Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda (ARDS)

Descrição Geral

Definição

A síndrome da dificuldade respiratória aguda é uma síndrome clínica (não um diagnóstico patológico) caracterizada por um início súbito de hipoxemia e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar bilateral sem insuficiência cardíaca.

O mecanismo subjacente da ARDS é o dano alveolar difuso (DAD):

• É também a correlação histológica
• Indica lesão das células endoteliais e epiteliais do alvéolo
• Associado a inflamação e ao desenvolvimento de membranas hialinas a revestir as paredes alveolares internas

A síndrome de dificuldade respiratória aguda é diagnosticada clinicamente através dos critérios de diagnóstico de Berlim.

Epidemiologia

• A ARDS é a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar não cardiogénico.
• Nos Estados Unidos, são reportados cerca de 190.000 casos de ARDS por ano.
• ≥ 20% dos doentes em ventilação mecânica cumprem os critérios de ARDS.
• Taxa de mortalidade: 27% – 43%

Etiologia

A síndrome de dificuldade respiratória aguda resulta de doenças que afetam os pulmões direta ou indiretamente.

Lesão pulmonar direta:

• Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia bacteriana (por exemplo, Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus pneumoniae)
• Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia vírica (por exemplo, gripe, COVID-19 COVID-19 Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is an infectious disease caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) that mainly affects the respiratory system but can also cause damage to other body systems (cardiovascular, gastrointestinal, renal, and central nervous systems). )
• Aspiração do conteúdo gástrico
• Contusão pulmonar
• Incidentes de quase afogamento
• Lesão por inalação de tóxicos
• Transplante de pulmão

Lesão pulmonar indireta:

• Sépsis (causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
• Trauma grave:
  • Múltiplas fraturas ósseas
  • Flail chest Flail chest Flail chest is a life-threatening traumatic injury that occurs when 3 or more contiguous ribs are fractured in 2 or more different locations. Patients present with chest pain, tachypnea, hypoxia, and paradoxical chest wall movement. Flail Chest (retalho costal móvel)
  • Traumatismo cranioencefálico (TCE)
  • Queimaduras
• Pancreatite
• Múltiplas transfusões (lesão pulmonar aguda associada à transfusão (TRALI, pela sigla em inglês))
• Sobredosagem de fármacos
• Pós-Circulação Extracorporal (ECMO, pela sigla em inglês)
• Transplante de células estaminais hematopoéticas
• Embolia gorda e embolia de líquido amniótico

Risco de ARDS:

• Aumenta num doente com múltiplos fatores predisponentes
• 25% nos doentes com trauma grave, aumentando para 56% se houver sépsis associada
• Outros fatores de risco:
  • Perturbação de uso de álcool
  • Tabagismo
  • Obesidade

Fisiopatologia

A síndrome da dificuldade respiratória aguda começa com uma lesão inicial dos pneumócitos e do endotélio pulmonar, que despoleta uma reação em cadeia de aumento da inflamação e da lesão pulmonar, que pode ter uma distribuição irregular/desigual.

Fase exsudativa

• Inicia-se em 6 a 72 horas após um fator de risco desencadeante
• Progride rapidamente
• Dura cerca de 7 dias
• Destruição das células epiteliais alveolares/pneumócitos tipo 1(os pneumócitos tipo 2 são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome resistentes, mas ambos são danificados) e das células endoteliais capilares, resultando em diversos efeitos:
  • Lesão da membrana capilar alveolar → as membranas das células endoteliais tornam-se permeáveis → líquido rico em proteínas sai para os espaços intersticial e alveolar
  • Libertação de citocinas pró-inflamatórias → os leucócitos são recrutados para o interstício e alvéolos
  • Inativação do surfactante (que ajuda a manter os alvéolos abertos)
  • Precipitados de fibrina, proteínas plasmáticas, detritos necróticos e surfactante disfuncional formam as “membranas hialinas”, que revestem as paredes alveolares internas (aparência vítrea/cerosa).
  • A perda do surfactante resulta também num aumento considerável da tensão superficial dos alvéolos, levando a:
    • Instabilidade alveolar
    • Atelectasia
• Efeitos na função pulmonar:
  • “Pulmões rígidos” → redução da complacência pulmonar
  • Capacidade de difusão reduzida, dispneia e hipoxemia
  • O shunt intrapulmonar resulta da oclusão microvascular alveolar.
  • Desvio do fluxo arterial pulmonar para as regiões ventiladas do pulmão.
  • Aumenta o espaço morto alveolar, levando à hipercapnia, para além da hipoxemia.

