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Trabajo de Parto Normal y Anormal

El trabajo parto es el proceso fisiológico normal que se define como las contracciones uterinas que dan lugar a la dilatación y el borramiento del cuello uterino, y que culmina con la expulsión del feto y los productos de la concepción. El trabajo de parto tiene 3 fases: la 1ra fase comienza con el inicio de las contracciones regulares, la 2da fase se inicia con la dilatación cervical completa y la 3ra fase comienza inmediatamente después de la salida del feto y termina con el alumbramiento de la placenta. Los principales factores necesarios para que el trabajo de parto progrese con normalidad son las tres P: potencia (contracciones uterinas), pasajero (el feto) y pasaje (la pelvis materna). El trabajo de parto puede ser anormalmente prolongado y requerir un incremento, generalmente con oxitocina, para evitar complicaciones maternas y fetales.

Última actualización: 3 Jul, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición: Trabajo de parto normal

El trabajo de parto se define como las contracciones uterinas regulares que provocan la dilatación y el borramiento del cuello uterino, lo que conduce al nacimiento del feto y de los productos de la concepción.

  • Edad gestacional: se produce a las 37–42 semanas de edad gestacional (a término)
  • Inicio: espontáneo (en contraposición al inducido)
  • Evolución: espontánea, sin complicaciones

Existen diferencias sutiles en el trabajo de parto normal entre las primíparas y las multíparas (revisadas más adelante).

  • Primíparas: el 1er parto de una mujer
  • Multípara: mujer con partos anteriores

Monitorización del progreso del trabajo de parto

El progreso del trabajo de parto se evalúa con exámenes cervicales seriados para evaluar la dilatación, el borramiento y la estación fetal.

  • Dilatación cervical:
    • Medición del diámetro del canal cervical
    • Reportado en centímetros
    • Dilatación completa: 10 cm.
  • Borramiento del cuello uterino:Una estimación del adelgazamiento cervical
    • El cuello uterino comienza a dilatar a > 2 cm → se borra hasta el grosor de un papel (borramiento completo)
    • Es reportado en porcentaje de progreso
    • Borramiento completo: 100% borrado
  • Estación fetal:Relaciona la altura (alta o baja) de la parte fetal que se presenta en comparación con las espinas isquiáticas maternas
    • Reportado en centímetros:Los números positivos están más cerca del introito vaginal
    • Los números negativos son más altos en la pelvis
    • Cabeza fetal en el introito: +3-5 cm
Cervical changes during the first stage of labor
Cambios cervicales durante la 1ra etapa del trabajo de parto. Al inicio del trabajo de parto, el cuello uterino no suele estar dilatado. La primera etapa termina cuando el cuello uterino está completamente dilatado (10 cm).
Image: “2920 Stages of Childbirth-02” by OpenStax College” por OpenStax College . License: CC BY 4.0, recortada por Lecturio.
Cervical effacement
Borramiento cervical:
Izquierda: 0% de borramiento
Derecha: 75% de borramiento
Imagen por Lecturio.
Fetal station

Estación fetal:
La distancia de la parte fetal que se presenta a las espinas isquiáticas maternas se mide en centímetros. Los números negativos denotan una estación fetal más alta, mientras que los números positivos denotan una estación fetal más baja a medida que el feto desciende en el canal del parto.

Imagen por Lecturio.

Fases del trabajo de parto

Hay tres fases del trabajo de parto:

  1. La 1ra fase:
    • Comienza con el inicio de las contracciones uterinas regulares que provocan un cambio cervical
    • Termina con la dilatación cervical completa (10 cm)
  2. La 2da fase:
    • Comienza cuando el cuello uterino alcanza la dilatación completa (10 cm)
    • Termina con el parto del feto
  3. La 3ra fase:
    • Comienza inmediatamente después del parto del feto
    • Termina con el alumbramiento de la placenta
Progresión a través de las 3 etapas del parto

Progresión a través de las 3 fases del trabajo de parto

Imagen por Lecturio.

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Las 3 P: Potencia, Pasajero y Pasaje

Para que el trabajo de parto progrese con normalidad, es necesario que las contracciones uterinas tengan la potencia adecuada, que el feto tolere las contracciones y que el feto pueda pasar por la pelvis materna. Estos requisitos se denominan las 3 P: Potencia, Pasajero y Pasaje.

