Síndrome do Desfiladeiro Torácico

Descrição Geral

Definição

A síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) refere-se a um espectro de sinais e sintomas que surgem da compressão do feixe neurovascular, por qualquer uma das várias estruturas dentro do espaço confinado ao desfiladeiro torácico, geralmente dentro do triângulo escaleno.

Tipos

• Neurogénico:
  • Representa 95% dos casos
  • Devido à compressão dos troncos do plexo braquial
• Arterial:
  • Representa 4% dos casos, mas raramente causa sintomas
  • Por compressão da artéria subclávia
• Venoso:
  • Representa 1% dos casos, mas causa sintomas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente do que o tipo arterial
  • Por compressão da veia subclávia

Epidemiologia

• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em mulheres:
  • Geralmente ocorre em mulheres dos 20 aos 50 anos
  • Apresenta-se mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente como SDT neurogénica
• Os homens apresentam mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente SDT venoso.

Etiologia

Causas estruturais:

• Costelas cervicais
• Bandas fibrosas que correm dentro desta região
• Hipertrofia ou inserção anómala dos músculos escalenos (reduz o tamanho do triângulo escaleno)
• Músculos anómalos (e.g., escalenos supranumerários) na região do desfiladeiro torácico

Outras causas:

• Lesões: lesões e movimentos relacionados com o desporto (e.g., fratura da clavícula, movimentos repetitivos de arremesso)
• Fratura da clavícula
• Stresse repetitivo: pressão anormal no ombro
• Má postura: condição chamada postura da cabeça para a frente (FHP, pela sigla em inglês) observada em pessoas que, por exemplo, lêem no computador por longos períodos de tempo
• Tumor Tumor Inflammation de Pancoast ( tumor Tumor Inflammation do ápice do pulmão)

Anatomia e Fisiopatologia

Anatomia

Saída torácica:

• Passagem da neurovasculatura entre a base do pescoço, através da axila e para o membro superior
• O desfiladeiro torácico é composto por:
  • Vértebra torácica (T1) posteriormente
  • 1º par PAR The PAR is the attributable risk for an entire population. It represents the fraction of cases that would not occur in a population if the exposure was eliminated. Measures of Risk de costelas lateralmente
  • Clavícula, articulação esternoclavicular e manúbrio do esterno anteriormente

As estruturas de significado na SDT são:

• Tronco inferior do plexo braquial (C8-T1)
• Artérias subclávias
• Veias subclávias

Fisiopatologia

Existem 3 locais principais onde ocorre a compressão de estruturas na SDT:

• Triângulo escaleno; fronteiras:
  • Músculo escaleno anterior anteriormente
  • Músculo escaleno médio posteriormente
  • 1ª costela inferiormente
• Ângulo ou espaço costoclavicular: ângulo realizado entre a clavícula e a 1ª costela
• Espaço subcoracoide: espaço atrás e abaixo do processo coracoide da escápula

Apresentação Clínica

SDT neurogénico

• Parestesias do lado medial do braço e da mão (também pode afetar o aspeto anterolateral da parede torácica)
• Dor no pescoço, ombro, braço, antebraço e dedos (especialmente no lado medial)
• Os sintomas são agravados por:
  • Elevação do braço acima do nível do ombro (alcançar, levantar)
  • Uso sustentado de braços e mãos (e.g., digitação)
• Cefaleia occipital Occipital Part of the back and base of the cranium that encloses the foramen magnum. Skull: Anatomy
• Movimento de punho cerrado progressivamente enfraquecido e dificuldade em completar as atividades diárias
• Mão de Gilliatt-Sumner: perda (atrofia) dos músculos da mão, especialmente do polegar e eminência tenar (manifestação avançada, rara)

SDT arterial

• Fadiga e fraqueza do braço e antebraço
• Sensação de frio no braço e antebraço, e também à palpação
• Claudicação do membro superior
• PA baixa no braço afetado em comparação com o lado contralateral
• Sintomas de isquemia da mão secundários à embolização por trombo subclávio:
  • Parestesias
  • Palidez
  • Dor
  • Frieza ao toque