Fase proliferativa

• Geralmente dura entre 7 a 21 dias
• Muitos doentes recuperam em 3 a 4 semanas após a lesão pulmonar inicial.
• Estadio inicial da reparação pulmonar e resolução das alterações fisiopatológicas (processo de reparação)
• As células epiteliais alveolares começam a proliferar ao longo das membranas basais alveolares.
• É produzido novo surfactante pulmonar.

Fase fibrótica

• Os exsudados inflamatórios são convertidos em quantidades variáveis de fibrose intersticial e do ducto alveolar.
• A fibrose da íntima dos vasos pulmonares leva à oclusão vascular progressiva e à hipertensão pulmonar.
• Em alguns doentes desenvolvem-se alterações enfisematosas, necessitando consequentemente de oxigenoterapia suplementar.

Apresentação Clínica

Sinais vitais

• Taquipneia
• Taquicardia
• Febre pode ou não estar presente
• Hipoxemia apesar de oxigenoterapia suplementar

Exame objetivo

• Crepitações difusas
• Sinais de dificuldade respiratória
• Dispneia
• Cianose

Achados do exame objetivo não consistentes com ARDS

• Exame cardíaco:
  • Galope S3 S3 Heart Sounds ou S4 S4 Heart Sounds
  • Sopro de novo ou alterado
• Turgescência venosa jugular (TVJ)
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema depressível do membro inferior

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico de Berlim para ARDS

• Início agudo (em 1 semana)
• Infiltrados bilaterais difusos na radiografia de tórax
• Sem evidência de insuficiência cardíaca esquerda ou sobrecarga de fluidos
• Rácio da pressão parcial de O₂ /fração de O₂ inspirado (PaO₂ /FiO₂) < 300 mmHg:
  • ARDS ligeira: 201–300 mmHg
  • ARDS moderada: 101–200 mmHg
  • ARDS grave: ≤ 100 mmHg

Análises laboratoriais

• Níveis de BNP BNP A peptide that is secreted by the brain and the heart atria, stored mainly in cardiac ventricular myocardium. It can cause natriuresis; diuresis; vasodilation; and inhibits secretion of renin and aldosterone. It improves heart function. It contains 32 amino acids. Renal Sodium and Water Regulation < 100 pg/mL favorecem a ARDS (níveis mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome elevados não confirmam insuficiência cardíaca nem excluem ARDS).
• Gasimetria arterial (GSA):
  • Hipoxemia
  • Inicialmente, pode estar presente uma alcalose respiratória aguda.
  • A acidose respiratória pode ocorrer com ARDS grave.
• Aumento do gradiente alvéolo-arterial (A-a):
  • O gradiente A-a mede a diferença entre a concentração de oxigénio alveolar e arterial.
  • Calculado através dos seguintes fatores: idade, pressão atmosférica, FiO₂, O₂ e CO₂ arteriais na gasimetria.

