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Queratosis Actínica

La queratosis actínica es una lesión cutánea precancerosa que afecta aquellas zonas expuestas al sol. La afección se presenta como pequeñas máculas/pápulas no dolorosas con una textura característica similar al papel de lija que pueden convertirse en placas eritematosas escamosas. La queratosis actínica generalmente se diagnostica de manera clínica, sin embargo, las características sospechosas justifican una biopsia para descartar un carcinoma de células escamosas invasivo. Aunque, la mayoría de las lesiones de queratosis actínica permanecerán siendo benignas, es difícil poder diferenciar aquellas que tendrán resolución de aquellas que se volverán cancerosas. La queratosis actínica puede ser tratada de diferentes maneras, incluyendo crioterapia, eliminación por afeitado, escisión, medicamentos tópicos y terapia fotodinámica. Las lesiones con características sugestivas de cáncer justifican la extirpación y la evaluación anatomopatológica.

Última actualización: May 10, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

  • Sinónimo: queratosis solar
  • Lesión o crecimiento precanceroso de la piel causado por el daño solar

Epidemiología

  • Lesión cutánea con potencial canceroso más común (puede progresar a carcinoma de células escamosas)
  • > 40 millones de personas en los Estados Unidos desarrollan queratosis actínicas cada año.
  • Hombres > mujeres

Factores de riesgo

  • Radiación ultravioleta (UV)
    • Por lo general, debido a la exposición solar prolongada.
    • Provoca mutaciones en los queratinocitos, que prolongan su supervivencia y estimulan la proliferación de células atípicas
  • Antecedentes de quemaduras solares
  • Piel clara
  • Edad > 50 años
  • Inmunosupresión
  • Ubicación geográfica: las queratosis actínicas son más comunes en Australia que en los Estados Unidos o el norte de Europa debido a la mayor exposición solar.
  • Trastornos genéticos
    • Xeroderma pigmentoso:
      • Condición autosómica recesiva
      • Las mutaciones en los genes provocan un defecto en los mecanismos de reparación del ADN.
      • Los pacientes presentan sensibilidad a la luz ultravioleta (e.g., quemaduras solares graves) y desarrollo de cáncer de piel.
    • Síndrome de Bloom:
      • Condición autosómica recesiva (rara)
      • Causado por mutaciones en el gen BLM
      • Los pacientes presentan erupción cutánea eritematosa en áreas expuestas al sol, baja estatura, inmunodeficiencia y predisposición al cáncer.

Presentación Clínica

Descripción de las lesiones

  • Apariencia:
    • Generalmente < 1 cm de diámetro
    • Lesiones cutáneas únicas o múltiples
    • Marrón claro, eritematosas o color carne/piel
    • Progresa desde pequeñas máculas/pápulas con una textura similar al papel de lija → parches/placas escamosos y eritematosos
  • Áreas afectadas (áreas expuestas al sol):
    • Cara y cuello
    • Brazos y dorso de manos
    • Piernas
    • Cuero cabelludo calvo
  • La piel adyacente puede mostrar signos de daño solar (campo de cancerización):
    • Piel seca
    • Hiperpigmentación
    • Telangiectasias
    • Atrofia
  • Las lesiones suelen ser asintomáticas, aunque puede presentarse dolor a la palpación, sensación de escozor o prurito.

Curso clínico

  • 20%–30% de las lesiones experimentan regresión espontánea cada año, pero pueden reaparecer.
  • Algunos pacientes experimentan persistencia de las lesiones sin alteraciones.
  • Progresión a carcinoma de células escamosas invasivo:
    • Ocurre en hasta el 20% de los casos no tratados
    • Queratosis actínica > 1 cm² (queratosis actínica en parche) es predictiva de carcinoma de células escamosas invasivo o in situ en 1½ años

Variantes

  • Queratosis actínica hipertrófica: escamas gruesas y adherentes (acumulación de queratina) sobre una base eritematosa
  • Queratosis actínica atrófica: lesión lisa, no palpable y sin escamas
  • Queilitis actínica:
    • Afecta el labio inferior
    • Se presenta como una pápula seca, engrosada y escamosa
    • Puede progresar a carcinoma de células escamosas
  • Queratosis actínica con cuerno cutáneo:
    • Un crecimiento de queratina benigno que se asemeja a un cuerno/cono
    • Se recomienda biopsia, ya que puede transformarse en carcinoma de células escamosas
  • Queratosis actínica pigmentada:
    • Máculas o parches hiperpigmentados
    • Puede tener un crecimiento lateral y aumentar más de 1 cm.
    • Biopsia necesaria para distinguir del lentigo maligno

Diagnóstico

El diagnóstico generalmente se realiza de forma clínica mediante inspección y palpación.

  • Dermatoscopia:
    • Dispositivo portátil con fuente de luz transiluminadora y óptica de aumento
    • Se utiliza principalmente para evaluar lesiones pigmentadas
  • Biopsia:
    • Biopsia por afeitado: se remueve la lesión con la capa delgada de piel que la rodea, hasta la dermis.
    • Biopsia por sacabocados: se diferencia de una biopsia por afeitado en que alcanza la capa subcutánea y 3 mm es el diámetro típico de la muestra
    • Indicaciones de biopsia:
      • Diagnóstico clínico incierto
      • Sospecha de neoplasia (carcinoma de células escamosas)
        • > 1 cm de diámetro
        • Induración
        • Ulceración
        • Sensibilidad
        • Crecimiento rápido
        • No responde a la terapia adecuada
      • Umbral bajo para pacientes inmunocomprometidos
    • Hallazgos histopatológicos:
      • Atipia citológica en las capas más bajas de la epidermis
      • Falta de atipia de espesor total de la epidermis
      • Sin invasión de la membrana basal
      • Paraqueratosis (retención de los núcleos en el estrato córneo)
      • Elastosis solar (fibras elásticas azul- grisáceo engrosadas en la dermis como resultado del daño solar crónico)
      • Melanina en casos de queratosis actínicas pigmentadas
      • Puede presentar atipia melanocítica coexistente

Tratamiento

Prevención

La prevención consiste en el uso de protector solar y protección solar.