Potencia: Contracciones uterinas

  • Las contracciones deben ser lo suficientemente potentes como para dilatar el cuello del útero y expulsar al feto
  • Se pueden medir a través de:
    • Transductor de presión externa (tocometría): mide la frecuencia y la fuerza de las contracciones entre sí
    • Catéter de presión intrauterina: mide la frecuencia y la fuerza numérica de las contracciones en unidades Montevideo (UM).
  • Unidades Montevideo: la fuerza de todas las contracciones medidas en un periodo de 10 minutos:
    • «Potencia adecuada» para efectuar el parto:  ≥ 200 UMs en 10 minutos
    • «Potencia inadecuada» es una causa de evolución anormal del trabajo parto.

Pasajero: Feto

En última instancia, la cabeza del feto debe estar flexionada y alineada directamente con la columna materna para poder pasar por la pelvis materna.

  • Presentación: se basa en la «parte de presentación» del feto en el cuello del útero:
    • Vértice: cabeza hacia abajo
    • Pelviana:
      • Pelviana franca: con los glúteos hacia abajo y las piernas extendidas
      • Pelviana completa: con los glúteos hacia abajo y las piernas flexionadas
      • Pelviana incompleta: pies hacia abajo
    • Cara:
      • Mento- anterior (MA): el mentón es anterior, la cara puede flexionarse → compatible con el parto vaginal
      • Mento- posterior (MP): el mentón es posterior, la cara no puede flexionarse, incompatible con el parto vaginal
      • Recuerde: «MA puede, MP no» para los partos vaginales
    • Frente: frente hacia abajo, gran diámetro, incompatible con el parto vaginal
  • Posición: dirección de la cabeza del feto en relación con la pelvis materna en las presentaciones de vértice
    • Occipito-anterior: el feto está orientado hacia la columna materna; es la posición más sencilla para el parto
    • Occipito-posterior: el feto está orientado hacia la vejiga materna; más difícil
    • Occipito- transversa: la cabeza del feto está de lado (orientada hacia una cadera materna)
      • El feto suele estar en la entrada de la pelvis en posición occipito-transversa antes de sufrir la rotación interna.
      • La cabeza del feto no cabe bajo el hueso púbico en esta posición.
  • Tolerancia fetal al parto: el bebé debe tolerar las contracciones uterinas
  • Bebé de tamaño normal: el bebé debe pasar por la pelvis materna
  • Número de bebés:
    • Los niños únicos y los gemelos son candidatos a una prueba de trabajo de parto
    • Los trillizos y las gestaciones múltiples de orden superior que sobreviven deben nacer por cesárea
Diámetros de la cabeza del feto

Diámetros de la cabeza fetal

Presentación del vértice: diámetro suboccipitobregmático, aproximadamente 9,5 cm
Presentación de vértice con cabeza deflexionada: diámetro occipitofrontal, aproximadamente 11,5 cm
Presentación de frente: diámetro supraoccipitomental, aproximadamente 13 cm
Presentación de la cara: diámetro submentobregmático, aproximadamente 9,5 cm

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Pasaje: Pelvis

La pelvis materna debe ser lo suficientemente grande como para albergar al feto. La pelvis se evalúa como «adecuada» o «inadecuada» para un trabajo de parto en el examen inicial.

  • Formas de la pelvis:
    • Ginecoide: permite la rotación de la cabeza del feto hacia occipito-anterior
    • Antropoide: hace que la cabeza gire hacia occipito-posterior
    • Platipeloide: hace que la cabeza se mantenga occipito-transversa
    • Androide: la cabeza del feto tiene dificultades para encajar
  • Importancia clínica de la forma de la pelvis:
    • Difícil de determinar en el examen
    • Ninguna forma es una contraindicación para una prueba de trabajo de parto.
    • La pelvis ginecoide es la más fácil para el parto vaginal
    • La androide y la platipeloide son las más difíciles para el parto vaginal

1ra Fase del Trabajo de Parto

Definiciones

  • Comienza con la aparición de contracciones regulares que dan lugar a:
    • Cambios en el cuello uterino (dilatación y borramiento)
    • Descenso del feto
  • Termina con la dilatación cervical completa
    • Dilatación cervical completa: 10 cm de dilatación
    • Borramiento completo: 100% de adelgazamiento (puede ocurrir antes de que termine la 1ra fase)
Tabla: Duración de la 1ra fase del trabajo de parto
Primíparas Multíparas
Fase latente Dura <20 horas Dura <14 horas
Fase activa 1,2 cm/hora 1,5 cm/hora
Fase latente: inicio de las contracciones hasta la dilatación cervical de 4–6 cm
Fase activa: inicio de las contracciones hasta la dilatación cervical de 6–10 cm
Cambios en el cuello del útero durante la primera fase del trabajo de parto

