Pólipos do Cólon

Descrição Geral

Tipos de pólipos do cólon

• Benigno:
  • Hiperplásico: sem potencial neoplásico
  • Hamartomatosa: mistura de tecidos normais, mas crescendo numa massa desorganizada
    • Juvenil: geralmente solitário, pode ser observado em crianças, não associado a um risco aumentado de cancro colorretal (CCR)
    • Síndrome do tumor Tumor Inflammation hamartoma Hamartoma A focal malformation resembling a neoplasm, composed of an overgrowth of mature cells and tissues that normally occur in the affected area. Colorectal Cancer homólogo de fosfatase e tensina (PTEN, pela sigla em inglês): composta pelas síndromes de Cowden e Bannayan-Riley-Ruvalcaba
    • Pólipos de Peutz-Jeghers: geralmente associados à síndrome de Peutz-Jeghers
  • Inflamatório: comum na colite ulcerosa
• Neoplásico:
  • Adenoma tubular
  • Adenoma viloso
  • Tubulovilosidade mista
  • Serreado séssil

Prevalência de pólipos no cólon

• Os pólipos do cólon são encontrados em 15%–40% dos adultos.
• A maioria dos pólipos neoplásicos do cólon são adenomas (aproximadamente ⅔):
  • 30 %–50% de indivíduos com 1 adenoma ≥ 1 outro adenoma.
  • Menos comum na Ásia, mas aumenta à medida que são adotadas dietas ocidentais.
• A maioria dos cancros colorretais (CCRs) surge de pólipos adenomatosos esporádicos:
  • A deteção precoce de pólipos adenomatosos por rastreio diminui o risco de CCR.
  • Incidência ao longo da vida (em indivíduos com risco médio) de CCR nos Estados Unidos: cerca de 4%.

Fatores de risco

• O aumento da idade é um fator de risco para o desenvolvimento de adenomas.
• Dieta: rica em carne vermelha e gordura, pobre em fibras
• Doença inflamatória intestinal:
  • Colite ulcerosa
  • Doença de Crohn
• História familiar
• Uso de tabaco e álcool
• Obesidade
• Descendência africana
• Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus tipo 2 não controlada

Síndromes de polipose hereditária

Cada síndrome ocorre em < 1% da população e é responsável por 5%–10% dos CCRs.

• Cancro colorretal hereditário sem polipose ( HNPCC HNPCC Lynch syndrome, also called hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC), is the most common inherited colon cancer syndrome, and carries a significantly increased risk for endometrial cancer and other malignancies. Lynch syndrome has an autosomal dominant inheritance pattern involving pathogenic variants in one of the mismatch repair (MMR) genes or epithelial cell adhesion molecule (EpCAM). Lynch syndrome ou síndrome de Lynch):
  • Causa hereditária mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de cancro
  • Representa 2%–4% de CRCs
  • Hereditariedade autossómica dominante
  • Prevalência: 1 em 279 pessoas
  • Mutações genéticas de reparo de incompatibilidade de DNA DNA A deoxyribonucleotide polymer that is the primary genetic material of all cells. Eukaryotic and prokaryotic organisms normally contain DNA in a double-stranded state, yet several important biological processes transiently involve single-stranded regions. DNA, which consists of a polysugar-phosphate backbone possessing projections of purines (adenine and guanine) and pyrimidines (thymine and cytosine), forms a double helix that is held together by hydrogen bonds between these purines and pyrimidines (adenine to thymine and guanine to cytosine). DNA Types and Structure ( MMR MMR A DNA repair pathway involved in correction of errors introduced during DNA replication when an incorrect base, which cannot form hydrogen bonds with the corresponding base in the parent strand, is incorporated into the daughter strand. Excinucleases recognize the base pair mismatch and cause a segment of polynucleotide chain to be excised from the daughter strand, thereby removing the mismatched base. Lynch syndrome)
  • O cancro ocorre em vários locais.
  • Número de pólipos neoplásicos ligeiramente superior ao normal; também, maior taxa de progressão para CCR
  • Cancros associados em indivíduos com HNPCC HNPCC Lynch syndrome, also called hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC), is the most common inherited colon cancer syndrome, and carries a significantly increased risk for endometrial cancer and other malignancies. Lynch syndrome has an autosomal dominant inheritance pattern involving pathogenic variants in one of the mismatch repair (MMR) genes or epithelial cell adhesion molecule (EpCAM). Lynch syndrome e/ou em familiares de 1º grau, especialmente endometrial, ovárico
• Síndrome de polipose adenomatosa familiar (PAF) e variantes:
  • Transmissão autossómica dominante ou mutações esporádicas
  • Gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics afetado: APC APC A polyposis syndrome due to an autosomal dominant mutation of the apc genes on chromosome 5. The syndrome is characterized by the development of hundreds of adenomatous polyps in the colon and rectum of affected individuals by early adulthood. Familial Adenomatous Polyposis
  • PAF clássica: prevalência 1 em 7.000 pessoas; cada um tem ≥ 100 pólipos.
  • PAF atenuada: uma forma leve de PAF (10-99 pólipos)
• Síndrome de polipose juvenil:
  • Os primeiros pólipos aparecem < 5 anos de idade
  • Autossómica dominante
• Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ):
  • Presentes na infância
  • Autossómica dominante

