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Delirium

O delirium é uma condição médica caracterizada por uma alteração aguda da atenção e consciência. Os sintomas podem flutuar ao longo do dia e envolver défices de memória e desorientação. Existem muitas causas para o delirium. O reconhecimento precoce e o diagnóstico preciso constituem os primeiros passos para o tratamento adequado. O objetivo principal do tratamento é identificar e reverter a causa subjacente e prevenir episódios futuros. A farmacoterapia está reservada para os casos mais graves de agitação.

Última atualização: 22 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

  • Delirium é definido como uma alteração aguda nos níveis de consciência e cognição.
  • Os sinais e sintomas desenvolvem-se durante um curto período (horas a dias), mas podem flutuar ao longo do dia.
  • O delirium é considerado uma emergência neurológica aguda com taxas elevadas de morbilidade e mortalidade.
  • Embora o delirium seja uma condição potencialmente fatal, é tratável e potencialmente reversível com reconhecimento e tratamento precoces.

Epidemiologia

  • Mais prevalente em doentes graves, tais como os que se encontram nas UCIs
  • A prevalência pode chegar aos 80% em doentes sob ventilação mecânica.
  • A prevalência é alta entre doentes submetidos a procedimentos cirúrgicos (até 50% após tratamento de fratura da anca ou procedimentos cardíacos).

Fisiopatologia

  • A fisiopatologia exata do delirium é desconhecida.
  • Existem várias hipóteses para explicar os potenciais mecanismos do delirium:
    • Neuroinflamação secundária a níveis elevados de cortisol e citocinas
    • Alterações na via colinérgica (como visto no uso de fármacos anticolinérgicos)
    • Desequilíbrio de neurotransmissores, especificamente o excesso de atividade dopaminérgica

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Etiologia

Fatores predisponentes e precipitantes

Predisponentes:

  • Idade > 70 anos (mais comum)
  • História de défice cognitivo, doença de Parkinson ou AVC
  • Distúrbios do sono

Precipitantes:

  • Infeções
  • Respostas adversas a fármacos
  • Distúrbios hidroeletrolíticos
  • Desidratação
  • Imobilização

Etiologia

A sigla “DELIRIUM” pode ser útil para lembrar as etiologias mais comuns da doença.

  • Drug: (Fármacos)
    • Vários fármacos (o risco aumenta à medida que o número de fármacos aumenta)
    • Intoxicação ou abstinência:
      • Fármacos prescritos
      • Drogas ilícitas
      • Álcool
    • Classes de fármacos que podem causar delirium:
      • Opiáceos/opioides
      • Benzodiazepinas
      • Barbitúricos
    • Também inclui toxinas
    • Também inclui interações medicamentosas
  • Environmental and emotional factors: (Fatores ambientais e emocionais)
    • Fatores ambientais:
      • Hospitalização
      • Imobilização (e.g., falta de dispositivos de assistência)
    • Fatores emocionais:
      • Ansiedade
      • Depressão
      • Dor
  • Low oxygen: (Baixo oxigénio)
    • Hipóxia
    • Hipercapnia
  • Infection: (Infeção)
    • Pneumonia
    • Úlceras cutâneas
    • Infeção do trato urinário
    • Sépsis
  • Retention: (Retenção)
    • Retenção urinária
    • Obstipação
    • Estados de sobrecarga de volume
  • Intracranial abnormality: (Alteração intracraniana)
    • Convulsões
    • Acidentes cerebrovasculares
    • Neoplasia
    • Trauma
  • Underhydration/undernutrition: (Desidratação/desnutrição)
    • Ingestão oral insuficiente
    • Alcoolismo crónico
  • Metabolic: (Metabólico)
    • Desequilíbrio eletrolítico
    • Enzimas hepáticas elevadas
    • Níveis elevados de amónia
    • Enzimas renais elevadas (uremia)
    • Desequilíbrio das hormonas tiroideias

Apresentação Clínica

Características chave do delirium

  • Alteração do estado de consciência
  • Desorientação
  • Alteração na função cognitiva e memória
  • Início rápido (em horas a dias)
  • Flutuação imprevisível dos sintomas num determinado dia