SDT venoso

• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema do braço
• Cianose
• Dor
• Fadiga do antebraço
• Sensação de peso ou parestesias do braço
• Padrão de colateralização venosa no pescoço, tórax e ombro ipsilaterais
• Síndrome de Paget-Schroetter (ver Complicações)

Diagnóstico

História e exame físico

• Sintomas típicos de dor, edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema e parestesias agravados por certas atividades ou posições
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema unilateral da extremidade superior
• Diferença de pulso entre as extremidades superiores
• Aperto de mão fraco
• Atrofia muscular da mão

Testes Testes Gonadal Hormones provocativos

Teste de Adson:

• Procedimento:
  1. Estender e abduzir totalmente o braço do doente em aproximadamente 30 graus.
  2. Palpar o pulso radial durante o exame (deve ser comparado com o lado contralateral e o lado ipsilateral em posição relaxada).
  3. Pedir ao doente para estender o pescoço, girar o pescoço em direção ao ombro afetado, respirar fundo e manter a posição.
• Resultado positivo: diminuição significativa ou perda do pulso radial, ou parestesias agravadas
• Propenso a resultados falso-positivos; valor clínico limitado

Teste de Roos ou teste da elevação do braço:

• Procedimento:
  1. Segurar os braços do doente a 90 graus de abdução e em rotação externa, com os cotovelos em flexão e no plano frontal Frontal The bone that forms the frontal aspect of the skull. Its flat part forms the forehead, articulating inferiorly with the nasal bone and the cheek bone on each side of the face. Skull: Anatomy.
  2. Pedir ao doente para manter a posição e abrir e fechar os punhos por alguns minutos.
• Resultados positivos:
  • Aumento gradual da dor ou parestesias no pescoço, ombro e/ou braço
  • Palidez, cianose e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema do braço
  • Agravamento dos sintomas habituais
  • O doente deixa cair os braços em stress antes de completar o teste.

Teste de hiperabdução de Wright:

• Procedimento:
  1. Trazer passivamente o braço do doente a 90 graus de abdução e rotação externa, com o cotovelo em flexão a 45 graus.
  2. Palpar o pulso radial enquanto a posição é mantida por 1 minuto.
  3. Em seguida, repetir o teste com o braço do doente em hiperabdução.
• Resultado positivo: diminuição significativa ou perda do pulso radial, ou parestesia agravada

Manobra costoclavicular:

• Procedimento:
  1. Com o doente de pé, mover passivamente o ombro para baixo e para trás, enquanto ele levanta o peito.
  2. Palpar o pulso radial durante o movimento.
• Resultado positivo: diminuição significativa ou perda do pulso radial, ou parestesia agravada

Teste do bloqueio do escaleno com lidocaína:

• Procedimento: A lidocaína é injetada no músculo escaleno anterior sob orientação de imagem.
• Resultados positivos: redução significativa ou alívio completo dos sintomas

Eletromiografia

• Pode confirmar SDT neurogénica e localizar a área de compressão
• Pode descartar/diferenciar da síndrome do túnel do carpo

Imagiologia

• Radiografia de tórax: pode confirmar a presença de estruturas anormais no desfiladeiro torácico a causar compressão no feixe neurovascular
  • Costelas cervicais
  • Processos transversais C7 alongados
  • Tumor Tumor Inflammation de Pancoast
• Ecografia:
  • Bom teste inicial quando existe suspeita de SDT vascular
  • Revela estenose ou oclusão do vaso
  • Pode ser realizada com mudanças posicionais e manobras provocativas
• Angiografia por TC:
  • Produz imagens de alta qualidade
  • Delineia a relação anatómica dos vasos com as estruturas circundantes
• RMN ou mielografia cervical: pode descartar estenose do buraco intervertebral, compressão do disco e lesões ocupantes de espaço intraespinhais
• Angiografia ou venografia:
  • Pode descartar aneurisma e trombose dos vasos em estudo
  • Nem sempre é necessária para o diagnóstico, mas pode ser importante para o planeamento cirúrgico

