Delirio

Descripción General

Definición

• Delirio se define como una alteración aguda en los niveles cognitivos y de conciencia.
• Los signos y síntomas se desarrollan por un periodo corto (horas a días), pero pueden fluctuar a lo largo del día.
• El delirio se considera una emergencia neurológica aguda con aumentos en las tasas de morbilidad y mortalidad.
• Si bien el delirio es una afección potencialmente mortal, es tratable y potencialmente reversible mediante el reconocimiento y tratamiento oportuno.

Epidemiología

• Más prevalente en pacientes en estado crítico, como los que están en UCI
• La prevalencia puede llegar al 80% en pacientes con ventilación mecánica.
• La prevalencia es alta entre los pacientes que se han sometido a procedimientos quirúrgicos (hasta un 50% posterior a una reparación de fractura de cadera o procedimientos cardíacos).

Fisiopatología

• Se desconoce la fisiopatología exacta del delirio.
• Existen varias hipótesis para explicar los posibles mecanismos del delirio:
  • Neuroinflamación secundaria a la elevación de los niveles de cortisol y citoquinas
  • Alteraciones en la vía colinérgica (como se evidencia ante el uso de medicamentos anticolinérgicos)
  • Desequilibrio en los neurotransmisores, específicamente un exceso de actividad dopaminérgica

Etiología

Factores predisponentes y desencadenantes

Predisponentes:

• Edad > 70 años (más común)
• Antecedentes de deterioro cognitivo, enfermedad de Parkinson o accidente cerebrovascular
• Trastornos del sueño

Desencadenantes:

• Infecciones
• Efectos secundarios a medicamentos
• Alteraciones electrolíticas
• Deshidratación
• Inmovilidad

Etiología

El acrónimo » DELIRIUM » (en inglés), puede ser útil para recordar las etiologías más comunes del delirio.

• D – Drug (medicamentos):
  • Polifarmacia (el riesgo aumenta a medida que aumenta la cantidad de medicamentos)
  • Intoxicación o abstinencia:
    • Medicamentos prescritos
    • Drogas ilícitas
    • Alcohol
  • Clases de medicamentos que pueden causar delirio:
    • Opiáceos/opioides
    • Benzodiacepinas
    • Barbitúricos
  • También se incluyen toxinas.
  • También se incluyen interacciones medicamentosas
• E – Environmental and emotional factors (factores ambientales y emocionales):
  • Factores ambientales:
    • Hospitalización
    • Inmovilización (e.g., ausencia de dispositivos de asistencia)
  • Factores emocionales:
    • Ansiedad
    • Depresión
    • Dolor
• L – Low oxygen (baja oxigenación):
  • Hipoxia
  • Hipercapnia
• I – Infection (infección):
  • Neumonía
  • Úlceras cutáneas
  • Infecciones del tracto urinario
  • Sepsis
• R – Retention (retención):
  • Retención urinaria
  • Estreñimiento
  • Estados de sobrecarga de volumen
• I – Intracranial abnormality (alteraciones intracraneales):
  • Convulsiones
  • Accidentes cerebrovasculares
  • Neoplasia
  • Trauma
• U – Underhydration/undernutrition (deshidratación/desnutrición):
  • Disminución de la ingesta oral
  • Alcoholismo crónico
• M – Metabolic (metabólico):
  • Desequilibrio electrolítico
  • Elevación de enzimas hepáticas
  • Niveles elevados de amoníaco
  • Enzimas renales elevadas (uremia)
  • Desequilibrio de las hormonas tiroideas

Presentación Clínica

Características del delirio

• Alteración de la conciencia
• Desorientación
• Deterioro de la función cognitiva y de la memoria
• Inicio agudo (en cuestión de horas o días)
• Fluctuación impredecible de los síntomas a lo largo del día

Clasificación del delirio

Basado en las presentaciones de los síntomas principales

• Delirio hiperactivo:
  • Hipervigilia e hiperexcitabilidad
  • Inquietud
  • Agitación
  • Pueden experimentar alucinaciones
  • Trastornos del sueño
• Delirio hipoactivo:
  • Retracción, letargo
  • Disminución de los niveles de actividad
  • Procesamiento lento del pensamiento y del habla
  • Pueden experimentar alucinaciones
  • Alteración del sueño
• Delirio mixto: una combinación entre las características del delirio hiperactivo e hipoactivo

Diagnóstico

Antecedentes y examen físico

• El delirio suele ser un diagnóstico clínico que se realiza ante la presentación de un paciente con alteraciones del estado mental.
• A menudo es erróneamente diagnosticado como demencia o depresión
• Debido al estado confusional del paciente, es imperativo obtener los antecedentes de los cuidadores siempre que sea posible.
• Es necesario realizar un examen físico completo en el cual se incluya un examen neurológico completo.
• El examen del estado mental y las pruebas de detección cognitiva pueden establecer una línea base para documentar el curso clínico del paciente: el método para la evaluación de la confusión se puede proporcionar rápidamente al cuidador o a enfermería para detectar el delirio.