Classificação do delirium

Com base nos principais tipos de sintomas

  • Delirium hiperativo:
    • Hipervigilante e altamente desperto
    • Inquieto
    • Agitado
    • Pode ter alucinações
    • Distúrbios do sono
  • Delirium hipoativo:
    • Desatento, letárgico
    • Diminuição dos níveis de atividade
    • Pensamento e discurso lentos
    • Pode ter alucinações
    • Distúrbios de sono
  • Delirium misto: uma mistura de características de delirium hiper e hipoativo

Diagnóstico

História e exame

  • O delirium é, geralmente, um diagnóstico clínico baseado na apresentação com alteração do estado mental.
  • Frequentemente diagnosticado como demência ou depressão
  • Devido ao estado de confusão do doente, é imperativo obter a história dos cuidadores, sempre que possível.
  • É necessário um exame físico completo, incluindo um exame neurológico completo.
  • O exame do estado mental e os testes de rastreio cognitivo podem definir uma linha de base para documentar o curso clínico do doente: O método de avaliação de confusão (CAM, pela sigla em inglês) pode ser fornecido rapidamente a um cuidador ou enfermeiro para fazer o rastreio do delirium.

Estudos de laboratório e imagem

  • Estudos padrão:
    • Hemograma
    • Eletrólitos
    • Hormona estimuladora da tiroide (TSH, pela sigla em inglês)
    • Vitamina B12 e folato
    • Análise de urina
    • Anticorpos VIH
    • Reagina plasmática rápida
    • Radiografia torácica
    • ECG
    • EEG
  • Testes auxiliares:
    • Punção lombar e análise do LCR
    • Culturas de sangue/urina
    • TAC
    • RMN

Tratamento

Descrição Geral

  • Os pilares do tratamento incluem a redução dos fatores predisponentes e precipitantes.
  • Todas as causas subjacentes do delirium devem ser encontradas e tratadas.
  • Não existem fármacos aprovados pela FDA para o tratamento do delirium.

Intervenções não farmacológicas

  • Fornecem suporte sensorial, ambiental e físico:
    • Presença da família ou cuidador regular do doente
    • O ambiente do doente não deve ter privação ou sobrecarga sensorial.
  • Manter a hidratação e o estado nutricional adequado.
  • Prevenir lesões cutâneas e úlceras.
  • As restrições físicas devem ser usadas apenas como último recurso em caso de agitação intensa.

Farmacoterapia

  • A farmacoterapia é reservada para casos graves, quando o doente fica muito agitado, colocando em risco a sua própria segurança ou a de terceiros.
  • Tratamento da agitação de 1ª linha: antipsicóticos de 1ª geração (e.g., haloperidol)
  • Tratamento da agitação de 2ª linha: antipsicóticos de 2ª geração (e.g., quetiapina, olanzapina)
  • Os inibidores da colinesterase não têm papel na redução da incidência do delirium.
Tabela: Fármacos frequentemente prescritos para o tratamento do delirium
Classe do fármaco Indicações Efeitos adversos
Antipsicóticos de 1ª geração Pequenas doses conforme necessário para controlo da agitação severa
  • Prolongamento QTc
  • Sintomas extrapiramidais
  • Aumento do risco de síndrome neuroléptica maligna
Antipsicóticos de 2ª geração
  • Pequenas doses conforme necessário para controlo da agitação severa
  • Melhor tolerados do que os antipsicóticos de 1ª geração
  • Prolongamento QTc
  • Sintomas extrapiramidais
  • Aumento do risco de síndrome neuroléptica maligna
Benzodiazepinas
  • Em casos de delirium resultante da suspensão de sedativos ou álcool
  • Quando os antipsicóticos são contraindicados
  • Pode agravar o delirium
  • Pode causar depressão respiratória
Melatonina Pequenas doses à noite para dormir
  • Dor de estômago
  • Cefaleias
  • Sonolência diurna
  • Doses mais altas podem prolongar o delirium.
Dexmedetomidina
  • Para sedação rápida em caso de agressão
  • Quando as benzodiazepinas não podem ser usadas
  • Hipotensão
  • Sem evidência na prevenção do delirium
Gabapentina Controlo da dor sem opioides Sedação, edema periférico

