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Trabalho de Parto Normal e Anormal

O trabalho de parto é um processo fisiológico, definido pela presença de contrações uterinas que induzem a dilatação e extinção do colo do útero, que culmina na expulsão do feto e dos produtos da conceção. O trabalho de parto é composto por 3 estádios: o 1.º estádio começa com o início das contrações regulares, o 2.º estádio inicia-se com a dilatação cervical completa e o 3.º estádio começa imediatamente após a expulsão fetal e termina com a expulsão da placenta. Os principais fatores necessários para a progressão normal do trabalho de parto são os três Ps: Power (força = contrações uterinas), Passenger (passageiro = feto) e Passage (passagem = pelve materna). O trabalho de parto pode tornar-se anormalmente prolongado, com necessidade de ser acelerado, normalmente com oxitocina, para prevenir complicações maternas e fetais.

Última atualização: Jul 25, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição: Trabalho de parto normal

O trabalho de parto define-se como contrações uterinas regulares que provocam dilatação e extinção cervical, levando à expulsão do feto e dos produtos de conceção. As características de um trabalho de parto normal incluem:

  • Idade gestacional: ocorre entre a 37.ª e 42.ª semana de idade gestacional (no termo)
  • Início: espontâneo (contrariamente ao trabalho de parto induzido)
  • Progressão: espontânea, sem complicações

Existem ligeiras diferenças no trabalho de parto normal entre primíparas e multíparas (explicitadas abaixo).

  • Primípara: 1.º parto da mulher
  • Multípara: mulher com partos prévios

Monitorização da progressão do trabalho de parto

A progressão do trabalho de parto é monitorizada através de exames cervicais seriados que permitem avaliar a dilatação e extinção cervical, e o plano da apresentação fetal.

  • Dilatação cervical:
    • Medida do diâmetro do canal cervical
    • Descrita em centímetros
    • Dilatação completa: 10 cm
  • Extinção cervical:
    • Estimativa do adelgaçamento cervical
    • Inicialmente, o colo do útero tem > 2 cm → extinção para uma camada fina (extinção completa)
    • Descrita como uma percentagem da progressão
    • Extinção completa: 100% extinto
  • Plano da apresentação fetal:
    • Quão alta (ou baixa) a apresentação fetal está, relativamente às espinhas isquiáticas, na pelve materna.
    • Descrito em centímetros:
      • Números positivos correspondem a uma apresentação fetal mais baixa, próxima do introito vaginal
      • Números negativos correspondem a uma apresentação fetal mais alta na pelve
    • Cabeça fetal no introito: + 3–5 cm
Cervical changes during the first stage of labor

Alterações cervicais durante o 1.º estádio do trabalho de parto: No início do trabalho de parto, o colo uterino geralmente não está dilatado. O 1.º estádio termina quando o colo uterino está completamente dilatado.

Imagem: “2920 Stages of Childbirth-02por OpenStax College. Licença: CC BY 4.0, recortada por Lecturio.

Estádios do trabalho de parto

Existem 3 estádios do trabalho de parto:

  1. 1.º estádio:
    • Começa com o início das contrações uterinas regulares que causam alterações cervicais
    • Termina com a dilatação cervical completa (10 cm)
  2. 2.º estádio:
    • Começa quando o colo do útero atinge a dilatação completa (10 cm)
    • Termina com a expulsão do feto
  3. 3.º estádio:
    • Começa imediatamente após a expulsão do feto
    • Termina com a expulsão da placenta
Progressão através dos 3 estadios do trabalho de parto

Progressão através dos 3 estádios do trabalho de parto

Imagem por Lecturio.

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Os 3 Ps: Power, Passenger e Passage (Força, Passageiro e Passagem)

Para que o trabalho de parto progrida normalmente, são necessárias: contrações uterinas com força adequada e toleráveis para o feto, e o encaixe fetal na pelve materna. Estes requisitos designam-se de 3 Ps: Power (força), Passenger (passageiro) e Passage (passagem).

