Queratose Actínica

A queratose actínica (QA) é uma lesão cutânea pré-cancerígena que afeta áreas expostas ao sol. A doença apresenta-se como pequenas máculas/pápulas não dolorosas com uma textura característica semelhante a uma lixa que se pode tornar placas escamosas eritematosas. A queratose actínica geralmente é diagnosticada clinicamente, mas a presença de características suspeitas justificam uma biópsia para excluir carcinoma de células escamosas invasivo. A maioria das lesões de QA permanece não maligna, mas é difícil distinguir aquelas que se irão resolver daquelas que se tornarão cancerígenas. A queratose actínica tem vários tipos de tratamento, incluindo crioterapia, remoção por raspagem, excisão, fármacos tópicos e terapia fotodinâmica. Lesões com características sugestivas de neoplasia requerem remoção e avaliação patológica.

Última atualização: Jun 13, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

  • Sinónimo: queratose solar
  • Lesão cutânea pré-cancerígena ou crescimento causado por danos causados pelo sol

Epidemiologia

  • Lesão cutânea mais comum com potencial cancerígeno (pode progredir para carcinoma espinocelular (CEC))
  • > 40 milhões de pessoas nos Estados Unidos desenvolvem QA a cada ano.
  • Homens > mulheres

Fatores de risco

  • Radiação ultravioleta (UV)
    • Geralmente devido à exposição prolongada ao sol
    • Causa mutações nos queratinócitos, que prolongam sua sobrevivência e estimulam a proliferação de células atípicas
  • História de queimaduras solares
  • Pele clara
  • Idade > 50 anos
  • Imunossupressão
  • Localização geográfica: a QA é mais comum na Austrália do que nos Estados Unidos ou no norte da Europa devido ao aumento da exposição ao sol.
  • Doenças genéticas
    • Xeroderma pigmentosum:
      • Doença autossómica recessiva
      • Mutações em genes causam um defeito nos mecanismos de reparação do DNA.
      • Os pacientes apresentam sensibilidade à luz UV (por exemplo, queimaduras solares graves) e desenvolvimento de cancro da pele.
    • Síndrome de Bloom:
      • Doença autossómica recessiva (rara)
      • Causada por mutações no gene BLM
      • Os pacientes apresentam erupção cutânea eritematosa em áreas expostas ao sol, baixa estatura, imunodeficiência e predisposição para cancro.

Apresentação Clínica

Descrição das lesões

  • Aparência:
    • Geralmente < 1 cm de diâmetro
    • Lesões cutâneas únicas ou múltiplas
    • Bege-castanho, vermelho ou cor de carne/pele
    • Progride a partir de pequenas máculas/pápulas com textura semelhante a uma lixa → manchas/placas escamosas e eritematosas
  • Áreas afetadas (áreas expostas ao sol):
    • Rosto e pescoço
    • Braços e dorso das mãos
    • Pernas
    • Couro cabeludo calvo
  • A pele adjacente pode apresentar sinais de dano solar (cancerização de campo):
    • Xerose cutânea
    • Hiperpigmentação
    • Telangiectasias
    • Atrofia
  • As lesões são geralmente assintomáticas, embora possa haver sensibilidade dolorosa, sensação de picada ou prurido.

Evolução clínica

  • 20%–30% das lesões sofrem regressão espontânea a cada ano, mas podem reaparecer.
  • Alguns pacientes apresentam persistência das lesões sem alterações.
  • Progressão para CEC invasivo:
    • Ocorre em até 20% dos casos não tratados
    • QA > 1 cm² (placa de QA) é preditivo de CEC invasivo ou in situ em 1 ano e meio

Variantes

  • QA hipertrófica: escamas espessas e aderentes (acumulação de queratina) sobre base eritematosa
  • QA atrófica: lesão lisa, não palpável e sem escamas
  • Queilite actínica:
    • Afeta o lábio inferior
    • Apresenta-se como uma pápula seca, espessada e escamosa
    • Pode progredir para CEC
  • QA com cone cutâneo:
    • Um crescimento queratinoso benigno que se assemelha a um chifre/cone
    • Recomenda-se biópsia, pois pode transformar-se em CEC
  • QA pigmentada:
    • Máculas ou manchas hiperpigmentadas
    • Pode ter crescimento lateral e aumentar além de 1 cm
    • A biópsia é necessária para distinguir de lentigo maligno

Diagnóstico

O diagnóstico geralmente é feito clinicamente por inspeção e palpação.

  • Dermatoscopia:
    • Dispositivo portátil com fonte de luz transiluminante e ótica de ampliação
    • Usada principalmente para avaliar lesões pigmentadas
  • Biópsia:
    • Biópsia de raspagem: A lesão com uma camada de pele circundante fina, até a derme, é removida.
    • Biópsia por punção: difere de uma biópsia por raspagem por atingir a camada subcutânea e o diâmetro típico da amostra é 3 mm
    • Indicações para biópsia:
      • Diagnóstico clínico incerto
      • Suspeita de neoplasia (CEC)
        • > 1 cm de diâmetro
        • Endurecimento
        • Ulceração
        • Sensibilidade dolorosa
        • Crescimento rápido
        • Não responsivo à terapia adequada
      • Limiar baixo para pacientes imunocomprometidos
    • Achados histopatológicos:
      • Atipia citológica nas camadas inferiores da epiderme
      • Ausência de atipia de espessura total da epiderme
      • Sem invasão da membrana basal
      • Paraqueratose (retenção dos núcleos no estrato córneo)
      • Elastose solar (fibras elásticas azul-acinzentadas espessadas na derme como resultado de danos solares crónicos)
      • Melanina em casos de QAs pigmentadas
      • Pode ter atipia melanocítica coexistente

Tratamento

Prevenção

A prevenção consiste no uso de protetor solar e proteção solar.