Cambios en el cuello del útero durante la primera fase del trabajo de parto

Imagen: “2920 Stages of Childbirth-02” por OpenStax College. Licencia: CC BY 4.0, recortada por Lecturio.
Divisiones y tiempos de la primera etapa del parto

Divisiones y duración típica de la 1ra fase del trabajo de parto:
Acel.: aceleración
Decel.: desaceleración
Max: máximo

Imagen por Lecturio.

Fase latente

A finales del 3er trimestre, son frecuentes las contracciones irregulares y las contracciones regulares no persistentes. La fase latente es el establecimiento del verdadero trabajo de parto, con contracciones regulares y persistentes que continuarán hasta el parto.

  • Dilatación: 0 a 4-6 cm
  • Borramiento: variable
    • Primíparas: el borramiento cervical suele producirse antes de la dilatación
    • Multíparas: la dilatación suele preceder a un borramiento importante
  • Estación: alta (< 0)
  • Contracciones:
    • Frecuencia: regular, ≥ 3 cada 10 minutos
    • Intensidad: de leve a moderada
    • Por lo general, no se requiere anestesia.
  • Duración:
    • Primíparas: < 20 horas
    • Multíparas: < 14 horas

Fase activa

La fase activa es un momento de cambios cervicales más rápidos que conducen al parto.

  • Dilatación: 6-10 cm
    • Primíparas: 1,2 cm/hora
    • Multíparas: 1,5 cm/hora
  • Borramiento: continúa hasta el 100%
  • Estación: descenso progresivo hasta al menos las espinas isquiáticas (estación 0)
  • Contracciones:
    • Frecuencia: regular, ≥ 3 cada 10 minutos
    • Intensidad: fuerte
    • A menudo se solicita anestesia.
PrimíparaMultípara
Trabajo de parto latenteDura < 20 horasDura < 14 horashora
Trabajo de parto activo1,2 cm/hora1,5 cm/
Fase latente: inicio de las contracciones hasta la dilatación cervical de 4-6 cm
Fase activa: comienza a los 4-6 cm de dilatación y dura hasta que el cuello uterino está completamente dilatado a los 10 cm

Manejo del trabajo de parto

Tratamiento general:

  • Atención continua y apoyo emocional a la madre
  • Deambulación en mujeres de bajo riesgo
  • Hidratación adecuada

Evaluación materna:

  • Progresión del trabajo de parto con exámenes cervicales seriados
  • Adecuación de la contracción
  • Signos vitales
  • Diuresis

Evaluación fetal:

  • Auscultación intermitente de la frecuencia cardíaca fetal (solamente en mujeres de bajo riesgo)
  • Cardiotocografía continua (la mayoría de las mujeres)
    • Incluye a las mujeres con cualquier tratamiento médico del dolor
    • Incluye a la mayoría de las mujeres con cualquier complicación médica u obstétrica

Anomalías en la 1ra fase del trabajo de parto

Tabla: Diagnóstico y manejo de las anomalías en la 1ra fase del trabajo de parto
Fase Diagnóstico Tratamiento
Fase latente prolongada Duración anormalmente larga de la fase latente:
  • Primíparas: > 20 horas
  • Multíparas: > 14 horas
Las alternativas incluyen:
  • Hidratación
  • Reposo con analgesia
  • Deambulación
  • Oxitocina
  • Considerar la amniotomía
Fase activa prolongada
  • Cuello uterino tiene ≥ 6 cm y
  • Dilatación <1 cm en 2 horas
  • Oxitocina
  • Amniotomía (si las membranas no están ya rotas)
Detención de la fase activa Cuello uterino es ≥ 6 cm y:
  • No hay cambios cervicales durante ≥ 4 horas a pesar de las contracciones adecuadas
    o
  • No hay cambios cervicales durante ≥ 6 horas independientemente de la adecuación de las contracciones
Parto por cesárea
Tabla: Etiologías y manejo de las anomalías en la primera fase del trabajo de parto
Etiología Tratamiento
Potencia Potencia inadecuada: < 200 UMs medidos con un cateter de presión intrauterina Oxitocina: para ↑ fuerza de contracción