Estudios de laboratorio e imagenología

• Estudios protocolares:
  • Hemograma
  • Electrolitos
  • Hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés)
  • Vitamina B12 y folato
  • Análisis de orina
  • Anticuerpos contra el VIH
  • Reagina plasmática rápida
  • Radiografía de tórax
  • ECG
  • EEG
• Pruebas auxiliares:
  • Punción lumbar y análisis de LCR
  • Hemo/urocultivos
  • TC
  • RM

Tratamiento

Descripción general

• Los pilares del tratamiento incluyen la disminución de los factores predisponentes y desencadenantes
• Cualquier causa subyacente del delirio debe ser detectada y tratada.
• No existen medicamentos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento del delirio.

Intervenciones no medicamentosas

• Proporcionar apoyo sensorial, ambiental y físico:
  • Presencia de un familiar o cuidador habitual del paciente
  • El entorno del paciente no debe tener deprivación o sobrecarga sensorial.
• Mantener una adecuada hidratación y estado nutricional.
• Prevenir lesiones de la piel y las úlceras por decúbito.
• Las restricciones físicas solo deben utilizarse como último recurso en caso de una agitación severa.

Terapia con medicamentos

• La terapia con medicamentos se reserva para casos graves cuando un paciente tiene agitación severa, poniendo en riesgo su propia seguridad o la de los demás.
• Tratamiento de 1ra línea para la agresividad: antipsicóticos de 1ra generación (e.g., haloperidol)
• Tratamiento de 2da línea para la agresividad: antipsicóticos de 2da generación (e.g., quetiapina, olanzapina)
• Los inhibidores de la colinesterasa no tienen ningún papel en la disminución de la incidencia de delirio.

Prevención

• Evitar factores desencadenantes y/o predisponentes:
  • Minimizar la polifarmacia.
  • Evitar los agentes tóxicos.
  • Plan de hidratación/nutrición
• Evitar la deprivación sensorial:
  • Proporcionar:
    • Relojes
    • Calendarios
    • Ventanas con vista al exterior
    • Acceso a posesiones personales (e.g., fotos familiares, recuerdos personales)
• Prevención del deterioro físico y cognitivo:
  • Oportunidades regulares para hacer ejercicio:
    • Recreación programada
    • Salidas programadas
  • Oportunidades regulares para interacciones sociales:
    • Visitas de amigos/familiares
    • Comidas comunitarias
  • Disponibilidad de apoyos visuales (anteojos) y auditivos
  • Disponibilidad de dispositivos de asistencia a la movilidad:
    • Bastón
    • Andadera
    • Silla de ruedas
• Intervenciones en la higiene del sueño y mantenimiento del sueño:
  • Evitar, si es posible, los medicamentos sedantes/o los que alteren el estado mental
  • Horarios de sueño consistentes
  • Proporcionar tapones para los oídos.
• Pueden estar justificados los sedantes a demanda para el control de los episodios agudos.
• Tratamiento de las enfermedades crónicas subyacentes
• Tratamiento del dolor (opiáceos/opioides como último recurso)

Diagnóstico Diferencial

• Demencia: los trastornos neurocognitivos mayores, también conocidos como demencia, son un grupo de enfermedades caracterizadas por una disminución progresiva y persistente de la memoria y la función ejecutiva de una persona. La demencia es la principal causa de discapacidad en todo el mundo entre las personas mayores. Hay varias etiologías distintas para las trastornos neurocognitivos mayores. El delirio se puede diferenciar de la demencia por su inicio rápido y por la alteración en los niveles de conciencia.
• Síndrome del ocaso: empeoramiento cognitivo y de la orientación en pacientes durante la tarde y la noche. El síndrome del ocaso es común entre las personas con trastornos neurocognitivos mayores. Si bien no existe una etiología clara, los pronósticos son malos, como hospitalización, aceleración del deterioro cognitivo y una mayor carga para el cuidador, asociados con el síndrome del ocaso. Los antecedentes de los síntomas que empeoran específicamente durante la noche y mejoran durante el día distinguen el síndrome del ocaso del delirio; sin embargo, es necesario un estudio clínico para descartar delirio.
• Esquizofrenia: una trastorno psicótico caracterizado por síntomas positivos (delirios, alucinaciones y habla o conducta desorganizada) y síntomas negativos (disminución afectiva, abulia, anhedonia, atención deficiente y alogia). La esquizofrenia se asocia con una disminución funcional que dura > 6 meses. Si bien los períodos de agitación son frecuentes en el delirio, los pacientes con esquizofrenia no muestran cambios en su orientación o estado de alerta. La aparición de una nueva esquizofrenia en el grupo demográfico típico que se ajusta al delirio también es extremadamente improbable.