Dolor de Pie y Tobillo

Descripción General

Epidemiología

El dolor de pie es más frecuente en mujeres, en parte asociado con calzado de tacón alto o mal ajustado.

Clasificación

• Aguda: dura < 6 semanas
• Subagudo: dura de 6 a 12 semanas
• Crónica: dura > 12 semanas

Historia clínica

• Antecedentes de dolor (localización, tipo, tiempo, factores que alivian/exacerban el dolor)
• Preste atención a los síntomas de alarma:
  • Dolor intenso, fiebre, calor y enrojecimiento de la piel pueden indicar una artritis séptica.
  • Incapacidad para caminar 4 pasos inmediatamente después de la lesión → probable fractura
  • Entumecimiento o debilidad → probable fractura con nervio comprimido o lesionado

Examen físico

Reglas de Ottawa para tobillos y pies:

• Alta sensibilidad, poca especificidad para las fracturas
• Más útil cuando es negativo → no es necesario hacer una radiografía

Diagnóstico Diferencial

La etiología del dolor de tobillo o pie puede determinarse a partir de la localización anatómica del punto máximo de dolor.

Estudio de diagnóstico:

• Investigaciones de laboratorio generales (hemograma, velocidad de eritrosedimentación [VES], proteína C reactiva [CRP]) para excluir causas infecciosas y condiciones autoinmunes
• Imágenes diagnósticas:
  • Radiografía en busca de fracturas
  • Imágenes por resonancia magnética (RM) para evaluar los tejidos blandos
  • Gammagrafía ósea para evaluar la osteoporosis en pacientes de edad avanzada
  • Absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) para evaluar la osteoporosis en adultos mayores.
  • La gammagrafía ósea se reserva para la sospecha de fracturas por estrés ocultas cuando no se dispone de resonancia magnética.

Tratamiento

• Fractura por estrés:
  • El pilar del tratamiento es no sobrellevar peso sobre la extremidad e inmovilización durante 4–6 semanas.
  • Remisión a un cirujano ortopédico si hay una fractura con alto riesgo de mal unión:
    • Corteza tibial anterior
    • 5º metatarsiano
• Esguince de tobillo: RICE (rest/reposo, ice/hielo, compression/compresión, elevation/elevación) es la terapia habitualmente prescrita para los primeros 2–3 días, pero no hay buena evidencia sobre su eficacia como única terapia.
  • Movilización temprana con ejercicios de rango de movimiento.
  • Hielo
  • Compresión
  • Acetaminofén/medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
  • Considerar la fisioterapia, especialmente para los pacientes con riesgo de recurrencia
• Uñas encarnadas:
  • Las uñas encarnadas de leves a moderadas se tratan con métodos conservadores, como yeso de algodón, vendaje o aparatos ortopédicos.
  • Los casos graves o que no responden a la terapia pueden requerir tratamiento quirúrgico, incluida la extracción parcial de la uña con un tratamiento químico con fenol.
• Neuroma de Morton:
  • Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura intrínseca del pie (soporte metatarsal)
  • Barras o plantillas acolchadas para disminuir la presión sobre las cabezas de los metatarsos
  • Una única inyección de un glucocorticoide y un anestésico local si es persistente
  • La cirugía suele reservarse para los pacientes a los que no responden al tratamiento conservador.
  • En raras ocasiones, un neuroma puede reaparecer después de la cirugía.
• Callos:
  • Aplicación de emplastos de ácido salicílico
  • Se debe aconsejar a los pacientes que eviten los zapatos mal ajustados.
• Verrugas plantares:
  • Ácido salicílico tópico y crioterapia con nitrógeno líquido
  • Puede requerir múltiples tratamientos para prevenir recurrencias
• Pies elevados (pies cavos) y pies planos (pies planos):
  • Dispositivos ortopédicos
  • Modificaciones en el calzado
  • Correctores ortopédicos
• Fascitis plantar:
  • Ejercicios de estiramiento para la fascia plantar y los músculos de la pantorrilla
  • Evitar el uso de zapatos planos y caminar descalzo.
  • Utilizar soportes para el arco del pie y/o taloneras.
  • Disminuir las actividades físicas (e.g., correr, bailar o saltar en exceso).
  • Prueba a corto plazo (2–3 semanas) de AINE
  • Si todas las medidas anteriores fallan, considere la posibilidad de inyectar las zonas sensibles de la región plantar con glucocorticoides y un anestésico local.
• Apofisitis calcánea (enfermedad de Sever):
  • Uso bilateral de una talonera o elevador
  • Disminución del nivel de participación en actividades dolorosas
  • Compresas de hielo diarias en la zona durante 20 minutos junto con estiramientos y fortalecimiento de los músculos de la pantorrilla
  • AINE según sea necesario para el dolor durante la etapa inicial del tratamiento

