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Sífilis

A sífilis é uma infeção bacteriana causada pela espiroqueta Treponema pallidum pallidum (T. p. pallidum), que geralmente se transmite através do contacto sexual. A sífilis tem 4 estadios clínicos: primária, secundária, latente e terciária. A sífilis primária começa com um "cancro", uma úlcera indolor nos genitais. A progressão para sífilis secundária manifesta-se com um exantema maculopapular generalizado, que inclui palmas e plantas. O desenvolvimento de sífilis terciária pode causar uma doença neurológica grave (neurossífilis), cardiovascular e/ou gumatosa. O diagnóstico é feito através de testes treponémicos e não treponémicos. A penicilina G é o antibiótico de escolha. A duração do tratamento varia de acordo com o estadio da doença.

Última atualização: Apr 18, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Epidemiologia

  • Novos casos anuais mundialmente: 11 milhões
  • A incidência nos Estados Unidos está a aumentar.
  • Homens > mulheres, particularmente homens que fazem sexo com homens
  • Faixa etária mais comum: 20 a 29 anos
  • Maior prevalência em minorias

Etiologia

  • Microorganismo causador:
    • Treponema pallidum pallidum (T. p. pallidum)
    • Espiroqueta gram-negativa (em forma de espiral)
  • Transmissão:
    • Humano para humano
    • Contacto de cariz sexual
    • Contacto direto com tecido infetado
    • Vertical (sífilis congénita)
  • Fatores de risco:
    • Sífilis adquirida:
      • Contacto sexual desprotegido
      • Múltiplos parceiros sexuais
      • Trabalhadores do sexo
    • Sífilis congénita:
      • Acompanhamento pré-natal tardio ou ausente
      • Utilização materna de drogas
      • Tratamento inadequado da sífilis durante a gravidez

Fisiopatologia

  • Fatores de virulência:
    • Hialuronidase:
      • Permite a invasão tecidual
      • Facilita a disseminação
    • Motilidade em saca-rolhas:
      • Capaz de se mover em substâncias espessas (por exemplo, tecido conjuntivo)
      • Auxilia na disseminação
    • Fibronectina:
      • Revestimento protetor
      • Provém do hospedeiro
      • Previne a fagocitose e o reconhecimento imunológico
  • Patogénese:
    • Sífilis primária:
      • O T. p. pallidum adere à pele ou às membranas mucosas → produz hialuronidase → invade o tecido
      • O microorganismo reveste-se com a fibronectina do hospedeiro → impede o reconhecimento e a fagocitose pelo sistema imunológico → desenvolvimento do “cancro” (lesão ulcerada inicial)
      • Eventual controlo imunológico local → resolução do “cancro”
      • Durante o período primário, algumas espiroquetas movem-se para os gânglios locais.
    • Fases posteriores:
      • As espiroquetas multiplicam-se e disseminam-se pela corrente sanguínea → invadem outros órgãos e tecidos
      • Resposta imuno-inflamatória do hospedeiro → manifestações clínicas sistémicas

Apresentação Clínica

A sífilis é uma doença com múltiplos estadios. Os doentes podem apresentar-se em qualquer estadio e permanecer sem sintomas durante anos, apesar de estarem infetados.

Sífilis primária

  • Inicialmente: infeção localizada
  • O período de incubação é de aproximadamente 10 a 90 dias.
  • Os sintomas podem passar despercebidos.
  • Caracterizada pelo “cancro” (lesão primária):
    • Indolor
    • Começa como uma pápula firme e vermelha
    • Torna-se uma úlcera firme com bordas elevadas e endurecidas
    • Locais mais comuns:
      • Genitais
      • Ânus
      • Faringe posterior
      • Lábios
    • Resolve espontaneamente em 3-6 semanas
  • Adenopatia regional:
    • Gânglios palpáveis e elásticos
    • Geralmente na região inguinal
    • Bilaterais
    • Não dolorosos
Cancro primário e indolor da sífilis

“Cancro” primário e indolor da sífilis (infeção pelo T. p. pallidum)

Imagem : “Chancres on the penile shaft due to a primary syphilitic infection caused by Treponema pallidum 6803 lores” pelo M. Rein. Licença: Public Domain

Sífilis secundária

  • Desenvolve-se 2-12 semanas após a infeção primária
  • Dura entre 4 a 8 semanas
  • Sintomas constitucionais:
    • Febre
    • Mal-estar
    • Mialgias
    • Cefaleias
    • Anorexia
    • Perda de peso
    • Náuseas
  • Adenopatias generalizadas:
    • Firmes
    • Dolorosos
    • Elásticos
  • Características mucocutâneas (são todas altamente contagiosas):
    • Exantema cutâneo generalizado
      • Não pruriginoso
      • Macular, papular ou nodular
      • Escamoso ou liso
      • Cor vermelha, vermelha-acastanhada ou cobre
      • Envolve o tronco, extremidades, palmas e plantas
    • Condiloma lata:
      • Cor branco-acinzentada
      • Lesões semelhantes a verrugas
      • Principalmente observados em redor do ânus e da vagina (perto da localização do “cancro” primário)
    • Sífilis maligna (do inglês: lues maligna):
      • Úlceras cutâneas mais graves
      • Observada em doentes imunocomprometidos (por exemplo, com VIH)
    • Alopecia (queda de cabelo)
  • Manifestações sistémicas:
    • Envolvimento GI:
      • Hepatite
      • Infiltração e/ou úlceras GI
      • Proctite
    • Envolvimento musculoesquelético:
      • Periostite
      • Sinovite
      • Osteíte
    • Envolvimento renal:
      • Síndrome nefrótico
      • Nefrite aguda
      • Insuficiência renal
    • Envolvimento ocular:
      • Queratite
      • Uveíte anterior
      • Uveíte posterior
      • Nevrite ótica
    • Envolvimento otológico:
      • Perda de audição
      • Zumbido
      • Vertigem

