Trabalho de Parto Normal e Anormal

Descrição Geral

Definição: Trabalho de parto normal

O trabalho de parto define-se como contrações uterinas regulares que provocam dilatação e extinção cervical, levando à expulsão do feto e dos produtos de conceção. As características de um trabalho de parto normal incluem:

• Idade gestacional: ocorre entre a 37.ª e 42.ª semana de idade gestacional (no termo)
• Início: espontâneo (contrariamente ao trabalho de parto induzido)
• Progressão: espontânea, sem complicações

Existem ligeiras diferenças no trabalho de parto normal entre primíparas e multíparas (explicitadas abaixo).

• Primípara: 1.º parto da mulher
• Multípara: mulher com partos prévios

Monitorização da progressão do trabalho de parto

A progressão do trabalho de parto é monitorizada através de exames cervicais seriados que permitem avaliar a dilatação e extinção cervical, e o plano da apresentação fetal.

• Dilatação cervical:
  • Medida do diâmetro do canal cervical
  • Descrita em centímetros
  • Dilatação completa: 10 cm
• Extinção cervical:
  • Estimativa do adelgaçamento cervical
  • Inicialmente, o colo do útero tem > 2 cm → extinção para uma camada fina (extinção completa)
  • Descrita como uma percentagem da progressão
  • Extinção completa: 100% extinto
• Plano da apresentação fetal:
  • Quão alta (ou baixa) a apresentação fetal está, relativamente às espinhas isquiáticas, na pelve materna.
  • Descrito em centímetros:
    • Números positivos correspondem a uma apresentação fetal mais baixa, próxima do introito vaginal
    • Números negativos correspondem a uma apresentação fetal mais alta na pelve
  • Cabeça fetal no introito: + 3–5 cm

Estádios do trabalho de parto

Existem 3 estádios do trabalho de parto:

1. 1.º estádio:
   • Começa com o início das contrações uterinas regulares que causam alterações cervicais
   • Termina com a dilatação cervical completa (10 cm)
2. 2.º estádio:
   • Começa quando o colo do útero atinge a dilatação completa (10 cm)
   • Termina com a expulsão do feto
3. 3.º estádio:
   • Começa imediatamente após a expulsão do feto
   • Termina com a expulsão da placenta

Os 3 Ps: Power, Passenger e Passage (Força, Passageiro e Passagem)

Para que o trabalho de parto progrida normalmente, são necessárias: contrações uterinas com força adequada e toleráveis para o feto, e o encaixe fetal na pelve materna. Estes requisitos designam-se de 3 Ps: Power (força), Passenger (passageiro) e Passage (passagem).

Power: Contrações uterinas

• As contrações devem ser suficientemente fortes para dilatar o colo do útero e expulsar o feto
• Podem ser avaliadas por:
  • Transdutor de pressão externo (tocometria): avalia a frequência e a intensidade das contrações entre si
  • Cateter de pressão intrauterina (IUPC, pela sigla em inglês): avalia a frequência e a intensidade, de forma quantitativa, das contrações uterinas, em unidades de Montevideu (MVUs, pela sigla em inglês)
• Unidades de Montevideu: soma-se a força de todas as contrações num período de 10 minutos:
  • “Força adequada” para um parto efetivo: ≥ 200 MVUs em 10 minutos
  • A “força inadequada” é uma causa de progressão anormal do trabalho de parto.

Passenger: Feto

São requeridas múltiplas características fetais para que possa haver um parto vaginal seguro. A cabeça fetal deve ser fletida e diretamente alinhada com a coluna materna de forma a encaixar através da pelve materna.

• Apresentação: baseia-se na “parte fetal apresentada” no colo do útero:
  • Vértice: cabeça para baixo
  • Pelve:
    • Pelve franca: nádegas para baixo, pernas estendidas
    • Pelve completa: nádegas para baixo, pernas fletidas
    • Pelve em modo pés: pés para baixo
  • Face:
    • Mento anterior (MA): o queixo é anterior e ocorre flexão cervical → compatível com parto vaginal
    • Mento posterior (MP): o queixo é posterior, a cabeça não consegue fletir, incompatível com parto vaginal
    • Lembrar: “o MA pode, o MP não pode” resultar em partos vaginais
  • Fronte: testa para baixo com um diâmetro consequentemente grande, incompatível com o parto vaginal
• Posição: orientação da cabeça fetal em relação à pelve materna na apresentações de vértice:
  • Occiput anterior (OA): o feto está voltado para a coluna materna; facilita o parto
  • Occiput posterior (OP): o feto está voltado para a bexiga materna; dificulta o parto
  • Occiput transverso (OT): a cabeça do feto está de lado (voltada para a anca materna)
    • Normalmente, o feto entra na pelve na posição OT, antes de sofrer rotação interna.
    • Nesta posição, a cabeça fetal não cabe sob o púbis.
• Tolerância fetal ao trabalho de parto: o feto deve tolerar a isquemia relativa que ocorre durante as contrações uterinas sem ficar acidótico
• Feto de tamanho normal: o feto deve caber na pelve materna
• Número de fetos:
  • No caso de feto único ou gémeos, é necessário avaliar as condições para o parto
  • No caso de trigémeos, ou gravidez múltipla em número superior, com fetos viáveis, o parto deve ser por cesariana.