Pasajero
Presentación anormal:
  • Pelviana
  • Cara
  • Frente
  • Parto por cesárea recomendado para:
    • Pelviana
    • Frente
    • Cara: mento-posterior
  • Observación:
    • Cara: mento- anterior
Posición anormal:
  • Occipito-posterior
  • Occipito-transverso
  • Observación
  • Intentar la rotación manual
Intolerancia fetal al trabajo de parto / anomalías de la frecuencia cardíaca fetal Reanimación fetal:
  • Reposicionar a la madre
  • Oxígeno materno
  • Bolo de líquido intravenoso materno
  • ↓ oxitocina
  • Amnioinfusión: un bolo de líquido intrauterino administrado a través de un catéter de presión intrauterina
Gestaciones multifetales de orden superior Parto por cesárea
Pelvis Desproporción cefalopélvica: la cabeza del feto no cabe en la pelvis materna Parto por cesárea
UM: Unidad de Montevideo

2da Fase del Trabajo Parto

La 2da fase del trabajo de parto comienza con la dilatación completa del cuello uterino y termina con el nacimiento del bebé.

Los movimientos cardinales del trabajo de parto

Los movimientos cardinales del trabajo de parto describen los movimientos que experimenta el feto al desplazarse por la pelvis materna. Estos movimientos alinean las partes más grandes del bebé con el mayor diámetro a través de la pelvis (el diámetro anteroposterior entre el hueso púbico y el sacro).

  • Encajamiento: se produce en la 1ra fase
    • Paso de la cabeza del feto por la entrada de la pelvis
    • La cabeza del feto está en posición occipito-transverso: mirando de lado, con la cabeza fetal alineada con la columna vertebral del feto
  • Descenso: el paso de la cabeza del feto hacia abajo a través de la pelvis
  • Flexión:
    • Flexión pasiva de la cabeza del feto (mentón del feto toca el tórax del feto) cuando la cabeza es empujada contra las estructuras óseas maternas
    • Permite presentar el diámetro más estrecho de la cabeza
  • Rotación interna:
    • Rotación de la cabeza del feto en dirección anteroposterior
    • Esta rotación hace girar la cabeza del feto con respecto a su propia columna vertebral.
      • Ejemplo: La cabeza del feto mira ahora hacia abajo, mientras que el cuerpo del feto sigue mirando generalmente hacia un lado.
      • Esto prepara la cabeza del feto para pasar por debajo del hueso púbico en el siguiente paso
  • Extensión: la cabeza del feto se extiende (el mentón se separa del tórax) al pasar por debajo del hueso púbico y aparece a través de la abertura vaginal
  • Rotación externa/restitución:
    • La cabeza vuelve a girar en sentido transversal para alinearse de nuevo con la columna vertebral del feto.
    • Permite la salida de los hombros por debajo del hueso púbico
  • Expulsión:
    • Salida del resto del cuerpo del feto, que tiene un diámetro menor que la cabeza y los hombros del feto
    • Por lo general, es rápido
Los movimientos cardinales del trabajo

Los movimientos cardinales del trabajo

de parto. Imagen por Lecturio.

Parámetros normales

  • Evaluado con el descenso de la cabeza del feto (estación).
  • La duración normal de la 2da fase depende de:
    • Primíparas versus multíparas
    • Epidural versus sin epidural
Tabla: Parámetros normales de la 2da fase del trabajo de parto
Primíparas Multíparas
Con epidural 3 horas 2 horas
Sin epidural 2 horas 1 hora

Tratamiento

  • Seguir monitorizando a la madre y al bebé como en la 1ra fase del parto, pero con más frecuencia de:
    • Signos vitales
    • Diuresis
    • Control del dolor
    • Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) y contracciones uterinas:
      • Cardiotocografía (trazo de la FCF), o
      • Auscultación intermitente con palpación de las contracciones
  • Desaconsejar estar acostada → la mujer debe tener una almohada bajo 1 lado para mantener al bebé lejos de la vena cava inferior
  • Empujar/bajar con cada contracción
Tabla: Anomalías y manejo en la 2da fase del trabajo de parto
Anomalía Definición Tratamiento
2da fase prolongada La duración está fuera de los parámetros normales
  • Observación: Considerarlo si el estado fetal y materno son estables
  • Parto vaginal operativo si ≥ estación +2
  • Cesárea si < estación +2
Arresto en la 2da fase No hay descenso durante ≥ 2 horas Cesárea
Distocia de hombros La cabeza del feto sale, pero el hombro permanece alojado bajo el pubis → emergencia obstétrica: el feto no recibe oxígeno durante este tiempo
  • Flexionar las piernas maternas
  • Presión suprapúbica: intento de desalojar el hombro anterior del feto
  • Salida del brazo posterior
  • Maniobras de rotación: intento de rotar el hombro del feto para permitir el parto
  • Maniobras avanzadas adicionales de último recurso

