• P – Pain (dolor, cefalea)
• P – Perspiration (transpiración)
• P – Palpitations (palpitaciones)
• P – Pallor (palidez)

Diagnóstico

Antecedentes

• Presencia de la tríada clásica
• Ataques hiperadrenérgicos (palidez, ansiedad, palpitaciones, temblores)
• Inicio de la hipertensión a una edad temprana (< 20 años)
• Hipertensión con mala respuesta a los medicamentos
• Antecedentes familiares de feocromocitoma
• Antecedentes familiares de Von Hippel-Lindau, neoplasia endocrina múltiple tipo 2 o neurofibromatosis tipo 1
• Miocardiopatía dilatada idiopática
• Tríada de Carney: tumores del estroma gástrico + condromas pulmonares + paraganglioma

Examen físico

• Hipertensión
• Taquicardia
• Palidez
• Hipotensión ortostática

Pruebas bioquímicas

• Catecolamina metabolizada a metanefrina en las células cromafines
• Metanefrina fraccionada en plasma:
  • Alta sensibilidad (96%–100%), pero poca especificidad (85%–89%; < 80% para pacientes > 60 años)
  • Utilizar como 1ra prueba si la sospecha es alta (si hay antecedentes familiares o síndromes genéticos).
  • Suele ser la prueba preferida en niños para los que la recolección de orina de 24 horas puede ser difícil
• Metanefrina fraccionada en orina de 24 horas, ácido vanililmandélico y catecolaminas:
  • Sensibilidad similar, pero mejor especificidad que la metanefrina plasmática
  • 1ra prueba preferida en casos de baja sospecha
• En el caso de los pacientes con crisis, lo ideal es que las pruebas se realicen en el momento de la crisis.
• Medicamentos que afectan los resultados de las pruebas:
  • Antidepresivos tricíclicos
  • Medicamentos psicoactivos
  • Fenoxibenzamina
  • Betabloqueadores
  • Levodopa

Imagenología

• Tomografía computarizada (TC) con contraste:
  • Por lo general, el 1er estudio
  • El feocromocitoma tiene un bajo contenido en lípidos y suele tener una atenuación de > 10 unidades Hounsfield.
• Resonancia magnética (RM):
  • Estudio alternativo
  • 1er estudio en niños y mujeres embarazadas
• Gammagrafía con metayodobenzilguanidina de yodo:
  • Yodo radiactivo tomado por los tejidos adrenérgicos similar a la norepinefrina
  • Puede detectar tumores múltiples o tumores no visualizados en la TC o en la RM
• Biopsia guiada por imagen: contraindicada ya que puede precipitar la liberación de catecolaminas y una crisis hipertensiva grave

Tratamiento

Cirugía

• Único tratamiento definitivo
• La suprarrenalectomía laparoscópica es el tratamiento estándar para el feocromocitoma suprarrenal.
• La suprarrenalectomía parcial bilateral o la suprarrenalectomía con preservación de la cortical deben realizarse para las lesiones bilaterales.
• La suprarrenalectomía bilateral total se considera a menudo en la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 debido al alto riesgo de recurrencia
• La resección laparoscópica también es factible para algunos paragangliomas abdominales
• Resecciones abiertas son reservadas para tumores grandes, de difícil acceso o localmente invasivos

Preparación preoperatoria

• Objetivos:
  • Controlar la hipertensión y la taquicardia para prevenir crisis hipertensivas.
  • Expansión de volumen con fluidos intravenosos
• Bloqueo α-adrenérgico:
  • Iniciar con al menos 7–14 días antes de la operación
  • Medicamento preferido: fenoxibenzamina, pero pueden utilizarse otros bloqueadores de los receptores α-adrenérgicos
  • Objetivo: presión arterial en reposo < 130/80 mm Hg con presión sistólica de pie > 90
• Dieta alta en sodio:
  • Iniciar el 2do–3er día después de los α-bloqueadores
  • Ayuda a la expansión del volumen
• Bloqueo 𝜷-adrenérgico:
  • Generalmente, se inicia 2–3 días antes de la operación después de haber realizado un bloqueo α-adrenérgico adecuado y una expansión de volumen
  • Debe iniciarse con precaución a una dosis baja por temor a una miocardiopatía inducida por catecolaminas
• Bloqueadores de los canales de calcio: a veces se utilizan en lugar de los α-bloqueadores con una efectividad similar
• Metirosina:
  • Inhibidor de la síntesis de catecolaminas
  • Añadir si el α-bloqueo no es lo suficientemente efectivo.