Tratamento de lesões de cabeça e pescoço

  • Lesões únicas ou algumas discretas (terapia direcionada à lesão):
    • Crioterapia (preferencial):
      • Uso de nitrogénio líquido administrado por spray ou contacto
      • Procedimento rápido, barato e feito no consultório
      • Indicado para lesões planas ou hipertróficas que não são suspeitas de cancro
      • Usar 2 ciclos de congelamento-descongelamento para lesões hipertróficas.
      • Desvantagem: não se consegue obter amostra para diagnóstico patológico (realizar se o diagnóstico for clinicamente certo)
    • A curetagem seguida de eletrodissecação é utilizada como terapia alternativa para lesões planas.
    • A remoção de raspagem seguida de eletrodissecação ou excisão é usada para lesões hipertróficas.
      • A amostra é enviada para análise patológica (para lesões suspeitas de cancro).
  • Múltiplas lesões/cancerização de campo (terapia direcionada ao campo):
    • Fluoruracilo tópico (preferido):
      • 1 2 vezes por dia durante 4 semanas
      • Mecanismo de ação: diminui a proliferação celular por inibição da timidilato sintase
      • Causa eritema, bolhas e necrose
      • Evitar em redor dos olhos.
    • Imiquimod tópico:
      • Aplicado 2 vezes por semana durante 4 meses
      • Mecanismo de ação: produz reação inflamatória (citocinas)
      • Causa eritema, prurido e erosões
      • Evitar em redor dos olhos
    • Terapia fotodinâmica (TFD):
      • Aplicação de um agente fotossensibilizador, ácido aminolevulínico, seguido de uma fonte de luz de banda larga
      • Mecanismo de ação: O agente é citotóxico quando ativado pela energia luminosa.
      • Causa picadas, formigueiro e edema
    • Tratamento sequencial:
      • Usado para múltiplas lesões hipertróficas
      • A crioterapia é usada para lesões individuais seguida de fluorouracilo tópico.

Tratamento de outros locais do corpo

  • Locais com pele mais grossa: dorso das mãos, antebraço, pernas
  • Tratamento sequencial:
    • Crioterapia seguida de fluorouracilo tópico
    • Curetagem suave seguida de TFD

Outros tratamentos de ablação em campo

  • Dermoabrasão:
    • Para grandes áreas
    • Um instrumento especializado portátil remove o estrato córneo.
    • Doloroso; requer sedação e analgesia
  • Esfoliação química:
    • Muito usado no rosto
    • O ácido tricloroacético a 35% é aplicado topicamente.
    • A esfoliação de profundidade média causa dor pungente e uma esfoliação visível (até 1 semana).
  • Reemersão a laser: são necessários vários tratamentos

Diagnóstico Diferencial

  • Carcinoma espinocelular (CEC): uma neoplasia cutânea encontrada com maior frequência em locais expostos ao sol. Ao contrário da QA, as células atípicas do carcinoma in situ envolvem toda a espessura da epiderme, e o CEC invasivo invade além da membrana basal.
  • Queratose seborreica: uma neoplasia benigna que consiste em queratinócitos imaturos que ocorre frequentemente em idosos. Uma queratose seborreica geralmente tem uma aparência colada, redonda e bem demarcada na pele.
  • Carcinoma basocelular (CBC): tumor maligno da pele que se origina da camada de células basais da epiderme. O carcinoma basocelular é a neoplasia cutânea mais comum e geralmente apresenta-se como “pápulas peroladas” de crescimento lento com telangiectasia (vasos sanguíneos subepidérmicos dilatados e proeminentes).
  • Dermatite seborreica: uma dermatose inflamatória crónica caracterizada pela presença de lesões cutâneas gordurosas, vermelhas (inflamadas) que afetam o couro cabeludo (como caspa), a face posterior do pescoço e a testa. A etiologia é incerta, mas a doença parece estar ligada ao aumento da produção de sebo e possivelmente à colonização da pele por fungos do género Malassezia.

Referências

  1. Berman, B., Dellavalle, R., Robinson, J., Corona, R.(2020). Treatment of actinic keratosis. UpToDate. Retrieved 13 Sept 2020, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-actinic-keratosis
  2. Lazar, A. (2020). The Skin  in Kumar, V.Abbas, A., Aster, J. (Eds.), Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease (10th ed., pp. 1133-1170). Elsevier, Inc.
  3. Padilla, R., Robinson, J., Corona, R. (2019). Epidemiology, natural history and diagnosis of actinic keratosis. UpToDate. Retrieved 13 Sept 2020, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-natural-history-and-diagnosis-of-actinic-keratosis
  4. Spencer, J., James, W. (2020). Actinic Keratosis. Medscape. Retrieved 13 Sept 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/1099775-overview

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