Imagiologia

• Radiografia de tórax:
  • ARDS: infiltrados pulmonares bilaterais
  • Achados mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome consistentes com edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar cardiogénico:
    • Congestão venosa pulmonar
    • Cardiomegalia
    • Derrame pleural
  • Achado mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sugestivo de pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia: consolidação
• TC de tórax:
  • Não é necessária, porém fornece mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome detalhes pulmonares
  • ARDS: opacidades pulmonares dispersas, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome aparentes nas zonas pulmonares dependentes
  • ARDS excluída pelos seguintes achados:
    • Derrame pericárdico
    • Cardiomegalia
    • Derrame pleural
    • Cavitação
• Ecografia pulmonar:
  • Linhas B com morfologia pleural uniforme são sugestivas de edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar cardiogénico.
  • Linhas B com a linha pleural irregular podem indicar ARDS.
• Ecocardiograma:
  • Ajuda a distinguir a disfunção cardíaca se a apresentação clínica não for clara
  • Achados mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome consistentes com uma causa cardiogénica:
    • Fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida
    • Pressão de enchimento do coração direito elevada
    • Disfunção grave da válvula aórtica ou mitral

Exames adicionais

• Exames realizados para avaliar a etiologia suspeita e/ou descartar outras patologias:
  • ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) e enzimas cardíacas na síndrome coronária aguda
  • Lipase Lipase An enzyme of the hydrolase class that catalyzes the reaction of triacylglycerol and water to yield diacylglycerol and a fatty acid anion. It is produced by glands on the tongue and by the pancreas and initiates the digestion of dietary fats. Malabsorption and Maldigestion na pancreatite
  • Estudos microbiológicos (por exemplo, culturas) na sépsis/etiologia infeciosa
• Imagiologia não pulmonar nos casos de trauma (imagem do cérebro e da coluna) ou etiologia abdominal, como peritonite ou pancreatite (TC abdominal)
• Broncoscopia:
  • Se a etiologia não for clara
  • As amostras podem ser obtidas para avaliação citológica e bioquímica.
• Cateterismo cardíaco direito:
  • Não é realizado rotineiramente
  • Ajuda a determinar o estado volémico
  • Pressão capilar de encravamento da artéria pulmonar:
    • Uma função do ventrículo esquerdo ( VE VE Ventilation: Mechanics of Breathing) normal implica uma causa não cardiogénica.
    • Uma pressão capilar de encravamento da artéria pulmonar elevada (≥ 18 mmHg) implica uma causa cardiogénica.
• Biópsia pulmonar:
  • Invasiva e raramente necessária
  • Realizada se necessária para orientar o tratamento.

Abordagem

Tratamento

Quase todos os doentes são tratados na UCI

• Corrigir a etiologia subjacente:
  • Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
  • Pancreatite
  • Trauma
  • Sépsis
• A gestão de fluidos é difícil:
  • Doentes com sépsis necessitam de um grande volume de fluidos para manter a sua PA.
  • A restrição de fluidos ajuda a reduzir a pressão de enchimento da aurícula esquerda e melhora a oxigenação.
  • Para equilibrar, os diuréticos podem facilitar a restrição/remoção de fluidos.
• Oxigenoterapia suplementar:
  • A maioria dos doentes requer uma FiO₂ elevada.
  • Fornecida por cânula nasal de alto fluxo, máscara facial ou por entubação (ventilação mecânica)
• Ventilação mecânica:
  • Praticamente todos os doentes irão necessitar de entubação e ventilação mecânica.
  • Volumes correntes baixos (4–8 mL/kg de peso corporal previsto)
  • Pressão de plateau Plateau Cardiac Physiology < 30 cm H₂O
  • Pressão expiratória final positiva ( PEEP PEEP Pressure remaining in the distal airways of the patient at the end of expiration Invasive Mechanical Ventilation):
    • 5–20 cm H ₂ O (começar na PEEP PEEP Pressure remaining in the distal airways of the patient at the end of expiration Invasive Mechanical Ventilation mínima para determinada FiO₂)
    • Abre os alvéolos colapsados
    • Minimiza a FiO₂ e maximiza a PaO₂
  • A posição de pronação mostrou benefício.
• ECMO:
  • Último recurso ou terapêutica de resgate
  • Opção se a insuficiência respiratória for potencialmente reversível
  • Complicação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum: hemorragia
• Terapêuticas farmacológicas:
  • Glucocorticoides:
    • Administrados se o doente tiver indicações não ARDS
    • Precocemente (dentro de 14 dias) no curso da ARDS persistente e moderada a grave
    • ARDS por COVID-19 COVID-19 Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is an infectious disease caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) that mainly affects the respiratory system but can also cause damage to other body systems (cardiovascular, gastrointestinal, renal, and central nervous systems).
  • Bloqueio neuromuscular para promover a sincronia ventilatória durante a paralisia: sem melhoria na mortalidade (na ARDS moderada a grave)
  • Os vasodilatadores pulmonares (por exemplo, óxido nitroso inalado) podem ser prejudiciais e piorar a função renal, mesmo que a oxigenação seja temporariamente melhorada.

