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Enfermedad Diverticular

Los divertículos son protuberancias de la pared intestinal que se producen con mayor frecuencia en el colon. La condición de tener divertículos (llamada diverticulosis) es mayormente asintomática. Sin embargo, estos divertículos pueden volverse sintomáticos cuando se asocian a enfermedades. La diverticulitis es la inflamación de los divertículos, que suele presentarse con dolor abdominal bajo y cambios en los hábitos intestinales. La afección puede complicarse aún más con un absceso, una perforación, una fístula y una obstrucción intestinal. El tratamiento consiste en antibióticos, reanimación con líquidos y reposo intestinal. La cirugía es necesaria para las complicaciones, el fracaso del tratamiento médico y la enfermedad recurrente. En la mayoría de los casos de hemorragia diverticular, se produce un cese espontáneo. La intervención invasiva será necesaria para las hemorragias persistentes o recurrentes.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Descripción General

Definiciones

La diverticulosis es la presencia de múltiples divertículos, que son protuberancias en forma de saco de la pared intestinal.
La enfermedad diverticular es diverticulosis con síntomas asociados.

Presentación de las enfermedades diverticulares

  • Diverticulitis (inflamación del divertículo/divertículo)
  • Complicaciones: obstrucción, fístula, perforación, absceso
  • Hemorragia diverticular
  • Colitis segmentaria asociada a divertículos
  • Enfermedad diverticular sintomática no complicada
Divertículos, colon sigmoide

Diverticulosis: imagen que muestra el intestino grueso (colon sigmoide) con múltiples divertículos

Imagen: “Large bowel (sigmoid colon)” por Haymanj. Licencia: dominio público

Epidemiología

  • El tipo colónico es la diverticulosis más común.
  • Prevalencia:
    • Depende de la edad:
      • < 20% a los 40 años
      • 60% a los 60 años
    • Más alto en países con una dieta occidental
  • La distribución varía según la raza/origen étnico:
    • En general, la diverticulosis del lado izquierdo es la más común en los Estados Unidos.
    • Afroamericanos: mayor porcentaje de enfermedad en el lado derecho que en los blancos
    • Asiáticos: el colon derecho está predominantemente afectado.
  • Alrededor del 4% de las personas con diverticulosis desarrollan diverticulitis, con una tasa de recurrencia del 20% a los 5 años.

Factores de riesgo

  • Dieta:
    • Baja en fibra
    • Alto contenido en grasa
    • Carne roja
    • Semillas y frutos secos no son factores de riesgo.
  • Obesidad
  • Inactividad física
  • Mayor riesgo de enfermedad diverticular complicada:
    • Trastornos genéticos
      • Síndrome de Marfan
      • Síndrome de Ehlers-Danlos
      • Esclerodermia
    • Tabaquismo

Fisiopatología

Diverticulosis

  • La presión intraluminal provoca la herniación de la mucosa y la submucosa a través de las zonas débiles de la pared del colon.
  • Los divertículos se producen en estos puntos débiles (donde los vasos rectos o nutritivos penetran en la capa muscular).
  • Los divertículos colónicos se consideran «falsos» divertículos o pseudodivertículos (no contienen todas las capas de la pared intestinal) ya que no contienen una capa muscular.
  • En la mayoría de los pacientes, la diverticulosis afecta al sigmoide (lugar más común) y al colon descendente.
Divertículos colónicos

Fisiopatología del desarrollo de la diverticulosis a partir de un colon sano.
Los divertículos colónicos se forman cuando la mucosa y la submucosa se hernian a través de la envoltura que rodea los vasos rectos intramurales (vasos nutritivos).

Imagen por Lecturio.

Diverticulitis

  • El aumento de la presión intraluminal y/o el engrosamiento de las partículas de alimentos contribuyen a la erosión de la pared diverticular.
  • En una minoría de casos de diverticulosis, se produce inflamación, isquemia focal y/o necrosis (diverticulitis), con translocación bacteriana y posible micro/macroperforación.