Sífilis latente

  • Período entre a sífilis secundária e terciária em que a doença permanece adormecida
  • Classifica-se com base na duração desde a infeção inicial:
    • Precoce: < 1 ano após a infeção inicial
    • Tardia: > 1 ano após a infeção inicial
  • Pode durar meses a anos (muitas vezes décadas)
  • A doença pode resolver, recidivar com lesões cutâneas/mucosas ou progredir para sífilis terciária.

Sífilis terciária

  • Observa-se em 33% dos casos não tratados
  • Ocorre 1-30 anos após a infeção inicial
  • Neurossífilis:
    • Meningite:
      • Cefaleia
      • Náuseas e vómitos
      • Rigidez da nuca
      • Fotofobia
      • Défices neurológicos focais
      • Alterações na função dos nervos cranianos
      • Convulsões
    • Doença meningovascular:
      • Endarterite → AVC
      • Meningomielite → fraqueza espástica, parestesia, atrofia muscular
    • Neurossífilis parética:
      • Meningoencefalite crónica progressiva → atrofia cerebral
      • Perturbações do humor
      • Doença psiquiátrica (por exemplo, depressão, mania, psicose)
      • Alterações da memória
      • Tremores
      • Disartria
      • Convulsão
      • Podem ocorrer alterações pupilares, mas são raras.
    • Tabes dorsalis (ataxia locomotora):
      • Desmielinização das colunas e das raízes dorsais
      • Ataxia
      • Dor em facada (semelhante a um “raio”) nas costas e membros inferiores
      • Perda da sensibilidade vibratória e da propriocepção
      • Perda de reflexos
      • Parestesias
      • Articulações de Charcot
      • Retenção e incontinência urinária
      • Pupilas de Argyll Robertson (as pupilas acomodam, mas não reagem)
  • Sífilis cardiovascular:
    • Uma consequência de vasculite nos vasa vasorum
    • Achados:
      • Aortite
      • Aneurisma e dilatação da raiz da aorta → regurgitação aórtica
      • Estenose da artéria coronária
  • Sífilis gumosa terciária benigna:
    • Gumas:
      • Lesões moles, solitárias, granulomatosas com necrose central
      • Variáveis no tamanho
      • Destrutivas (deixam cicatriz)
    • Ocorrem na pele, ossos ou órgãos
    • O envolvimento ósseo pode causar dor profunda e em moedeira (pior à noite).
Goma de sífilis terciária

Guma no palato de um doente com sífilis terciária

Imagem : “16762” pelo CDC. Licença: Public Domain

Diagnóstico

Abordagem geral

É difícil diagnosticar a sífilis. No entanto, exames laboratoriais específicos e a correlação com a história clínica e o exame objetivo podem levar ao diagnóstico.

  • Doentes com suspeita de infeção por T. p. pallidum devem ser rastreados 1º com um teste não treponémico.
  • Um teste não treponémico positivo deve ser seguido por um teste treponémico confirmatório.
  • Os doentes também devem ser testados para outras ISTs.

Testes não treponémicos

  • Utilizados para o rastreio, uma vez que são sensíveis, mas não específicos.
  • Detetam anticorpos anticardiolipina
  • Opções:
    • Teste rápido da reagina plasmática: teste de 1ª escolha
    • VDRL:
      • Melhor teste inicial na análise do LCR
      • Teste de escolha na neurossífilis
  • Resultados falso-positivos podem ocorrer com:
    • Gravidez
    • Infeções víricas
    • Febre reumática
    • Lúpus eritematoso sistémico
    • Fármacos

Testes treponémicos

  • Testes confirmatórios que detetam anticorpos contra antigénios do Treponema
  • Mesmo após o tratamento, os títulos de anticorpos treponémicos são positivos por toda a vida.
  • Opções:
    • Teste de absorção de anticorpos treponémicos fluorescentes:
      • Pode ser realizado no LCR para avaliação da neurossífilis
      • Menos específico que o teste VDRL no LCR
    • Ensaio de microhemaglutinação para o T. p. pallidum (MHA-TP)
    • Teste de aglutinação de partículas do T. p. pallidum (TPPA)
    • Imunoensaio enzimático do T. p. pallidum (TP-EIA)
    • Imunoensaio de quimioluminescência (CIA)

Métodos diretos

Testes definitivos com utilização de amostras (como, por exemplo, de lesões da mucosa). No entanto, a sua utilização está limitada, porque estes testes não estão rotineiramente disponíveis.