Tratamento e Complicações

Tratamento

O tratamento das SDT é abordado através de 2 métodos diferentes:

• Tratamento médico:
  • Melhoria da postura
  • Alongamento
  • Fisioterapia
  • Injeção IM de esteroides
  • Analgésicos e/ou relaxantes musculares
  • Evitar atividades agravantes
  • Uso de anticoagulantes sistémicos se trombose venosa ou arterial
• Tratamento cirúrgico indicado se:
  • Sintomas vasculares em doentes de baixo risco para cirurgia
  • Sintomas neurológicos graves/progressivos que não melhoram com terapêutica médica
  • Abordagens cirúrgicas:
    • Resseção da 1ª costela
    • Resseção de costela cervical
    • Escalenectomia anterior: Os músculos escalenos anterior e médio são ressecados.
    • Angioplastia (com resseção do músculo e costela), se existir aneurisma
    • Trombólise dirigida por cateter se trombos venosos ou arteriais

Complicações

• Ombro congelado:
  • Se não for tratada, a SDT pode causar aumento da dor no lado afetado, resultando na incapacidade de mover o membro superior.
  • Longos períodos de imobilidade levam a um ombro congelado, que é caracterizado por rigidez crónica e dor no ombro.
• Síndrome de Paget-Schroetter:
  • Conhecida como trombose de esforço ou trombose de veia axilar-subclávia de esforço
  • O excesso de movimento ou o movimento extenuante do membro superior pode levar à trombose da veia subclávia (trombose venosa profunda).
• Insuficiência arterial cerebrovascular:
  • A artéria carótida também está presente no desfiladeiro torácico, e a compressão distal da artéria subclávia pode levar à compressão da artéria carótida e a acidente vascular cerebral.
  • Se a artéria vertebral for afetada é possível que ocorram alterações da visão, acidente vascular cerebral embólico e hipoperfusão do tronco encefálico e do cérebro.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome do túnel do carpo: tipo de neuropatia periférica causada pela compressão do nervo mediano. Os sintomas incluem parestesias, sensação de peso e diminuição da força de preensão nas mãos devido à perda sensitiva na face palmar, do 1º ao 3º dedos e na metade radial do 4º dedo. O diagnóstico é realizado com base num teste de compressão, no sinal de Tinel e no sinal de Phalen. O tratamento inclui terapia ocupacional, posicionamento neutro com uma tala de punho, injeção de esteroides ou cirurgia.
• Tenossinovite de De Quervain: inflamação do 1º compartimento extensor do punho, que causa dor radial e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema. O diagnóstico é realizado com base no teste de Finkelstein positivo e na ultrassonografia, que mostra espessamento sinovial. O tratamento inclui fisioterapia, imobilização da articulação afetada, injeção de esteroides ou cirurgia.
• Síndrome de Horner: distúrbio neurológico resultante da interrupção da inervação simpática da cabeça, olho e pescoço. A síndrome de Horner é caracterizada por uma tríade de miose, ptose parcial e ausência de sudorese facial, mas também pode apresentar dor na face e pescoço e atrofia dos músculos da mão e do antebraço. O diagnóstico é clínico e apoiado por achados nos estudos de imagem. O tratamento envolve a resolução da causa subjacente.
• Doença de Raynaud: resposta vascular exagerada dos dedos a temperaturas frias ou ao stress emocional, que normalmente resulta em branqueamento digital sequencial, cianose e rubor Rubor Inflammation. O diagnóstico da doença de Raynaud primária baseia-se no teste de Allen e na investigação laboratorial para causas secundárias. O tratamento inclui a abordagem da causa subjacente ou terapêutica com vasodilatadores.
• Síndrome do peitoral menor: síndrome rara que causa dor, parestesias e formigueiros na mão e no braço, e dor na parede torácica abaixo da clavícula e axila. A síndrome do peitoral menor ocorre devido à compressão das estruturas neurovasculares sob o músculo peitoral menor. O diagnóstico é clínico e apoiado por exames de imagem. O tratamento inclui fisioterapia, bloqueio do músculo peitoral menor e cirurgia.