Tipos de diverticulitis

La diverticulitis suele ser leve, con el mesenterio y la grasa pericólica taponando una pequeña perforación. Una enfermedad más extensa puede provocar complicaciones.

  • Diverticulitis simple o no complicada:
    • No hay complicación(es) asociada(s)
    • 85% de los casos de diverticulitis
  • Diverticulitis complicada (puede ser aguda o crónica):
    • Absceso diverticular (el más común)
    • Obstrucción
    • Perforación libre
    • Fístula (frecuentemente con la vejiga)
    • Estrechez diverticular
Diverticulitis aguda

Fisiopatología de la diverticulitis.
La diverticulitis aguda es una inflamación localizada en un divertículo y en la mucosa circundante. El proceso puede incluir la microperforación o la translocación bacteriana, o la isquemia focal.

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

Diverticulosis

  • Asintomático
  • En la mayoría de los casos, se detecta incidentalmente en la colonoscopia o el enema de bario

Diverticulitis

  • Síntomas:
    • Dolor abdominal
      • Constante
      • Cuadrante inferior izquierdo o suprapúbico más común
      • Cuadrante inferior derecho si es derecho
    • Urgencia urinaria (por irritación de la vejiga)
    • Estreñimiento o diarrea
    • Fiebre, náuseas/vómitos
  • Signos:
    • Sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo y en las zonas suprapúbicas (en el cuadrante inferior derecho si hay diverticulitis del lado derecho)
    • Irritación peritoneal local (sensibilidad de rebote)
    • La defensa difusa y la peritonitis sugieren una perforación.
    • La fiebre y la taquicardia suelen sugerir una enfermedad complicada.

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Diagnóstico

Diverticulosis

  • El paciente es asintomático: no hay que hacer pruebas
  • Descubierto incidentalmente tras la realización de pruebas
  • Enfermedad diverticular: las pruebas dependen de los síntomas que se presenten y de la enfermedad que se sospeche.
Divertículo de colon

Diverticulosis: colonoscopia que muestra divertículos en el colon

Imagen: “Diverticulum” por MAC 06. Licencia: CC BY 4.0

Diverticulitis

  • Historia clínica:
    • Dolor en cuadrante inferior izquierdo o suprapúbico
    • Episodios similares de dolor recurrentes
  • Estudios de laboratorio:
    • Recuento elevado de leucocitos (con desviación a la izquierda)
    • Proteína C reactiva elevada
  • Tomografía computarizada:
    • Examen de elección
    • Se mostrará:
      • Divertículos
      • Engrosamiento de la pared del colon (> 4 mm)
      • Heterogeneidad de la grasa pericolónica
      • Microperforaciones (pequeñas burbujas de gas junto a la pared del colon)
    • Si hay complicaciones, los hallazgos incluyen:
      • Absceso: acumulación de líquido con restos necróticos o niveles de aire-líquido
      • Fístula: se observa la acumulación de aire dentro de otros órganos
      • Obstrucción: asas intestinales dilatadas
      • Perforación: aire libre presente
  • Ultrasonido:
    • Puede mostrar inflamación, engrosamiento de la pared intestinal, divertículos, abscesos
    • Depende del operador y requiere experiencia
    • Rara vez se utiliza en la práctica
  • Resonancia magnética:
    • Resultados similares a los de la tomografía computarizada
    • Puede utilizarse cuando la tomografía computarizada está contraindicada
  • Colonoscopia:
    • Contraindicado durante un episodio agudo de diverticulitis debido al mayor riesgo de perforación
    • Recomendado 6-8 semanas después de la resolución del episodio agudo:
      • Para establecer la extensión de la enfermedad
      • Para descartar otros diagnósticos (malignidad: se encuentra en el 1,3% de las diverticulitis simples y en el 8% de las complicadas)

