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Diuréticos Tiazídicos

Las tiazidas y los diuréticos similares a las tiazidas constituyen un grupo de agentes antihipertensivos muy importantes, siendo algunos medicamentos agentes de 1ra línea. La clase incluye hidroclorotiazida, clorotiazida, clortalidona, indapamida y metolazona. Estos medicamentos bloquean la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado distal del riñón al inhibir el cotransportador de cloruro de sodio. Como resultado, el aumento de la excreción de sodio provoca una excreción secundaria de agua porque el agua sigue al sodio. Además de aumentar la excreción de sodio y agua, los diuréticos tiazídicos también provocan la excreción de cloruro, potasio, magnesio y protones (H+).

Última actualización: 10 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Descripción general de los agentes antihipertensivos

Tabla: Medicamentos utilizados para tratar la hipertensión
Lugar de acción Clase Subclases
Medicamentos renales Medicamentos que afectan al SRAA
  • IECA
  • ARA
  • Inhibidores directos de la renina
Diuréticos
  • Diuréticos tiazídicos
  • Diuréticos de asa
  • Diuréticos ahorradores de potasio
Medicamentos extrarrenales Vasodilatadores directos
  • Bloqueadores de los canales de calcio
  • Activadores de canales de potasio
  • Nitrodilatadores
  • Antagonistas de la endotelina
Agentes que actúan a través del sistema nervioso simpático
  • Medicamentos que afectan la eferencia simpática del SNC (e.g., clonidina)
  • Medicamentos que afectan los ganglios (e.g., hexametonio)
  • Medicamentos que afectan las terminales nerviosas (e.g., guanetidina, reserpina)
  • Medicamentos que afectan a los receptores α y β

Medicamentos de la clase de las tiazidas

Los medicamentos en esta clase incluyen:

  • Hidroclorotiazida (medicamento prototípico de esta clase)
  • Clorotiazida
  • Clortalidona (agente de 1ra línea en el tratamiento de la hipertensión)
  • Indapamida
  • Metolazona

Química y Farmacodinamia

Estructura química

La estructura química de la hidroclorotiazida:

  • Fórmula molecular: C7H8ClN3O4S2
  • Una benzotiadiazina que es 3,4-dihidro-2H-1,2,4-benzotiadiazina 1,1-dióxido con sustituciones de:
    • Un grupo cloro en la posición 6
    • Una sulfonamida en la posición 7
Hidroclorotiazida

Fórmula esqueletal de la hidroclorotiazida

Imagen: “Hydrochlorothiazide” por Yikrazuul. Licencia: Dominio Público

Mecanismo de acción

  • Mecanismo de acción primario: ↓ reabsorción de NaCl a través de la inhibición del cotransportador Na+/Cl en el túbulo contorneado distal
    • Con este canal bloqueado → ↓ reabsorción de Na+
    • El agua siempre sigue al Na+:
      • El agua permanece con el Na+ en los túbulos (en lugar de ser reabsorbida).
      • La diuresis resulta del efecto osmótico del Na+.
    • Diuresis → ↓ volumen plasmático → ↓ presión arterial
      • Inicialmente provoca un ↑ transitorio en el SRAA y el tono simpático para compensar la ↓ presión arterial y gasto cardíaco.
      • El ↑ transitorio en el SRAA explica el porqué existe un efecto sinérgico entre las tiazidas y los IECA/ARA.
    • También hay un ↑ modesto en la vasodilatación a través de un mecanismo poco claro.
  • El uso de las tiazidas da como resultado:
    • ↑ Excreción de Na+, Cl, K+ y agua
    • ↑ Reabsorción de Ca2+:
      • ↑ Excreción de Na+ → ↓ niveles de Na+ celular →
      • ↑ Intercambio compensatorio de Ca2+ por Na+ (a través del intercambiador basolateral Na+/Ca2+)
  • Desarrollo de hipopotasemia:
    • ↓ Reabsorción de Na+ en el túbulo contorneado distal →
    • ↑ Na+ entregado a los túbulos colectores →
    • Estimula la ↑ liberación de aldosterona
    • La aldosterona estimula el intercambiador Na+/K+ para ↑ la reabsorción de Na+ y excretar K+ → hipopotasemia
  • Desarrollo de una alcalosis metabólica:
    • ↑ Excreción de K+ en los túbulos colectores →
    • ↑ Intercambiador K+/H+ estimulado por la aldosterona →
    • Se reabsorbe parte del K+ adicional en el túbulo a cambio de H+ (que se excreta) → alcalosis metabólica a través de la pérdida de H+
Diuréticos tiazídicos que actúan