Relevancia Clínica

Las siguientes son afecciones comunes asociadas al dolor de tobillos y pies:

• Articulación del tobillo: también llamada articulación talocrural, la articulación del tobillo es una articulación en bisagra formada entre las superficies articulares de la tibia distal, el peroné distal y el astrágalo. La articulación del tobillo funciona como una articulación de bisagra que permite la flexión plantar, la dorsiflexión y un pequeño grado de abducción, aducción y rotación.
• Infección gonocócica diseminada: una infección que suele darse en pacientes jóvenes sexualmente activos. Esta puede presentarse con poliartralgia asimétrica (a menudo, pero no siempre, asociada a tenosinovitis y erupción cutánea) o una monoartritis u oligoartritis séptica aislada. El diagnóstico requiere la aspiración y el análisis de las articulaciones y se confirma mediante la tinción de Gram del líquido sinovial, los hemocultivos y las pruebas de amplificación del ácido nucleico genital/faríngeo para Neisseria gonorrhoeae.
• Artritis reumatoide: enfermedad sistémica inflamatoria crónica que progresa por etapas. La base de la enfermedad es una inflamación de la membrana sinovial, es decir, la capa interna de la cápsula articular. Atribuida a la sinovitis, puede dar lugar a enfermedades secundarias como artritis, bursitis o tenosinovitis.
• Osteoartritis: trastorno degenerativo del cartílago articular, junto con los huesos subcondrales y otras estructuras articulares. La artrosis es el tipo más común de enfermedad articular y la principal causa de discapacidad en los adultos mayores. Los principales factores de riesgo de la artrosis son los antecedentes familiares de la enfermedad, el sexo femenino, los traumatismos anteriores en la articulación afectada, el envejecimiento y la obesidad.
• Gota: se define por la precipitación de ácido úrico en los tejidos (articulaciones, tofos y riñones). Un ataque agudo de gota se debe a una hiperuricemia exacerbada. El ataque de gota suele producirse por la noche con la monoartritis. En el 90% de los casos, el ataque de gota afecta a la primera articulación metatarsofalángica (podagra). Los signos de la gota articular aguda son el enrojecimiento, la hinchazón y el dolor de contacto extremo. También se puede encontrar fiebre debido a la producción de citoquinas y al desarrollo de una inflamación sistémica.
• Pseudogota: deposición de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado en los tejidos periarticulares y tejidos blandos. La seudogota puede inducir daños notables en las articulaciones afectadas. Los síntomas incluyen dolor, hinchazón y calor en la articulación afectada. El diagnóstico se realiza mediante la identificación de cristales de CPP positivamente birrefringentes mediante microscopía de luz polarizada compensada en el líquido articular aspirado.
• Anorexia nerviosa: trastorno alimentario caracterizado por la inanición autoimpuesta y los hábitos alimentarios inadecuados debido a un miedo mórbido al aumento de peso y a una percepción alterada de la forma y el peso del cuerpo. Los pacientes tienen un peso corporal llamativamente bajo (IMC < 18,5) y diversas complicaciones fisiológicas y psicológicas. Una de las complicaciones habituales de la anorexia nerviosa son las fracturas por estrés.