Trabalho de Parto Normal e Anormal

Descrição Geral

Definição: Trabalho de parto normal

O trabalho de parto define-se como contrações uterinas regulares que provocam dilatação e extinção cervical, levando à expulsão do feto e dos produtos de conceção. As características de um trabalho de parto normal incluem:

• Idade gestacional: ocorre entre a 37.ª e 42.ª semana de idade gestacional (no termo)
• Início: espontâneo (contrariamente ao trabalho de parto induzido)
• Progressão: espontânea, sem complicações

Existem ligeiras diferenças no trabalho de parto normal entre primíparas e multíparas (explicitadas abaixo).

• Primípara: 1.º parto da mulher
• Multípara: mulher com partos prévios

Monitorização da progressão do trabalho de parto

A progressão do trabalho de parto é monitorizada através de exames cervicais seriados que permitem avaliar a dilatação e extinção cervical, e o plano da apresentação fetal.

• Dilatação cervical:
  • Medida do diâmetro do canal cervical
  • Descrita em centímetros
  • Dilatação completa: 10 cm
• Extinção cervical:
  • Estimativa do adelgaçamento cervical
  • Inicialmente, o colo do útero tem > 2 cm → extinção para uma camada fina (extinção completa)
  • Descrita como uma percentagem da progressão
  • Extinção completa: 100% extinto
• Plano da apresentação fetal:
  • Quão alta (ou baixa) a apresentação fetal está, relativamente às espinhas isquiáticas, na pelve materna.
  • Descrito em centímetros:
    • Números positivos correspondem a uma apresentação fetal mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome baixa, próxima do introito vaginal
    • Números negativos correspondem a uma apresentação fetal mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome alta na pelve
  • Cabeça fetal no introito: + 3–5 cm

Estádios do trabalho de parto

Existem 3 estádios do trabalho de parto:

1. 1.º estádio:
   • Começa com o início das contrações uterinas regulares que causam alterações cervicais
   • Termina com a dilatação cervical completa (10 cm)
2. 2.º estádio:
   • Começa quando o colo do útero atinge a dilatação completa (10 cm)
   • Termina com a expulsão do feto
3. 3.º estádio:
   • Começa imediatamente após a expulsão do feto
   • Termina com a expulsão da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity

Os 3 Ps: Power, Passenger e Passage (Força, Passageiro e Passagem)

Para que o trabalho de parto progrida normalmente, são necessárias: contrações uterinas com força adequada e toleráveis para o feto, e o encaixe fetal na pelve materna. Estes requisitos designam-se de 3 Ps PS Invasive Mechanical Ventilation: Power (força), Passenger (passageiro) e Passage (passagem).

Power: Contrações uterinas

• As contrações devem ser suficientemente fortes para dilatar o colo do útero e expulsar o feto
• Podem ser avaliadas por:
  • Transdutor de pressão externo (tocometria): avalia a frequência e a intensidade das contrações entre si
  • Cateter de pressão intrauterina (IUPC, pela sigla em inglês): avalia a frequência e a intensidade, de forma quantitativa, das contrações uterinas, em unidades de Montevideu (MVUs, pela sigla em inglês)
• Unidades de Montevideu: soma-se a força de todas as contrações num período de 10 minutos:
  • “Força adequada” para um parto efetivo: ≥ 200 MVUs em 10 minutos
  • A “força inadequada” é uma causa de progressão anormal do trabalho de parto.

Passenger: Feto

São requeridas múltiplas características fetais para que possa haver um parto vaginal seguro. A cabeça fetal deve ser fletida e diretamente alinhada com a coluna materna de forma a encaixar através da pelve materna.

• Apresentação: baseia-se na “parte fetal apresentada” no colo do útero:
  • Vértice: cabeça para baixo
  • Pelve:
    • Pelve franca: nádegas para baixo, pernas estendidas
    • Pelve completa: nádegas para baixo, pernas fletidas
    • Pelve em modo pés: pés para baixo
  • Face:
    • Mento anterior (MA): o queixo é anterior e ocorre flexão cervical → compatível com parto vaginal
    • Mento posterior (MP): o queixo é posterior, a cabeça não consegue fletir, incompatível com parto vaginal
    • Lembrar: “o MA pode, o MP não pode” resultar em partos vaginais
  • Fronte: testa para baixo com um diâmetro consequentemente grande, incompatível com o parto vaginal
• Posição: orientação da cabeça fetal em relação à pelve materna na apresentações de vértice:
  • Occiput anterior ( OA OA Osteoarthritis (OA) is the most common form of arthritis, and is due to cartilage destruction and changes of the subchondral bone. The risk of developing this disorder increases with age, obesity, and repetitive joint use or trauma. Patients develop gradual joint pain, stiffness lasting < 30 minutes, and decreased range of motion. Osteoarthritis): o feto está voltado para a coluna materna; facilita o parto
  • Occiput posterior (OP): o feto está voltado para a bexiga materna; dificulta o parto
  • Occiput transverso (OT): a cabeça do feto está de lado (voltada para a anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis materna)
    • Normalmente, o feto entra na pelve na posição OT, antes de sofrer rotação interna.
    • Nesta posição, a cabeça fetal não cabe sob o púbis.
• Tolerância fetal ao trabalho de parto: o feto deve tolerar a isquemia relativa que ocorre durante as contrações uterinas sem ficar acidótico
• Feto de tamanho normal: o feto deve caber na pelve materna
• Número de fetos:
  • No caso de feto único ou gémeos, é necessário avaliar as condições para o parto
  • No caso de trigémeos, ou gravidez múltipla em número superior, com fetos viáveis, o parto deve ser por cesariana.