Power: Contrações uterinas

  • As contrações devem ser suficientemente fortes para dilatar o colo do útero e expulsar o feto
  • Podem ser avaliadas por:
    • Transdutor de pressão externo (tocometria): avalia a frequência e a intensidade das contrações entre si
    • Cateter de pressão intrauterina (IUPC, pela sigla em inglês): avalia a frequência e a intensidade, de forma quantitativa, das contrações uterinas, em unidades de Montevideu (MVUs, pela sigla em inglês)
  • Unidades de Montevideu: soma-se a força de todas as contrações num período de 10 minutos:
    • “Força adequada” para um parto efetivo: ≥ 200 MVUs em 10 minutos
    • A “força inadequada” é uma causa de progressão anormal do trabalho de parto.

Passenger: Feto

São requeridas múltiplas características fetais para que possa haver um parto vaginal seguro. A cabeça fetal deve ser fletida e diretamente alinhada com a coluna materna de forma a encaixar através da pelve materna.

  • Apresentação: baseia-se na “parte fetal apresentada” no colo do útero:
    • Vértice: cabeça para baixo
    • Pelve:
      • Pelve franca: nádegas para baixo, pernas estendidas
      • Pelve completa: nádegas para baixo, pernas fletidas
      • Pelve em modo pés: pés para baixo
    • Face:
      • Mento anterior (MA): o queixo é anterior e ocorre flexão cervical → compatível com parto vaginal
      • Mento posterior (MP): o queixo é posterior, a cabeça não consegue fletir, incompatível com parto vaginal
      • Lembrar: “o MA pode, o MP não pode” resultar em partos vaginais
    • Fronte: testa para baixo com um diâmetro consequentemente grande, incompatível com o parto vaginal
  • Posição: orientação da cabeça fetal em relação à pelve materna na apresentações de vértice:
    • Occiput anterior (OA): o feto está voltado para a coluna materna; facilita o parto
    • Occiput posterior (OP): o feto está voltado para a bexiga materna; dificulta o parto
    • Occiput transverso (OT): a cabeça do feto está de lado (voltada para a anca materna)
      • Normalmente, o feto entra na pelve na posição OT, antes de sofrer rotação interna.
      • Nesta posição, a cabeça fetal não cabe sob o púbis.
  • Tolerância fetal ao trabalho de parto: o feto deve tolerar a isquemia relativa que ocorre durante as contrações uterinas sem ficar acidótico
  • Feto de tamanho normal: o feto deve caber na pelve materna
  • Número de fetos:
    • No caso de feto único ou gémeos, é necessário avaliar as condições para o parto
    • No caso de trigémeos, ou gravidez múltipla em número superior, com fetos viáveis, o parto deve ser por cesariana.
Diâmetros da cabeça fetal

Diâmetros da cabeça fetal:
Apresentação de vértice: diâmetro suboccipitobregmático de aproximadamente 9,5 cm
Apresentação de vértice com a cabeça estendida: diâmetro occipitofrontal de aproximadamente 11,5 cm
Apresentação de sobrancelha: diâmetro supraoccipitomentoniano de aproximadamente 13 cm
Apresentação de face: diâmetro submentobregmático de aproximadamente 9,5 cm

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Passage: Pelve

A pelve materna deve ser suficientemente grande para acomodar o feto. Na avaliação inicial, a pelve é classificada como “adequada” ou “inadequada” para uma tentativa do parto.

  • Formas pélvicas: classificada com base na forma da abertura pélvica:
    • Ginecoide: redonda e mais espaçosa → mais facilmente facilita a fotação da cabeça fetal para OA
    • Antropoide: diâmetro anteroposterior maior e mais estreita → mais frequentemente causa a rotação da cabeça para OP
    • Platipeloide: mais larga e estreita → mais comummente faz com que a cabeça se mantenha OT
    • Androide: em forma de coração → a cabeça fetal pode ter dificuldade a encaixar
  • Relevância clínica da forma da pelve:
    • Difícil de determinar ao exame objetivo
    • Nenhuma das formas contraindica a tentativa do parto.
    • A forma ginecoide é a que mais facilita o parto vaginal
    • As formas androide e platipeloide, são as que mais dificultam o parto vaginal
    • Pode contribuir para padrões anormais de parto

1.º Estádio do Trabalho de Parto

Definições

  • Começa com o início das contrações regulares, que resultam em:
    • Alterações cervicais (dilatação e extinção)
    • Descida do feto
  • Termina com a dilatação cervical completa (10 cm) 
  • Dividida em fases latente e ativa
Divisões e duração do primeiro estadio do trabalho de parto

Divisões e duração típica do 1.º estádio do trabalho de parto:
Accel.: aceleração
Decel.: desaceleração
Max: máximo

Imagem por Lecturio.