Tratamiento

Clasificación de Hinchey de la gravedad de la diverticulitis aguda

  • Basado en las características radiográficas
  • Ayuda a dirigir el tratamiento quirúrgico de las complicaciones de la diverticulitis
Hinchey 1a Flemón (localizado)
Hinchey 1b Absceso pericolónico/mesentérico
Hinchey 2 Absceso pélvico
Hinchey 3 Peritonitis purulenta generalizada
Hinchey 4 Peritonitis feculenta generalizada

Tratamiento médico

  • Ambulatorio (generalmente para Hinchey 1a)
    • Curso de 7-10 días de antibióticos orales
      • Fluoroquinolonas + metronidazol
      • Amoxicilina-clavulanato
      • Trimetoprima-sulfametoxazol + metronidazol
    • Modificación de la dieta (opcional): 2-3 días de dieta líquida clara
    • Vuelva a evaluar en 2-3 días.
  • Hospitalización
    • Criterios de admisión:
      • Diverticulitis complicada
      • Microperforación en la tomografía computarizada (Hinchey 1b)
      • Sepsis
      • Fiebre > 39°C (102,5°F)
      • Leucocitosis significativa
      • Edad > 70 años
      • Inmunosuprimido
      • Comorbilidades significativas
      • Intolerancia a la ingesta oral
      • Fracaso del tratamiento ambulatorio
    • Antibióticos intravenosos: de amplio espectro con cobertura entérica
    • Reposo intestinal/dieta líquida clara
    • Tratamiento analgésico
    • Repetir la tomografía computarizada en 2-3 días si no hay mejora para evaluar si hay complicaciones.
  • Recuperación (unas 6-8 semanas): realizar una colonoscopia para descartar un cáncer de colon.

Cirugía

Justificación:

  • Inmediata:
    • Perforación libre/peritonitis (Hinchey 3 y 4)
    • Empeoramiento del curso clínico a pesar del tratamiento médico
  • Retardada/electiva (6-8 semanas después de un ataque agudo):
    • Ataques recurrentes de diverticulitis (2 o más)
    • Después de un ataque inicial para pacientes de alto riesgo:
      • Diabetes
      • Inmunosuprimido
      • Insuficiencia renal
      • Trastornos vasculares del colágeno (por ejemplo, lupus)
    • Diverticulitis complicada tratada inicialmente con terapia médica

Procedimientos:

  • Electiva/retrasada:
    • Resección segmentaria de colon con anastomosis primaria
    • Generalmente después de una colonoscopia para descartar otras enfermedades (por ejemplo, cáncer)
  • Admisión de urgencia:
    • Las anastomosis primarias corren el riesgo de tener fugas en caso de inflamación/infección.
    • Es necesario desviar el flujo fecal de la anastomosis hasta su curación:
      • Procedimiento de Hartmann (resección del segmento de colon implicado con colostomía final): estándar de oro
      • Resección del segmento implicado con anastomosis primaria e ileostomía de asa desviadora: alternativa
      • La reversión de la colostomía/ileostomía puede realizarse en 3-6 meses.

Complicaciones de la diverticulitis

Absceso diverticular (Hinchey 2)

  • Colección de pus que se forma junto a un divertículo roto
  • El 17% de los pacientes hospitalizados con diverticulitis aguda
  • Tratamiento:
    • Antibióticos intravenosos (tratamiento de primera línea)
    • Drenaje percutáneo guiado radiológicamente: para absceso > 4 cm (si es accesible)
    • Cirugía si el paciente no mejora con antibióticos/drenaje
Absceso relacionado con la diverticulitis

Imagen que ilustra un absceso relacionado con diverticulitis sigmoidea: tomografía computarizada que muestra una colección de líquido pericolónico con un nivel de aire-líquido (flecha verde) consistente con un absceso

Imagen: “Sigmoid diverticulitis” por Department of Surgery, Macerata Hospital, Macerata, Italy. Licencia: CC BY 4.0

Obstrucción

  • Puede desarrollarse de forma aguda con una inflamación grave del colon
  • Suele resolverse cuando la inflamación cede
  • Una estenosis puede desarrollarse después de una fase aguda (cicatrización por inflamación).
  • Estrechez diverticular:
    • Difícil de diferenciar del cáncer
    • Suele requerir una intervención quirúrgica