Feocromocitoma metastásico

• Sin tratamiento curativo
• La resección de la enfermedad primaria y metastásica debe intentarse siempre que sea posible.
• Otros tratamientos:
  • Radiación externa
  • Terapias ablativas:
    • Radiofrecuencia
    • Crioablación
    • Inyección percutánea de etanol
  • Quimioembolización (para las metástasis hepáticas)
  • Metayodobenzilguanidina de yodo
  • Quimioterapia:
    • Análogos de la somatostatina
    • Terapia citotóxica (ciclofosfamida, dacarbazina, vincristina, doxorrubicina)
    • Inhibidores de los receptores de tirosincinasa (sunitinib)

Pronóstico

• La recurrencia es de aproximadamente el 16% (incluso para los tumores aparentemente benignos).
• La recurrencia es mayor en las formas familiares.
• Se aconseja un seguimiento a largo plazo con un tamizaje bioquímico anual
• Enfermedad maligna/metastásica:
  • Supervivencia a 5 años del 12%–84%.
  • El pronóstico depende de la carga tumoral, localización de la metástasis y la tasa de progresión.

Diagnóstico Diferencial

• Hipertensión maligna: presión arterial gravemente elevada que puede provocar daños en los órganos diana. La hipertensión maligna afecta sobre todo a pacientes con antecedentes de hipertensión de larga duración asociada a una enfermedad renal o al incumplimiento en la toma de medicamentos. La hipertensión maligna debe ser reconocida y tratada con urgencia.
• Hipertiroidismo: enfermedad causada por una secreción excesiva de hormonas tiroideas por parte de la glándula tiroides. La presentación puede incluir ansiedad, sudoración, palpitaciones e intolerancia al calor. El diagnóstico se establece mediante la medición de los niveles plasmáticos de la hormona tiroidea y de la hormona estimulante del tiroides.
• Trastorno de ansiedad: trastorno psiquiátrico a menudo asociado a manifestaciones físicas. La presentación puede incluir palpitaciones, sudoración, temblores y dificultad para respirar. El diagnóstico se establece descartando otras afecciones médicas.
• Síndrome carcinoide: constelación de síntomas asociados a un tumor carcinoide productor de hormonas. La presentación suele incluir enrojecimiento, diarrea y síntomas similares a los del asma. El síndrome carcinoide suele estar causado por la secreción de serotonina. El diagnóstico se establece por los niveles de 5-hidroxiindolacético en la orina.
• Insulinoma: un tumor que segrega insulina. La presentación suele incluir síntomas de hipoglucemia como debilidad, confusión y palpitaciones. El diagnóstico se sospecha a partir de los niveles bajos de glucosa en sangre asociados a los síntomas.
• Taquicardia supraventricular paroxística: afección episódica con aparición brusca de taquiarritmia. La taquicardia supraventricular paroxística está causada por anomalías de la conducción cardíaca. La presentación puede incluir palpitaciones y ansiedad asociada. El diagnóstico se establece mediante estudios electrofisiológicos.
• Síndrome de Munchausen: trastorno psiquiátrico en el que los pacientes falsifican deliberadamente los síntomas de la enfermedad. Los síntomas pueden ser inducidos por la ingestión de medicamentos. El diagnóstico puede ser difícil y requiere de antecedentes clínicos y psicosociales detallados.