Fase latente

No final do terceiro trimestre, é comum ocorrem contrações irregulares e episódios de contrações regulares. A fase latente determina o trabalho de parto verdadeiro, pela presença de contrações, regulares e persistentes, que permanecem até ao parto.

  • Dilatação: 0 a 4–6 cm
  • Extinção: variável
    • Primípara: a extinção do colo do útero ocorre antes de haver dilatação significativa
    • Multípara: normalmente, a dilatação precede a extinção significativa
  • Plano da apresentação fetal: alto (< 0)
  • Contrações:
    • Frequência: regular, ≥ 3 por 10 minutos
    • Intensidade: ligeira a moderada
    • A analgesia não é, geralmente, necessária
  • Duração típica: 
    • Primípara: < 20 horas
    • Multípara: < 14 horas

Fase ativa

A fase ativa é o período em que as alterações cervicais ocorrem mais rapidamente, levando ao parto.

  • Dilatação: 6–10 cm
    • Primípara: 1,2 cm/hora
    • Multípara: 1,5 cm/hora
  • Extinção: continua a progredir para 100%
  • Plano da apresentação fetal: descida progressiva até, pelo menos, às espinhas isquiáticas (plano 0)
  • Contrações:
    • Frequência: regular, ≥ 3 por 10 minutos
    • Intensidade: forte
    • A anestesia é, frequentemente, necessária.
Tabela: Duração do 1.º estádio do trabalho de parto
Primípara Multípara
Trabalho de parto latente Dura < 20 horas Dura < 14 horas
Trabalho de parto ativo 1,2 cm/hora 1,5 cm/hora
Fase latente: do início das contrações até à dilatação cervical de 4–6 cm
Fase ativa: começa nos 4‒6 cm de dilatação e dura até que haja dilatação cervical completa com 10 cm

Abordagem do trabalho de parto

Abordagem geral:

  • Cuidado continuado e suporte emocional materno
  • Deambulação, em mulheres de baixo risco
  • Hidratação adequada

Avaliação materna:

  • Progressão do trabalho de parto: exames cervicais seriados
  • Contraçao adequada: Avalia a força e a frequência via palpação e/ou monitorização.
  • Sinais vitais
  • Débito urinário

Avaliação fetal:

  • Auscultação intermitente da frequência cardíaca fetal (apenas nas mulheres com baixo risco)
  • Cardiotocografia contínua (maioria das mulheres)
    • Inclui mulheres com qualquer tratamento médico para a dor
    • Inclui a maioria das mulheres com quaisquer complicações médicas ou obstétricas

Anomalias do 1.º estádio do trabalho de parto

Tabela: Diagnóstico e tratamento de anomalias no 1.º estádio do trabalho de parto
Diagnóstico Critérios Tratamento
Prolongamento da fase latente Duração da fase latente anormalmente longa:
  • Primípara: > 20 horas
  • Multípara: > 14 horas
As opções incluem:
  • Hidratação
  • Repouso com analgesia
  • Deambulação
  • Oxitocina
  • Considerar amniotomia
Prolongamento da fase ativa
  • O colo do útero tem ≥ 6 cm e
  • Dilatação < 1 cm durante mais de 2 horas
  • Oxitocina
  • Amniotomia (se não houver já rutura de membranas)
Paragem da fase ativa O colo do útero tem ≥ 6 cm e:
  • Sem alteração cervical durante ≥ 4 horas apesar de contrações adequadas
    or
  • Sem alteração cervical durante ≥ 6 horas independentemente da adequação das contrações
Cesariana
Tabela: Etiologias e tratamento de anomailias do 1.º estádio do trabalho de parto
Etiologia Tratamento
Power (Potência) Potência inadequada: < 200 MVUs medidas com um IUPC Pitocina: para ↑ força das contrações