Prognóstico

A síndrome de dificuldade respiratória aguda é uma condição grave que está geralmente associada a elevada mortalidade e morbilidade.

Foram identificados vários fatores de risco que podem estimar o prognóstico de um doente com ARDS:

• Idade avançada (maior taxa de mortalidade)
• Disfunção orgânica preexistente por doenças crónicas:
  • Doença hepática crónica
  • Doença renal crónica
  • Imunossupressão
• As lesões pulmonares diretas resultam numa mortalidade duas vezes superior em comparação com as causas indiretas de lesão pulmonar.

A maioria dos doentes recupera a sua função pulmonar quase na totalidade, mas é um processo que levará meses.

Complicações a longo prazo:

• Muitos doentes irão desenvolver fibrose pulmonar, sendo que alguns poderão necessitar de ventilação mecânica e oxigenoterapia a longo prazo.
• Outros: disfunção cognitiva (em 30%–55%), doença psiquiátrica (por exemplo, depressão), redução da capacidade de exercício com fraqueza muscular

Diagnóstico Diferencial

• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar cardiogénico: condição causada pelo excesso de líquido nos pulmões, resultante de insuficiência cardíaca. A etiologia cardiogénica é sugerida pela presença de um galope S3 S3 Heart Sounds ou S4 S4 Heart Sounds, pressão venosa jugular elevada e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema dos membros inferiores, com achados típicos na radiografia de tórax (congestão venosa pulmonar, cardiomegalia, derrame pleural, resposta à diurese). O tratamento do edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar cardiogénico envolve a diurese.
• Hemorragia alveolar difusa: condição que resulta da lesão das arteríolas, vénulas ou capilares pulmonares. A hemorragia alveolar difusa está associada a várias doenças (por exemplo, síndrome de Goodpasture). As hemoptises geralmente estão presentes. A hemorragia alveolar difusa pode apresentar-se com dificuldade respiratória de início súbito, como a ARDS. O diagnóstico é feito por TC de tórax e broncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA), que mostra hemácias frescas e macrófagos com hemossiderina.
• Pneumonite intersticial aguda (síndrome de Hamman-Rich): forma fulminante de lesão pulmonar difusa que mimetiza a ARDS. O início da pneumonite intersticial aguda é agudo e os sintomas incluem febre, tosse e dispneia. A pneumonite intersticial aguda pode ser um subtipo de ARDS idiopática, mas sem um fator de risco conhecido. O diagnóstico é feito por biópsia pulmonar, que mostra lesão difusa dos alvéolos.
• Exacerbação aguda da fibrose pulmonar idiopática: quadro semelhante à ARDS que cursa com dano alveolar difuso e pneumonite intersticial aguda, mas com pior prognóstico. A exacerbação aguda da fibrose pulmonar idiopática pode ocorrer em doentes com doença pulmonar intersticial não diagnosticada previamente. O diagnóstico é feito pela comparação de imagens radiográficas e de TC anteriores e por biópsia pulmonar.