Diuréticos tiazídicos que actúan sobre el cotransportador Na/Cl

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Farmacocinética

Tabla: Farmacocinética de los diuréticos tiazídicos
Medicamento Absorción Distribución Metabolismo Excreción
HCTZ
  • Buena absorción
  • Efecto máximo en 4 horas
  • Biodisponibilidad 65%–75%
  • Vd: 3,6–7,8 L/kg
  • Unión a proteínas 40%–68%
No metabolizado
  • Orina
  • Vida media: 6–15 horas
Clorotiazida
  • Mala absorción oral
  • Efecto máximo: 30 minutos por vía intravenosa
Distribuido por todo el espacio extracelular No metabolizado
  • Orina
  • Vida media: 45–120 minutos
Clortalidona Efecto máximo de 2–6 horas
  • Vd: 3–13 L/kg
  • Unión a proteínas: 75%
Hepático
  • Orina
  • Vida media: 40 horas
Indapamida
  • Absorción rápida y completa
  • Efecto máximo: 2 horas
  • Vd: 25 L
  • Unión a proteínas: aproximadamente 75%
Metabolismo hepático extenso
  • Orina: 75%
  • Heces: 25%
Metolazona Inicio de acción: 1 hora
  • Vd: 113 L
  • Unión a proteínas: 95%
No metabolizado Orina
HCTZ: hidroclorotiazida
Vd: volumen de distribución

Indicaciones

Indicaciones

La mayoría de los diuréticos tiazídicos comparten indicaciones similares, que incluyen:

  • Hipertensión
  • Como terapia adyuvante para el edema en las siguientes afecciones:
    • Insuficiencia cardíaca
    • Cirrosis hepática que resulta en ascitis
    • Disfunción renal leve a moderada (ERC estadios 1–3):
      • Incluye ERC por síndrome nefrótico, glomerulonefritis, insuficiencia renal crónica
      • Nota: las tiazidas están relativamente contraindicadas en pacientes con anuria/insuficiencia renal grave (ERC estadios 4 y 5).
    • Uso de corticosteroides
    • Terapia de estrógenos
  • Usos distintos al de la ficha:
    • Hipercalciuria
    • Diabetes insípida

Perlas clínicas

  • Todos los pacientes deben ser monitorizados en cuanto a presión arterial, creatinina, Na+ y K+.
  • Clortalidona e indapamida:
    • Agentes de 1ra línea para monoterapia en el tratamiento de la hipertensión
    • 1,5–2 veces más potentes y con una vida media más larga que la hidroclorotiazida
    • ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) mostró una reducción de los eventos cardiovasculares (tienen la mayor evidencia de todas las tiazidas).
    • Puede tener ↑ efectos secundarios y riesgo de hipopotasemia
  • Hidroclorotiazida:
    • Comúnmente utilizado como agente de 1ra línea para la hipertensión, aunque menos eficaz que la clortalidona o la indapamida
    • Viene en píldoras combinadas con IECA, ARA y/o bloqueadores de los canales de calcio
    • No tan eficaz con un aclaramiento de creatinina < 30 ml/min
  • Metolazona:
    • Puede ser más eficaz que otras tiazidas con un aclaramiento de creatinina < 30 ml/min
    • A menudo combinado con otros diuréticos