  • Microscopia de campo escuro:
    • Uma técnica de microscopia onde se ilumina as amostras contra um fundo escuro.
    • Visualizam-se espiroquetas móveis.
  • Teste de anticorpo fluorescente direto (DFA)
  • PCR para detetar o ADN do T. p. pallidum
Microscopia de campo escuro de t. Pallidum

Microscopia de campo escuro de T. p. pallidum:
Visualizam-se bactérias em forma de saca-rolhas.

Imagem : “20488” pelo Richard O. Deitrick. Licença: Public Domain

Tratamento

Tratamento da sífilis precoce

Na sífilis primária, secundária ou latente precoce, podem ser utilizados os seguintes antibióticos:

  • Preferido: penicilina G IM (dose única)
  • Regimes alternativos:
    • Doxiciclina
    • Ceftriaxona
    • Tetraciclina
    • Amoxicilina + probenecida
    • Azitromicina

Tratamento da sífilis tardia

Na sífilis latente tardia, terciária ou de duração desconhecida, podem ser utilizados os seguintes antibióticos:

  • Preferido: penicilina G IM (3 semanas)
  • Regimes alternativos:
    • Doxiciclina
    • Ceftriaxone

Neurosífilis

  • Preferido: penicilina G IV
  • Regime alternativo: ceftriaxona

Reação de Jarisch-Herxheimer

  • Resposta imune aos antigénios libertados pela lise das espiroquetas
  • Sintomas:
    • Rigor
    • Mialgias
    • Aumento da temperatura
    • Aumento da frequência respiratória
    • Hipotensão
  • Todos os doentes devem ser monitorizados após o início da terapêutica:
    • Ocorre em 24 horas
    • Resolve dentro de 12 a 24 horas
    • Observada em 10%–35% dos casos
  • Podem ser realizados cuidados de suporte:
    • Antipiréticos (por exemplo, paracetamol, aspirina, ibuprofeno)
    • Fluidos IV

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Diagnóstico Diferencial

  • Cancroide: IST causada por Haemophilus ducreyi. Os doentes desenvolvem úlceras genitais dolorosas e necrosantes com adenopatia inguinal. O diagnóstico é geralmente clínico, mas a realização de PCR e culturas pode ajudar a confirmar. O tratamento é com antibióticos macrólidos.
  • Donovanose: IST causada por Klebsiella granulomatis. A donovanose é também conhecida como granuloma inguinal. As lesões genitais nodulares progressivas podem transformar-se em úlceras indolores e causar danos nos tecidos. A presença de adenopatia é incomum. O diagnóstico é confirmado com a visualização de corpos de Donovan ao microscópio, numa amostra da lesão. O tratamento envolve antibióticos, como macrólidos, tetraciclinas e trimetoprim-sulfametoxazol.
  • Linfogranuloma venéreo: IST causada por 3 estirpes de Chlamydia trachomatis. Os doentes podem ter uma úlcera genital pequena, autolimitada e indolor, seguida de adenopatia (bubão). O diagnóstico é clínico, embora o teste de PCR possa ajudar a confirmar. O tratamento envolve tetraciclinas ou eritromicina.
  • Herpes genital: uma IST comum causada pelo HSV tipo 1 ou 2. Os sintomas prodrómicos geralmente precedem aglomerados de vesículas dolorosas e cheias de líquido numa base eritematosa. Estas vesículas formam eventualmente úlceras, que podem coalescer. Pode ocorrer linfadenopatia, disúria e nevralgia grave. O diagnóstico é geralmente clínico, mas confirmado por PCR e testes serológicos. O tratamento inclui terapêutica antivírica.
  • Verrugas genitais (também denominadas de condiloma acuminado): uma infeção pelo papilomavírus humano (HPV) que causa uma variedade de achados mucocutâneos, incluindo pápulas lisas ou aveludadas de base ampla, ou placas ásperas verrucosas ou fúngicas, na região anogenital. O diagnóstico é clínico. O tratamento pode incluir um tratamento citodestrutivo (podofilotoxina), imunomediado (imiquimod) ou cirúrgico.

Referências

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  3. Marra, C. (2020). Neurosyphilis. UpToDate. Retrieved January 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/neurosyphilis
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  5. Chandrasekar, P.H. (2017). Syphilis. In Bronze, M.S. (Ed.). Medscape. Retrieved February 19, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/229461-overview
  6. Tudor, M.E., Al Aboud, A.M., and Gossman, W.G. (2020). Syphilis. StatPearls. Retrieved February 19, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534780/
  7. Ha, T., Taki, P., and Dubensky, L. (2020). Neurosyphilis. StatPearls. Retrieved February 19, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK540979/
  8. Morris, S.R. (2020). Syphilis. MSD Manual Professional Version. Retrieved February 19, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/sexually-transmitted-diseases-stds/syphilis

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