Passage: Pelve

A pelve materna deve ser suficientemente grande para acomodar o feto. Na avaliação inicial, a pelve é classificada como “adequada” ou “inadequada” para uma tentativa do parto.

• Formas pélvicas: classificada com base na forma da abertura pélvica:
  • Ginecoide: redonda e mais espaçosa → mais facilmente facilita a fotação da cabeça fetal para OA
  • Antropoide: diâmetro anteroposterior maior e mais estreita → mais frequentemente causa a rotação da cabeça para OP
  • Platipeloide: mais larga e estreita → mais comummente faz com que a cabeça se mantenha OT
  • Androide: em forma de coração → a cabeça fetal pode ter dificuldade a encaixar
• Relevância clínica da forma da pelve:
  • Difícil de determinar ao exame objetivo
  • Nenhuma das formas contraindica a tentativa do parto.
  • A forma ginecoide é a que mais facilita o parto vaginal
  • As formas androide e platipeloide, são as que mais dificultam o parto vaginal
  • Pode contribuir para padrões anormais de parto

1.º Estádio do Trabalho de Parto

Definições

• Começa com o início das contrações regulares, que resultam em:
  • Alterações cervicais (dilatação e extinção)
  • Descida do feto
• Termina com a dilatação cervical completa (10 cm) 
• Dividida em fases latente e ativa

Fase latente

No final do terceiro trimestre, é comum ocorrem contrações irregulares e episódios de contrações regulares. A fase latente determina o trabalho de parto verdadeiro, pela presença de contrações, regulares e persistentes, que permanecem até ao parto.

• Dilatação: 0 a 4–6 cm
• Extinção: variável
  • Primípara: a extinção do colo do útero ocorre antes de haver dilatação significativa
  • Multípara: normalmente, a dilatação precede a extinção significativa
• Plano da apresentação fetal: alto (< 0)
• Contrações:
  • Frequência: regular, ≥ 3 por 10 minutos
  • Intensidade: ligeira a moderada
  • A analgesia não é, geralmente, necessária
• Duração típica: 
  • Primípara: < 20 horas
  • Multípara: < 14 horas

Fase ativa

A fase ativa é o período em que as alterações cervicais ocorrem mais rapidamente, levando ao parto.

• Dilatação: 6–10 cm
  • Primípara: 1,2 cm/hora
  • Multípara: 1,5 cm/hora
• Extinção: continua a progredir para 100%
• Plano da apresentação fetal: descida progressiva até, pelo menos, às espinhas isquiáticas (plano 0)
• Contrações:
  • Frequência: regular, ≥ 3 por 10 minutos
  • Intensidade: forte
  • A anestesia é, frequentemente, necessária.

Abordagem do trabalho de parto

Abordagem geral:

• Cuidado continuado e suporte emocional materno
• Deambulação, em mulheres de baixo risco
• Hidratação adequada

Avaliação materna:

• Progressão do trabalho de parto: exames cervicais seriados
• Contraçao adequada: Avalia a força e a frequência via palpação e/ou monitorização.
• Sinais vitais
• Débito urinário

Avaliação fetal:

• Auscultação intermitente da frequência cardíaca fetal (apenas nas mulheres com baixo risco)
• Cardiotocografia contínua (maioria das mulheres)
  • Inclui mulheres com qualquer tratamento médico para a dor
  • Inclui a maioria das mulheres com quaisquer complicações médicas ou obstétricas

Anomalias do 1.º estádio do trabalho de parto

2.º Estádio do Trabalho de Parto

O 2.º estádio do trabalho de parto inicia-se com a dilatação completa do colo do útero e termina com a expulsão fetal.

Movimentos cardinais do trabalho de parto

Os movimentos cardinas do trabalho de parto descrevem o movimento que o feto desenha enquanto se move através da pelve materna. Estes movimentos alinham os maiores diâmertos fetais com o maior diâmetro pélvico (o diâmetro anteroposterior entre o púbis e o sacro).