Efectos Secundarios y Contraindicaciones

Efectos secundarios

Tabla: Efectos secundarios de los diuréticos tiazídicos
Efectos secundarios de las tiazidas Mecanismo Tratamiento
Hipopotasemia ↑ Na+ urinario provoca ↑ intercambio de K+ en los túbulos colectores → ↑ K+ excreción ↑ Ingesta dietética de K+ o suplementación
Hiponatremia e hipovolemia ↓ Reabsorción de Na+ que resulta en ↓ Na+ sérico; el agua sigue al Na+, lo que puede provocar hipovolemia (lo más probable es que ocurra en las 1ras semanas de tratamiento)
  • ↓ Dosis inicial
  • Sin hipovolemia manifiesta: ↓ ingesta de agua libre
  • Con hipovolemia manifiesta: reposición de Na+ con solución salina intravenosa.
Alcalosis metabólica ↑ Intercambio de iones K+ por H+ en el túbulo colector Suplementos de potasio y/o dosis más bajas/cambiar de agentes
Hipomagnesemia No se ha dilucidado por completo Suplementación con Mg2+
Hiperuricemia Las tiazidas ↑ reabsorción de urato Evitar las tiazidas en pacientes con gota no tratada o con alto riesgo de gota.
Hipercalcemia ↑ Reabsorción de Ca2+ inducida por tiazidas Típicamente insignificante en ausencia de ERC o hiperparatiroidismo
Hiperglucemia
  • ↓ K+ → hiperpolarización en células β pancreáticas → ↓ secreción de insulina
  • Visto en dosis más altas en pacientes con diabetes subyacente
  • Considerar agentes alternativos en pacientes con diabetes.
  • ↓ Dosis de la tiazida
  • Corregir la hipopotasemia.
  • Tratar la diabetes.
Dislipidemia
  • No se ha dilucidado por completo
  • El riesgo es ↓ con indapamida.
  • Monitorización de los lípidos
  • Dieta y medicamentos hipolipemiantes
Fotosensibilidad No se ha dilucidado por completo Usar protector solar y ropa protectora.
Hipersensibilidad Alergia subyacente a las sulfonamidas Evitar las tiazidas.

Contraindicaciones

  • Contraindicaciones de las tiazidas:
    • Reacciones de hipersensibilidad
    • Anuria y/o insuficiencia renal
    • Hipotensión
    • Hipopotasemia
    • Alergia a las sulfamidas
    • Gota
  • Precauciones con las tiazidas:
    • Diabetes
    • Hipercalcemia
    • Deterioro hepático
    • Ciertos medicamentos:
      • Litio
      • Carbamazepina
      • Corticosteroides
      • AINE
    • Embarazo y lactancia

Comparación de Medicamentos

Algunos de los otros diuréticos más comunes incluyen diuréticos de asa (e.g., furosemida), diuréticos ahorradores de potasio (e.g., espironolactona), inhibidores de la anhidrasa carbónica (e.g., acetazolamida) y diuréticos osmóticos (e.g., manitol).

Tabla: Comparación de diuréticos
Medicamento Mecanismo Efecto fisiológico Indicación
Diurético tiazídico: hidroclorotiazida ↓ Reabsorción de NaCl en el túbulo contorneado distal a través de la inhibición del cotransportador Na+/Cl
  • ↓ Presión arterial
  • ↓ Edema
  • Hipertensión
  • Edema
Diurético de asa: furosemida Inhibe el cotransportador luminal Na+/K+/Cl en la rama ascendente gruesa del asa de Henle
  • ↓ Edema
  • ↓ Presión arterial
  • Edema/ascitis
  • ICC
  • Hipertensión
Diurético ahorrador de potasio: espironolactona
  • ↓ Reabsorción de Na a través de los canales de Na epitelial en el túbulo colector
  • Inhibe de los receptores de aldosterona en el túbulo colector
  • ↓ Presión arterial
  • ↓ Edema
  • No provoca ↑ excreción de K+
  • Efectos antiandrogénicos
  • ICC
  • Edema/ascitis
  • Hipertensión
  • Hirsutismo en mujeres
  • Hiperaldosteronismo primario
Inhibidor de la anhidrasa carbónica: acetazolamida Inhibe tanto la hidratación de CO2 en las células epiteliales del túbulo contorneado proximal como la deshidratación de H2 CO 3 en la luz del túbulo contorneado proximal; resulta en ↑ HCO3 y excreción de Na+
  • ↑ Excreción urinaria de HCO3 → acidosis metabólica
  • ↓ Presión intraocular
  • Edema en pacientes con alcalosis metabólica
  • Trastornos barométricos
  • ↑ Presión intraocular
  • Uso distinto al de la ficha: hidrocefalia de presión normal
Diuréticos osmóticos: manitol ↑ Presión osmótica en el filtrado glomerular → ↑ líquido tubular e impide la reabsorción de agua
  • ↓ Agua libre
  • ↓ Volumen sanguíneo cerebral
  • Aumento de la presión intracraneal
  • Aumento de la presión intraocular
Diuréticos

Los sitios de acción dentro de la nefrona para las clases de medicamentos diuréticos

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Referencias

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