Passenger (Passageiro)
Apresentação anómala:
  • Pelve
  • Face
  • Sobrancelha
  • Parto por cesariana recomendado se:
    • Pelve
    • Sobrancelha
    • Face: mento posterior
  • Observação:
    • Face: mento anterior
Posição anómala:
  • Occiput posterior
  • Occiput transverso
  • Observação
  • Tentativa de rotação manual
Intolerância fetal ao trabalho de parto / alteração da frequência cardíaca fetal Ressuscitação fetal:
  • Reposicionamento da mãe
  • Oxigénio materno
  • Bólus de fluídos IV maternos
  • ↓ pitocina
  • Amnioinfusão: um bólus de fluídos intrauterino através de um IUPC
Gestações gemelares de ordem elevada Cesariana
Passage (Passagem) Desproporção cefalopélvica: a cabeça fetal não encaixa na pelve materna Cesariana
MVU: unidade de Montevideu
IUPC: catéter de pressão intrauterina

2.º Estádio do Trabalho de Parto

O 2.º estádio do trabalho de parto inicia-se com a dilatação completa do colo do útero e termina com a expulsão fetal.

Movimentos cardinais do trabalho de parto

Os movimentos cardinas do trabalho de parto descrevem o movimento que o feto desenha enquanto se move através da pelve materna. Estes movimentos alinham os maiores diâmertos fetais com o maior diâmetro pélvico (o diâmetro anteroposterior entre o púbis e o sacro).

  • Encravamento: ocorre no 1.º estádio
    • A cabeça fetal atravessa a entrada da pelve
    • A cabeça fetal está na posição OT: a olhar de lado, com a cabeça alinhada com a coluna vertebral
  • Descida: A cabeça fetal desce através da pelve
  • Flexão:
    • Flexão passiva da cabeça fetal (o queixo toca no tórax fetal), à medida que a cabeça é empurrada contra as estruturas ósseas maternas
    • Permite ao feto apresentar o diâmetro mais estreito da cabeça
  • Rotação interna:
    • Rotação da cabeça fetal na direção anterior ou posterior
    • Esta rotação roda a cabeça do feto relativamente à sua própria coluna.
      • Exemplo: a cabeça fetal está voltada para baixo, enquanto o corpo fetal está voltado, principalmente, para o lado.
      • Isto prepara a cabeça fetal para se deslocar sob o púbis, na próxima etapa
  • Extensão: ocorre a extensão da cabeça fetal (o queixo afasta-se do tórax) à medida que esta se desloca sob o púbis e surge no introito vaginal
  • Rotação externa/restituição:
    • A cabeça roda novamente para transverso para se alinhar novamente com a coluna fetal.
    • Permite a expulsão dos ombros, abaixo do púbis
  • Expulsão:
    • Expulsão do resto do corpo fetal, que tem um diâmetro menor do que a cabeça e os ombros fetais
    • Normalmente rápida
Movimentos cardinais do trabalho de parto

Os movimentos cardinais do trabalho de parto

Imagem por Lecturio.

Parâmetros normais

  • Avaliados com a descida da cabeça fetal (plano de apresentação).
  • A duração normal do 2.º estádio depende de:
    • Primípara versus multípara
    • Epidural versus sem epidural
  • O feto deve progredir continuamente durante o 2.º estádio.
Tabela: Parâmetros normais para o 2.º estádio do trabalho de parto
Primípara Multípara
Com epidural 3 horas 2 horas
Sem epidural 2 horas 1 hora

Abordagem

  • Continuar a monitorizar a mãe e o feto, à semelhança do primeiro estádio do trabalho de parto, mas com maior frequência:
    • Sinais vitais
    • Débito urinário
    • Controlo da dor
    • Frequência cardíaca fetal (FCF) e contrações uterinas:
      • Cardiotocografia (traçado da FCF), ou
      • Auscultação intermitente com a palpação das contrações
  • Evitar a postura em decúbito dorsal→ a grávida deve permanecer em decúbito lateral para evitar a compressão da veia cava inferior
  • Esforços expulsivos com cada contração
Tabela: Anomalias e tratamento do 2.º estádio do trabalho de parto
Anomalia Definição Tratamento
Atraso do 2.º estádio Duração fora dos parâmetros normais
  • Observação: considerada se os estados materno e fetal forem tranquilizadores
  • Parto vaginal instrumentado se apresentação ≥ +2
  • Cesariana se apresentação < +2
Paragem do 2.º estádio Sem descida durante ≥ 2 horas Cesariana
Distócia de ombros Há expulsão da cabeça fetal, mas os ombros continuam presos sob o púbis → emergência obstétrica: o feto não recebe oxigénio durante este período
  • Flexão das pernas da mãe
  • Pressão suprapúbica: tentativa de libertar o ombro fetal anterior
  • Expulsão do braço posterior
  • Manobras de rotação: tentativa de rodar o ombro fetal para permitir o parto
  • Manobras avançadas adicionais em último recurso

3.º Estádio do Trabalho de Parto

O 3.º estádio do trabalho de parto começa imediatamente após a expulsão fetal e termina com a expulsão completa da placenta.