Tratamiento de lesiones de cabeza y cuello

  • Lesiones únicas o unas pocas lesiones discretas (terapia dirigida a la lesión):
    • Crioterapia (preferida):
      • Uso de nitrógeno líquido administrado por spray o contacto
      • Procedimiento rápido, económico y realizado en el consultorio
      • Indicado para lesiones planas o hipertróficas que no son sospechosas de cáncer
      • Utilice 2 ciclos de congelación y descongelación para lesiones hipertróficas.
      • Desventaja: no se puede obtener una muestra para el diagnóstico anatomopatológico (realizar si el diagnóstico es clínicamente seguro)
    • El curetaje seguido de electrodesecación se utiliza como terapia alternativa para las lesiones planas.
    • Para las lesiones hipertróficas se utiliza la eliminación por afeitado seguida de electrodesecación o escisión.
      • La muestra se envía para evaluación histopatológica (para lesiones sospechosas de cáncer).
  • Lesiones múltiples/campo de cancerización (terapia dirigida al campo):
    • Fluorouracilo tópico (preferido):
      • 1 2 veces al día durante 4 semanas
      • Mecanismo de acción: disminuye la proliferación celular al inhibir la timidilato sintasa
      • Causa eritema, ampollas y necrosis
      • Evitar alrededor de los ojos.
    • Imiquimod tópico:
      • Aplicado 2 veces por semana durante 4 meses
      • Mecanismo de acción: produce reacción inflamatoria (citoquinas)
      • Causa eritema, prurito y erosiones
      • Evitar alrededor de los ojos
    • Terapia fotodinámica:
      • Aplicación de un agente fotosensibilizador, ácido aminolevulínico, seguido de una fuente de luz de banda ancha
      • Mecanismo de acción: el agente es citotóxico cuando es activado por energía luminosa.
      • Causa, escozor, hormigueo y edema
    • Tratamiento secuencial:
      • Se utiliza para múltiples lesiones hipertróficas
      • La crioterapia se usa para lesiones individuales seguida de fluorouracilo tópico.

Tratamiento de otras partes del cuerpo

  • Sitios con piel más gruesa: dorso de manos, antebrazo, piernas
  • Tratamiento secuencial:
    • Crioterapia seguida de fluorouracilo tópico
    • Legrado suave seguido de terapia fotodinámica

Otros tratamientos de ablación del campo

  • Dermoabrasión:
    • Para grandes áreas
    • Un instrumento manual especializado extrae el estrato córneo.
    • Doloroso; requiere sedación y analgesia
  • Peelings químicos:
    • Realizados comúnmente en el rostro
    • El ácido tricloroacético al 35% se aplica tópicamente.
    • El peeling de profundidad media provoca dolor punzante y exfoliación visible (hasta 1 semana).
  • Rejuvenecimiento con láser: se requieren múltiples tratamientos

Diagnóstico Diferencial

  • Carcinoma de células escamosas: neoplasia maligna cutánea que se encuentra con mayor frecuencia en sitios expuestos al sol. A diferencia de la queratosis actínica, las células atípicas del carcinoma in situ afectan todo el espesor de la epidermis y el carcinoma de células escamosas invasivo invade más allá de la membrana basal.
  • Queratosis seborreica: neoplasia benigna que consiste en queratinocitos inmaduros, ocurre comúnmente en ancianos. La queratosis seborreica generalmente posee una apariencia claramente delimitada, redonda y adherida a la piel.
  • Carcinoma basocelular: tumor maligno de la piel que surge de la capa de células basales de la epidermis. El carcinoma basocelular es el cáncer de piel más común y, por lo general, se presenta como “pápulas perladas” de crecimiento lento con telangiectasias (vasos sanguíneos subepidérmicos dilatados y prominentes).
  • Dermatitis seborreica: dermatosis inflamatoria crónica caracterizada por la presencia de lesiones cutáneas grasas, eritematosas (inflamadas) que afectan el cuero cabelludo (como caspa), la cara posterior del cuello y la frente. La etiología es incierta, pero la afección parece estar relacionada con una mayor producción de sebo y posiblemente con la colonización de la piel por hongos del género Malassezia.

Referencias

  1. Berman, B., Dellavalle, R., Robinson, J., Corona, R.(2020). Treatment of actinic keratosis. UpToDate. Retrieved 13 Sept 2020, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-actinic-keratosis
  2. Lazar, A. (2020). The Skin  in Kumar, V.Abbas, A., Aster, J. (Eds.), Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease (10th ed., pp. 1133-1170). Elsevier, Inc.
  3. Padilla, R., Robinson, J., Corona, R. (2019). Epidemiology, natural history and diagnosis of actinic keratosis. UpToDate. Retrieved 13 Sept 2020, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-natural-history-and-diagnosis-of-actinic-keratosis
  4. Spencer, J., James, W. (2020). Actinic Keratosis. Medscape. Retrieved 13 Sept 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/1099775-overview

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