Fisiopatologia

Pólipos benignos

• Pólipos hiperplásicos: proliferação epitelial reativa benigna
• Pólipos hamartomatosos: podem ocorrer esporadicamente ou ser determinados geneticamente
  • Têm diferentes proporções e localização de tecidos cólicos normais
  • Síndrome de Cowden: principalmente no grupo de síndrome do tumor Tumor Inflammation de hamartoma Hamartoma A focal malformation resembling a neoplasm, composed of an overgrowth of mature cells and tissues that normally occur in the affected area. Colorectal Cancer PTEN
  • Síndrome de Cronkhite-Canadá: não hereditária; causa desconhecida
  • Esclerose tuberosa: TSC1 (hamartina, TSC TSC Tuberous sclerosis or tuberous sclerosis complex (TSC) is an autosomal dominant disorder with mainly neurocutaneous symptoms. Mutation in the tsc genes causes excessive tumor-like growths in the brain, eyes, heart, kidney, and lungs. Cutaneous manifestations include hypopigmentation (i.e., ash leaf spots, confetti lesions) or excessive growth (i.e., angiofibroma, shagreen patch). Tuberous Sclerosis (tuberina), via mTOR mTOR Peutz-Jeghers Syndrome)
  • Polipose juvenil: esporádica ou autossómica dominante, com mutações em SMAD4, BMPR1A BMPR1A A subtype of bone morphogenetic protein receptors with high affinity for bone morphogenetic proteins. They can interact with and undergo phosphorylation by type II bone morphogenetic protein receptors. They signal primarily through receptor-regulated SMAD proteins. Familial Juvenile Polyposis ; fator de crescimento transformante β
  • SPJ: autossómica dominante
• Pólipos inflamatórios: devido a ciclos crónicos de lesão e cura (por exemplo, doença inflamatória intestinal)

Pólipos neoplásicos

• Pólipo adenomatoso: displasia de baixo grau
  • Pode-se transformar em displasia/carcinoma de alto grau in situ (ao longo de vários anos a décadas) e, eventualmente, em cancro do cólon, dado que reúne mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome mutações
  • Precursores da maioria dos cancros do cólon
  • Geralmente seguem a via de instabilidade cromossómica (mutação APC APC A polyposis syndrome due to an autosomal dominant mutation of the apc genes on chromosome 5. The syndrome is characterized by the development of hundreds of adenomatous polyps in the colon and rectum of affected individuals by early adulthood. Familial Adenomatous Polyposis)
  • Pode ter arquitetura tubular, vilosa ou tubulovilosa
  • A correlação com CCR invasivo aumenta com:
    • Tamanho (fator mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome importante): raro se adenoma <1 cm; 40% dos adenomas > 4 cm contêm focos de cancro invasivo.
    • Displasia de alto grau
    • Arquitetura vilosa
  • Evento de mutação inicial que causa adenoma/displasia: mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum no epitélio em regeneração (por exemplo, doença inflamatória intestinal)
• Adenomas serreados sésseis:
  • 15% dos CCRs esporádicos
  • Sem características citológicas de displasia como em outros adenomas, mas com potencial maligno semelhante
• Síndromes de polipose hereditária com pólipos neoplásicos:
  • Síndrome de Lynch: mutações nos genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure MMR MMR A DNA repair pathway involved in correction of errors introduced during DNA replication when an incorrect base, which cannot form hydrogen bonds with the corresponding base in the parent strand, is incorporated into the daughter strand. Excinucleases recognize the base pair mismatch and cause a segment of polynucleotide chain to be excised from the daughter strand, thereby removing the mismatched base. Lynch syndrome
  • PAF e variantes: mutação inicial no gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics APC APC A polyposis syndrome due to an autosomal dominant mutation of the apc genes on chromosome 5. The syndrome is characterized by the development of hundreds of adenomatous polyps in the colon and rectum of affected individuals by early adulthood. Familial Adenomatous Polyposis