Apresentação clínica

Os sinais indicativos de que a placenta está pronta para a expulsão, são:

  • Alongamento do cordão umbilical
  • Hemorragia
  • Útero duro e globoso

Abordagem

  • Abordagem ativa:
    • Tração suave, para baixo, no cordão umbilical e contra tração no útero (para evitar a inversão uterina)
    • Injeção de oxitocina intramuscular ou intravenosa
  • Abordagem passiva:
    • Observação até ocorrer a expulsão espontânea da placenta
    • Associada a maiores taxas de hemorragia pós-parto
  • Parâmetros normais:
    • < 30 minutos
    • Normalmente, demora 5 a 10 minutos

3.º estádio do trabalho de parto prolongado

  • Diagnóstico: 3.º estádio > 30 minutos
  • Etiologia:
    • Placentação anormal (por exemplo, placenta acreta)
    • Placenta separada, mas, simultaneamente, retida devido à contração rápida do segmento inferior do útero
  • Tratamento:
    • Exploração manual da cavidade uterina
    • Relaxantes uterinos (se o segmento inferior uterino estiver a impedir a expulsão)
    • Exploração cirúrgica
Placenta humana, poucos minutos após o nascimento

Placenta humana, poucos minutos após o nascimento:
O lado apresentado está voltado para o feto, com o cordão umbilical em cima e à direita. O lado não visível liga-se à parede uterina.

Imagem: “Human placenta baby side” de Habj. Licença: Public Domain

Relevância Clínica

  • Trabalho de parto falso (também conhecido como contrações de Braxton-Hicks): contrações uterinas irregulares ou episódios de contrações regulares na ausência de alterações cervicais. Estas contrações são frequentes e fisiológicas no 3º trimestre, não aumentando em intensidade ou duração. As grávidas devem ser tranquilizadas e aconselhadas relativamente à hidratação, dado que a desidratação foi associada ao trabalho de parto falso.
  • Rutura prematura de membranas: rutura das membranas (córion e âmnios) antes do início do trabalho de parto. Normalmente, as grávidas apresentam um “jato de líquido amniótico” proveniente da vagina, seguido por um gotejamento contínuo. As infeções desenvolvem-se frequentemente, após a rotura prolongada de membranas (> 18 horas). É realizado o exame ao espéculo para visualizar a presença de líquido amniótico acumulado no fornix vaginal posterior. A rutura prematura de membranas pode precipitar o trabalho de parto, mas não é considerada, por si só, trabalho de parto.

Referências

  1. Ehsanipoor, R.M., Satin, A. (2020). Normal and abnormal labor progression. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/normal-and-abnormal-labor-progression
  2.  American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetrics (2019). Approaches to limit intervention during labor and birth. Committee opinion 766. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2019/02/approaches-to-limit-intervention-during-labor-and-birth 
  3. American College of Obstetricians and Gynecologists Obstetric Care Consensus No. 1. (2014). Safe prevention of the primary cesarean delivery. Retrieved Feb 10, 2022 from https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/obstetric-care-consensus/articles/2014/03/safe-prevention-of-the-primary-cesarean-delivery
  4. Ehsanipoor, R.M., Satin, A. (2021). Labor: Diagnosis and management of an abnormal first stage. UpToDate. Retrieved Feb 10, 2022 from https://www.uptodate.com/contents/labor-diagnosis-and-management-of-an-abnormal-first-stage
  5. Ehsanipoor, R.M., Satin, A. (2021). Labor: Diagnosis and management of a prolonged second stage. UpToDate. Retrieved Feb 10, 2022 from https://www.uptodate.com/contents/labor-diagnosis-and-management-of-a-prolonged-second-stage

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