Perforación

  • Perforación colónica libre con fuga no contenida en la cavidad peritoneal
  • Hinchey grado 3 y 4
  • Los pacientes suelen presentar peritonitis, fiebre y taquicardia.
  • Requiere cirugía de urgencia (procedimiento de Hartmann)

Fístula

  • Las fístulas pueden desarrollarse a medida que la inflamación de la pared del colon erosiona los órganos adyacentes:
    • Colovesical (a la vejiga; se presenta con neumaturia/fecaluria)
    • Colovaginal/colouterina (flujo vaginal maloliente/feculento)
    • Coloentérico (al intestino delgado)
    • Colocutáneo (a la piel)
  • Puede manejarse inicialmente con antibióticos en un paciente estable
  • Raramente se curan solos
  • Eventualmente requieren la resección quirúrgica del segmento de colon fistulizante

Otras Presentaciones de la Enfermedad Diverticular

Hemorragia diverticular

  • La fuente más común de hemorragia digestiva inferior en adultos
  • Los vasos rectos (en el divertículo), cubiertos únicamente por la capa mucosa, están expuestos a la lesión continua del contenido luminal.
  • Las paredes de los vasos se debilitan a causa de los cambios en la íntima y la media, lo que predispone a la ruptura y a la hemorragia.
  • 50%–90% se producen en el colon derecho.
  • Manifestaciones:
    • Hematoquecia generalmente indolora
    • A veces se asocia con cólicos y distensión abdominal
    • La sangre del colon izquierdo es de color rojo brillante; la del colon derecho, de color granate/marrón.
    • Se detiene espontáneamente en el 75% de los pacientes pero con mayor riesgo de resangrado
  • Diagnóstico y tratamiento de las hemorragias digestivas bajas:
    • El estudio comienza una vez que el paciente está estable y se ha completado la reanimación (para la pérdida de sangre).
    • Colonoscopia: prueba de elección por ser diagnóstica y terapéutica
    • Imagenología:
      • Gammagrafía nuclear (gammagrafía de glóbulos rojos marcados): detecta hemorragias con una tasa de 0,1-0,5 mL/min
      • Angiografía por tomografía computarizada:
        • Detecta las hemorragias con una tasa de 0,3-0,5 mL/min.
        • Requiere contraste intravenoso y tiene exposición a la radiación
      • Angiografía:
        • Requiere una pérdida de sangre activa de 0,5-1 mL/min.
        • Se puede realizar una intervención terapéutica con vasoconstrictores/embolización (conlleva riesgos de complicaciones).
    • Cirugía si no se puede controlar la hemorragia
Hemorragia diverticular

Ilustración de una hemorragia diverticular:
La hemorragia arterial puede complicar la diverticulosis, siendo la enfermedad vascular o la debilidad estructural los factores que probablemente contribuyan a ella. Es la fuente más común de sangrado digestivo inferior.

Imagen por Lecturio.

Colitis segmentaria asociada a diverticulosis

  • Inflamación de la mucosa interdiverticular (no de los divertículos en sí)
  • < 2% de los casos con diverticulosis
  • La patogénesis no se entiende exactamente, pero puede estar relacionada con:
    • Inflamación crónica de la mucosa por hernia diverticular
    • Estasis fecal con el consiguiente cambio en la flora bacteriana
    • Isquemia por cambios en la microcirculación de la mucosa
  • Manifestaciones:
    • Dolor abdominal bajo o en el cuadrante inferior izquierdo
    • Diarrea crónica y hematoquecia ocasional
  • Diagnóstico:
    • Descubierto incidentalmente en la evaluación de la diarrea asociada a dolor abdominal y hematoquecia
    • Tomografía computarizada: engrosamiento de la pared del colon en un segmento con diverticulosis
    • Colonoscopia: inflamación interdiverticular a menudo en el colon sigmoide, respetando el recto
  • Tratamiento:
    • Antibióticos: ciprofloxacina, metronidazol
    • Otras opciones: mesalamina, curso de prednisona