Passage: Pelve

A pelve materna deve ser suficientemente grande para acomodar o feto. Na avaliação inicial, a pelve é classificada como “adequada” ou “inadequada” para uma tentativa do parto.

• Formas pélvicas: classificada com base na forma da abertura pélvica:
  • Ginecoide: redonda e mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome espaçosa → mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome facilmente facilita a fotação da cabeça fetal para OA OA Osteoarthritis (OA) is the most common form of arthritis, and is due to cartilage destruction and changes of the subchondral bone. The risk of developing this disorder increases with age, obesity, and repetitive joint use or trauma. Patients develop gradual joint pain, stiffness lasting < 30 minutes, and decreased range of motion. Osteoarthritis
  • Antropoide: diâmetro anteroposterior maior e mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome estreita → mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente causa a rotação da cabeça para OP
  • Platipeloide: mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome larga e estreita → mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comummente faz com que a cabeça se mantenha OT
  • Androide: em forma de coração → a cabeça fetal pode ter dificuldade a encaixar
• Relevância clínica da forma da pelve:
  • Difícil de determinar ao exame objetivo
  • Nenhuma das formas contraindica a tentativa do parto.
  • A forma ginecoide é a que mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome facilita o parto vaginal
  • As formas androide e platipeloide, são as que mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome dificultam o parto vaginal
  • Pode contribuir para padrões anormais de parto

1.º Estádio do Trabalho de Parto

Definições

• Começa com o início das contrações regulares, que resultam em:
  • Alterações cervicais (dilatação e extinção)
  • Descida do feto
• Termina com a dilatação cervical completa (10 cm) 
• Dividida em fases latente e ativa

Fase latente

No final do terceiro trimestre, é comum ocorrem contrações irregulares e episódios de contrações regulares. A fase latente determina o trabalho de parto verdadeiro, pela presença de contrações, regulares e persistentes, que permanecem até ao parto.

• Dilatação: 0 a 4–6 cm
• Extinção: variável
  • Primípara: a extinção do colo do útero ocorre antes de haver dilatação significativa
  • Multípara: normalmente, a dilatação precede a extinção significativa
• Plano da apresentação fetal: alto (< 0)
• Contrações:
  • Frequência: regular Regular Insulin, ≥ 3 por 10 minutos
  • Intensidade: ligeira a moderada
  • A analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts não é, geralmente, necessária
• Duração típica:
  • Primípara: < 20 horas
  • Multípara: < 14 horas

Fase ativa

A fase ativa é o período em que as alterações cervicais ocorrem mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rapidamente, levando ao parto.

• Dilatação: 6–10 cm
  • Primípara: 1,2 cm/hora
  • Multípara: 1,5 cm/hora
• Extinção: continua a progredir para 100%
• Plano da apresentação fetal: descida progressiva até, pelo menos, às espinhas isquiáticas (plano 0)
• Contrações:
  • Frequência: regular Regular Insulin, ≥ 3 por 10 minutos
  • Intensidade: forte
  • A anestesia é, frequentemente, necessária.

Abordagem do trabalho de parto

Abordagem geral:

• Cuidado continuado e suporte emocional materno
• Deambulação, em mulheres de baixo risco
• Hidratação adequada

Avaliação materna:

• Progressão do trabalho de parto: exames cervicais seriados
• Contraçao adequada: Avalia a força e a frequência via palpação e/ou monitorização.
• Sinais vitais
• Débito urinário

Avaliação fetal:

• Auscultação intermitente da frequência cardíaca fetal (apenas nas mulheres com baixo risco)
• Cardiotocografia contínua (maioria das mulheres)
  • Inclui mulheres com qualquer tratamento médico para a dor
  • Inclui a maioria das mulheres com quaisquer complicações médicas ou obstétricas

Anomalias do 1.º estádio do trabalho de parto

2.º Estádio do Trabalho de Parto

O 2.º estádio do trabalho de parto inicia-se com a dilatação completa do colo do útero e termina com a expulsão fetal.