3ra Fase del Trabajo de Parto

La 3ra fase del parto comienza inmediatamente después del nacimiento del bebé y termina con la expulsión completa de la placenta.

Presentación clínica

Los signos que indican que la placenta está lista para el alumbramiento incluyen:

  • Alargamiento del cordón umbilical
  • Descarga de sangre
  • El útero se vuelve duro y globular

Tratamiento

  • Tratamiento activo:
    • Suave tracción hacia abajo del cordón umbilical con contratracción del útero (para evitar la inversión uterina)
    • Inyección IM o IV de oxitocina
  • Tratamiento pasivo:
    • Observación hasta que se produzca el parto espontáneo de la placenta
    • Se asocia con mayores tasas de hemorragia posparto
  • Parámetros normales:
    • < 30 minutos
    • Suele tardar entre 5–10 minutos

Prolongación de la 3ra fase del parto

  • Diagnóstico: 3ra fase > 30 minutos
  • Etiología:
    • Placentación anormal (e.g., placenta acreta)
    • Placenta separada pero atrapada debido a la rápida contracción del segmento uterino inferior
  • Tratamiento:
    • Exploración uterina manual
    • Relajantes uterinos (si el segmento inferior del útero impide la expulsión)
    • Exploración quirúrgica
Placenta humana mostrada unos minutos después del nacimiento

Placenta humana mostrada unos minutos después del nacimiento:
El lado mostrado mira al bebé con el cordón umbilical arriba a la derecha. El lado no visible se conecta con la pared uterina.

Imagen: “Human placenta baby side” por Habj. Licencia: Dominio Público

Relevancia Clínica

  • Trabajo de parto falso (también conocido como contracciones Braxton-Hicks): contracciones uterinas irregulares o series de contracciones regulares sin cambios cervicales. Estas contracciones no aumentan en intensidad o duración, siendo comunes y normales durante el 3er trimestre. Hay que tranquilizar a las mujeres y aconsejarlas sobre la hidratación, ya que se ha comprobado que la deshidratación está asociada a un trabajo de parto falso.
  • Rotura prematura de membranas: rotura de las membranas (corion y amnios) antes del inicio del trabajo parto. Las mujeres suelen presentar una «descarga de líquido amniótico» por la vagina, seguido de un goteo continuo. Las infecciones se desarrollan con frecuencia después de que las membranas se hayan roto por un período prolongado (> 18 horas). El examen con espéculo estéril se realiza para visualizar la presencia de líquido amniótico acumulado en el fórnix vaginal posterior. La rotura de membranas antes del trabajo de parto puede precipitar el trabajo de parto, pero no se considera un trabajo de parto en sí mismo.

Referencias

  1. Ehsanipoor, R.M., Satin, A. (2020). Normal and abnormal labor progression. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/normal-and-abnormal-labor-progression
  2. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetrics (2019). Approaches to limit intervention during labor and birth. Committee opinion 766. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2019/02/approaches-to-limit-intervention-during-labor-and-birth 
  3. American College of Obstetricians and Gynecologists Obstetric Care Consensus No. 1. (2014). Safe prevention of the primary cesarean delivery. Retrieved Feb 10, 2022 from https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/obstetric-care-consensus/articles/2014/03/safe-prevention-of-the-primary-cesarean-delivery 
  4. Ehsanipoor, R.M., Satin, A. (2021). Labor: Diagnosis and management of an abnormal first stage. UpToDate. Retrieved Feb 10, 2022 from https://www.uptodate.com/contents/labor-diagnosis-and-management-of-an-abnormal-first-stage 
  5. Ehsanipoor, R.M., Satin, A. (2021). Labor: Diagnosis and management of a prolonged second stage. UpToDate. Retrieved Feb 10, 2022 from https://www.uptodate.com/contents/labor-diagnosis-and-management-of-a-prolonged-second-stage

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