Enfermedad diverticular sintomática no complicada

  • También se conoce como diverticulitis «latente».
  • Engrosamiento de la pared del colon sin inflamación evidente
  • Posibles causas:
    • Motilidad colónica anormal
    • Hipersensibilidad visceral
  • Manifestaciones:
    • Dolor abdominal sin otros signos de diverticulitis aguda
    • Estreñimiento
  • Diagnóstico:
    • Descartar otros trastornos funcionales gastrointestinales (por ejemplo, el síndrome del intestino irritable)
    • Hallazgos clínicos:
      • Dolor en enfermedad diverticular sintomática no complicada: más sostenido (a menudo > 24 horas)
      • Dolor que no se alivia con la defecación, a diferencia del síndrome del intestino irritable
      • Sensibilidad localizada en la fosa ilíaca izquierda
    • Tomografía computarizada y colonoscopia:
      • Se realiza en función de los síntomas, el riesgo de cáncer y el estado clínico
      • La ausencia de divertículos excluye la enfermedad diverticular sintomática no complicada.
  • Manejo: dieta rica en fibra; se ha probado con éxito la rifaximina

Diagnóstico Diferencial

  • Cáncer colorrectal: neoplasia colónica que suele presentarse con hemorragia rectal y obstrucción colónica. El cáncer colorrectal a veces puede estar asociado a la inflamación; puede perforar y simular una diverticulitis complicada. El diagnóstico es por colonoscopia con biopsia en un paciente estable. En una situación de emergencia, el diagnóstico se realiza a veces durante la cirugía.
  • Enfermedad inflamatoria intestinal: familia de enfermedades autoinmunes que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. La presentación aguda puede ser similar a la diverticulitis (dolor abdominal bajo, diarrea (a veces con sangre) y fiebre). El diagnóstico se establece mediante una historia detallada y una colonoscopia con biopsias.
  • Apendicitis: inflamación del apéndice. El síntoma principal es el dolor en el cuadrante inferior derecho. Puede ser imposible distinguir clínicamente la diverticulitis derecha de la apendicitis aguda, ya que los síntomas son muy similares. El diagnóstico se establece mediante una tomografía computarizada o, a veces, durante la cirugía.
  • Enfermedad inflamatoria pélvica: infección de transmisión sexual de los órganos reproductores internos de la mujer. Se presenta con dolor abdominal/pélvico bajo, peritonitis local y fiebre. El diagnóstico se establece mediante la historia clínica, el examen ginecológico y el ultrasonido pélvico o la tomografía computarizada.

Referencias

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  3. Maconi, G. (2017). Diagnosis of symptomatic uncomplicated diverticular disease and the role of rifaximin in management. Acta Biomed 88(1): 25–32. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6166204/
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  5. Mizuki, A., Tatemichi, M., Nagata, H. (2018). Management of Diverticular Hemorrhage: Catching That Culprit Diverticulum Red-Handed! Inflamm Intest Dis. 3(2): 100–106. doi: 10.1159/000490387
  6. Pemberton J.H. (2019). Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate. Retrieved December 5, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/colonic-diverticulosis-and-diverticular-disease-epidemiology-risk-factors-and-pathogenesis?search=diverticular%20disease&source=search_result&selectedTitle=1~98&usage_type=default&display_rank=1
  7. Pemberton J.H. (2019). Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. Retrieved December 5, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-acute-diverticulitis-in-adults?search=diverticular%20disease&source=search_result&selectedTitle=6~98&usage_type=default&display_rank=5
  8. Pemberton J.H. (2020). Acute colonic diverticulitis: Medical management. UpToDate. Retrieved December 6, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/acute-colonic-diverticulitis-medical-management?search=diverticular%20disease&source=search_result&selectedTitle=8~98&usage_type=default&display_rank=7

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