• Encravamento: ocorre no 1.º estádio
  • A cabeça fetal atravessa a entrada da pelve
  • A cabeça fetal está na posição OT: a olhar de lado, com a cabeça alinhada com a coluna vertebral
• Descida: A cabeça fetal desce através da pelve
• Flexão:
  • Flexão passiva da cabeça fetal (o queixo toca no tórax fetal), à medida que a cabeça é empurrada contra as estruturas ósseas maternas
  • Permite ao feto apresentar o diâmetro mais estreito da cabeça
• Rotação interna:
  • Rotação da cabeça fetal na direção anterior ou posterior
  • Esta rotação roda a cabeça do feto relativamente à sua própria coluna.
    • Exemplo: a cabeça fetal está voltada para baixo, enquanto o corpo fetal está voltado, principalmente, para o lado.
    • Isto prepara a cabeça fetal para se deslocar sob o púbis, na próxima etapa
• Extensão: ocorre a extensão da cabeça fetal (o queixo afasta-se do tórax) à medida que esta se desloca sob o púbis e surge no introito vaginal
• Rotação externa/restituição:
  • A cabeça roda novamente para transverso para se alinhar novamente com a coluna fetal.
  • Permite a expulsão dos ombros, abaixo do púbis
• Expulsão:
  • Expulsão do resto do corpo fetal, que tem um diâmetro menor do que a cabeça e os ombros fetais
  • Normalmente rápida

Parâmetros normais

• Avaliados com a descida da cabeça fetal (plano de apresentação).
• A duração normal do 2.º estádio depende de:
  • Primípara versus multípara
  • Epidural versus sem epidural
• O feto deve progredir continuamente durante o 2.º estádio.

Abordagem

• Continuar a monitorizar a mãe e o feto, à semelhança do primeiro estádio do trabalho de parto, mas com maior frequência:
  • Sinais vitais
  • Débito urinário
  • Controlo da dor
  • Frequência cardíaca fetal (FCF) e contrações uterinas:
    • Cardiotocografia (traçado da FCF), ou
    • Auscultação intermitente com a palpação das contrações
• Evitar a postura em decúbito dorsal→ a grávida deve permanecer em decúbito lateral para evitar a compressão da veia cava inferior
• Esforços expulsivos com cada contração

3.º Estádio do Trabalho de Parto

O 3.º estádio do trabalho de parto começa imediatamente após a expulsão fetal e termina com a expulsão completa da placenta.

Apresentação clínica

Os sinais indicativos de que a placenta está pronta para a expulsão, são:

• Alongamento do cordão umbilical
• Hemorragia
• Útero duro e globoso

Abordagem

• Abordagem ativa:
  • Tração suave, para baixo, no cordão umbilical e contra tração no útero (para evitar a inversão uterina)
  • Injeção de oxitocina intramuscular ou intravenosa
• Abordagem passiva:
  • Observação até ocorrer a expulsão espontânea da placenta
  • Associada a maiores taxas de hemorragia pós-parto
• Parâmetros normais:
  • < 30 minutos
  • Normalmente, demora 5 a 10 minutos

3.º estádio do trabalho de parto prolongado

• Diagnóstico: 3.º estádio > 30 minutos
• Etiologia:
  • Placentação anormal (por exemplo, placenta acreta)
  • Placenta separada, mas, simultaneamente, retida devido à contração rápida do segmento inferior do útero
• Tratamento:
  • Exploração manual da cavidade uterina
  • Relaxantes uterinos (se o segmento inferior uterino estiver a impedir a expulsão)
  • Exploração cirúrgica

Relevância Clínica

• Trabalho de parto falso (também conhecido como contrações de Braxton-Hicks): contrações uterinas irregulares ou episódios de contrações regulares na ausência de alterações cervicais. Estas contrações são frequentes e fisiológicas no 3º trimestre, não aumentando em intensidade ou duração. As grávidas devem ser tranquilizadas e aconselhadas relativamente à hidratação, dado que a desidratação foi associada ao trabalho de parto falso.
• Rutura prematura de membranas: rutura das membranas (córion e âmnios) antes do início do trabalho de parto. Normalmente, as grávidas apresentam um “jato de líquido amniótico” proveniente da vagina, seguido por um gotejamento contínuo. As infeções desenvolvem-se frequentemente, após a rotura prolongada de membranas (> 18 horas). É realizado o exame ao espéculo para visualizar a presença de líquido amniótico acumulado no fornix vaginal posterior. A rutura prematura de membranas pode precipitar o trabalho de parto, mas não é considerada, por si só, trabalho de parto.