Movimentos cardinais do trabalho de parto

Os movimentos cardinas do trabalho de parto descrevem o movimento que o feto desenha enquanto se move através da pelve materna. Estes movimentos alinham os maiores diâmertos fetais com o maior diâmetro pélvico (o diâmetro anteroposterior entre o púbis e o sacro).

• Encravamento: ocorre no 1.º estádio
  • A cabeça fetal atravessa a entrada da pelve
  • A cabeça fetal está na posição OT: a olhar de lado, com a cabeça alinhada com a coluna vertebral
• Descida: A cabeça fetal desce através da pelve
• Flexão:
  • Flexão passiva da cabeça fetal (o queixo toca no tórax fetal), à medida que a cabeça é empurrada contra as estruturas ósseas maternas
  • Permite ao feto apresentar o diâmetro mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome estreito da cabeça
• Rotação interna:
  • Rotação da cabeça fetal na direção anterior ou posterior
  • Esta rotação roda a cabeça do feto relativamente à sua própria coluna.
    • Exemplo: a cabeça fetal está voltada para baixo, enquanto o corpo fetal está voltado, principalmente, para o lado.
    • Isto prepara a cabeça fetal para se deslocar sob o púbis, na próxima etapa
• Extensão: ocorre a extensão da cabeça fetal (o queixo afasta-se do tórax) à medida que esta se desloca sob o púbis e surge no introito vaginal
• Rotação externa/restituição:
  • A cabeça roda novamente para transverso para se alinhar novamente com a coluna fetal.
  • Permite a expulsão dos ombros, abaixo do púbis
• Expulsão:
  • Expulsão do resto do corpo fetal, que tem um diâmetro menor do que a cabeça e os ombros fetais
  • Normalmente rápida

Parâmetros normais

• Avaliados com a descida da cabeça fetal (plano de apresentação).
• A duração normal do 2.º estádio depende de:
  • Primípara versus multípara
  • Epidural versus sem epidural
• O feto deve progredir continuamente durante o 2.º estádio.

Abordagem

• Continuar a monitorizar a mãe e o feto, à semelhança do primeiro estádio do trabalho de parto, mas com maior frequência:
  • Sinais vitais
  • Débito urinário
  • Controlo da dor
  • Frequência cardíaca fetal (FCF) e contrações uterinas:
    • Cardiotocografia (traçado da FCF), ou
    • Auscultação intermitente com a palpação das contrações
• Evitar a postura em decúbito dorsal→ a grávida deve permanecer em decúbito lateral para evitar a compressão da veia cava inferior
• Esforços expulsivos com cada contração

3.º Estádio do Trabalho de Parto

O 3.º estádio do trabalho de parto começa imediatamente após a expulsão fetal e termina com a expulsão completa da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity.

Apresentação clínica

Os sinais indicativos de que a placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity está pronta para a expulsão, são:

• Alongamento do cordão umbilical
• Hemorragia
• Útero duro e globoso

Abordagem

• Abordagem ativa:
  • Tração suave, para baixo, no cordão umbilical e contra tração no útero (para evitar a inversão uterina)
  • Injeção de oxitocina intramuscular ou intravenosa
• Abordagem passiva:
  • Observação até ocorrer a expulsão espontânea da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity
  • Associada a maiores taxas de hemorragia pós-parto
• Parâmetros normais:
  • < 30 minutos
  • Normalmente, demora 5 a 10 minutos

3.º estádio do trabalho de parto prolongado

• Diagnóstico: 3.º estádio > 30 minutos
• Etiologia:
  • Placentação anormal (por exemplo, placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity acreta)
  • Placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity separada, mas, simultaneamente, retida devido à contração rápida do segmento inferior do útero
• Tratamento:
  • Exploração manual da cavidade uterina
  • Relaxantes uterinos (se o segmento inferior uterino estiver a impedir a expulsão)
  • Exploração cirúrgica

Relevância Clínica

• Trabalho de parto falso (também conhecido como contrações de Braxton-Hicks): contrações uterinas irregulares ou episódios de contrações regulares na ausência de alterações cervicais. Estas contrações são frequentes e fisiológicas no 3º trimestre, não aumentando em intensidade ou duração. As grávidas devem ser tranquilizadas e aconselhadas relativamente à hidratação, dado que a desidratação foi associada ao trabalho de parto falso.
• Rutura prematura de membranas: rutura das membranas (córion e âmnios) antes do início do trabalho de parto. Normalmente, as grávidas apresentam um “jato de líquido amniótico” proveniente da vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy, seguido por um gotejamento contínuo. As infeções desenvolvem-se frequentemente, após a rotura prolongada de membranas (> 18 horas). É realizado o exame ao espéculo para visualizar a presença de líquido amniótico acumulado no fornix Fornix Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy vaginal posterior. A rutura prematura de membranas pode precipitar o trabalho de parto, mas não é considerada, por si só, trabalho de parto.