Prevenção

  • Evitar fatores precipitantes e/ou predisponentes:
    • Minimizar a polifarmácia.
    • Evitar intoxicantes.
    • Hidratação/plano nutricional
  • Evitar a privação sensorial:
    • Providenciar:
      • Relógios
      • Calendários
      • Janela com vista externa
      • Acesso a pertences pessoais (e.g., fotos de família, lembranças pessoais)
  • Prevenção do declínio físico e cognitivo:
    • Oportunidades regulares para praticar exercício físico:
      • Programar tempos de lazer
      • Programar passseios no exterior
    • Oportunidades regulares para a interação social:
      • Permitir visitas de amigos/familiares
      • Refeições em grupo
    • Disponibilidade de recursos visuais (óculos) e aparelhos auditivos
    • Disponibilidade de dispositivos de assistência à mobilidade:
      • Bengala
      • Andarilho
      • Cadeira de rodas
  • Intervenções de higiene do sono e manutenção do sono:
    • Evitar fármacos sedativos/que alterem a consciência, se possível.
    • Cronograma de sono consistente
    • Fornecer tampões de ouvido.
  • Em determinadas circunstâncias, o uso de sedativos para o controlo de episódios agudos podem ser justificados.
  • Tratamento de doenças crónicas subjacentes
  • Tratamento da dor (opiáceos/opioides como último recurso)

Diagnóstico Diferencial

  • Demência: as perturbações neurocognitivas major (PNMs), também conhecidos como demência, são um grupo de doenças caracterizadas por um declínio progressivo e persistente da memória e das funções executivas de um indivíduo. A demência é a principal causa de incapacidade nos idosos, em todo o mundo. Existem várias etiologias distintas para as principais PNMs. O delirium pode ser diferenciado da demência pelo seu início rápido e alteração dos níveis de consciência.
  • Síndrome do pôr-do-sol: alteração da cognição e orientação em doentes ao fim do dia e à noite. A síndrome do pôr-do-sol é comum entre pessoas com PNMs importantes. Embora não haja uma etiologia clara, existem preditores de mau prognóstico, como a hospitalização, a aceleração do declínio cognitivo e o aumento da sobrecarga do cuidador, associados à síndrome do pôr-do-sol. A história de sintomas que agravam especificamente à noite e melhoram durante o dia distingue a síndrome do pôr-do-sol do delirium; no entanto, é necessária uma avaliação clínica para excluir o delirium.
  • Esquizofrenia: perturbação psicótica caracterizada por sintomas positivos (delírios, alucinações e fala ou comportamento desorganizado) e sintomas negativos (embotamento afetivo, avolia, anedonia, desatenção e alogia). A esquizofrenia está associada a um declínio na função após > 6 meses. Embora os períodos de agitação sejam comuns no delirium, os doentes com esquizofrenia não apresentam alterações na orientação ou estado de alerta. O início de novo da esquizofrenia no grupo demográfico típico que se enquadra no delirium é, também, extremamente improvável.

Referências

  1. Kennedy, M. (2018). Delirium in the emergency department: Diagnosis, evaluation, and management. DeckerMed Medicine. Retrieved July 6, 2021, from https://agsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jgs.16437
  2. Sadock, B.J., Sadock, V.A., Ruiz, P. (2014). Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (11th ed.). Chapter 21, Neurocognitive disorders, pages 697–704. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins.
  3. Francis, J. (2019). Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment, and prognosis. UpToDate. Retrieved July 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis
  4. Echeverría, MdL. R., Paul, M. Delirium. [Updated 2020 Nov 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470399/
  5. Lange, P.W., Lamanna, M., Watson, R., Maier, A.B. (2019). Undiagnosed delirium is frequent and difficult to predict: Results from a prevalence survey of a tertiary hospital. Journal of Clinical Nursing, 28, 2537–2542. https://doi.org/10.1111/jocn.14833

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