Apresentação Clínica

A maioria dos pólipos do cólon são assintomáticos e descobertos por rastreio de rotina do cancro de cólon.

• Os pólipos sintomáticos podem apresentar:
  • Sangue ou muco nas fezes
  • Mudança nos movimentos intestinais:
    • Obstipação
    • Diarreia
  • Obstrução ou invaginação intestinal se pólipo grande o suficiente
• Síndromes hereditárias:
  • Síndrome de Lynch:
    • Apresentam um número maior de pólipos do que na população geral
    • O CCR pode desenvolver-se sem primeiro formar um pólipo precursor visível.
    • Normalmente, tem adenomas serreados sésseis no cólon direito
  • PAF:
    • História familiar positiva da doença
    • Presente com CCR precocemente, aos 20-50 anos de idade (idade média: 39 anos)
    • Tem ≥ 100 (ou > 1000) pólipos colorretais
  • SPJ:
    • Pode apresentar pólipos hamartomatosos em outros lugares (estômago e intestino delgado)
    • Lesões pigmentadas da pele: máculas melanóticas da pele e das mucosas
  • Síndrome de Cowden:
    • Apresenta-se com múltiplos hamartomas no cólon
    • Lesões mucocutâneas faciais

Diagnóstico e Tratamento

O diagnóstico definitivo e o tratamento dos pólipos do cólon são alcançados pela remoção endoscópica de todo o pólipo.

Diagnóstico

• Colonoscopia de rastreio ou outras formas de rastreio do cancro do cólon para detetar pólipos precocemente:
  • Início aos 45 anos em indivíduos com risco médio ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome cedo se um familiar de 1º grau tiver CCR numa idade < 60 anos)
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome cedo e mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente em indivíduos de maior risco:
    • Doença inflamatória intestinal
    • Síndromes hereditárias de risco
• A colonoscopia é necessária para a remoção do pólipo se detetada por outros estudos:
  • Colonografia por TC
  • Sigmoidoscopia
  • Teste pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo e mutações de DNA DNA A deoxyribonucleotide polymer that is the primary genetic material of all cells. Eukaryotic and prokaryotic organisms normally contain DNA in a double-stranded state, yet several important biological processes transiently involve single-stranded regions. DNA, which consists of a polysugar-phosphate backbone possessing projections of purines (adenine and guanine) and pyrimidines (thymine and cytosine), forms a double helix that is held together by hydrogen bonds between these purines and pyrimidines (adenine to thymine and guanine to cytosine). DNA Types and Structure
• Achados iniciais da colonoscopia:
  • Sem adenomas: 3.3%
  • 1–2 adenomas < 10 mm: 4.9%
  • Adenoma de alto risco: 17.3%
• Teste molecular indicado na suspeita de polipose hereditária ou síndromes CCR

Tratamento

Orientações de follow-up após colonoscopia e polipectomia (com base no 2020 Consensus Update by the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer Colorectal cancer Colorectal cancer (CRC) is the 2nd leading cause of cancer-related deaths in the United States. Colorectal cancer is a heterogeneous disease that arises from genetic and epigenetic abnormalities, with influence from environmental factors. Colorectal Cancer):

• Com base nos achados da 1ª colonoscopia:
  • Risco de CCR nos 10 anos após uma colonoscopia normal: < 0.5%, com base em achados em 4.3 milhões de indivíduos
  • Premissas de qualidade:
    • Exame completo para cego
    • Preparação adequada
    • Colonoscopista especializado com taxa de deteção de adenoma adequada
• Colonoscopia normal → repetir em 10 anos
  • Sem pólipos adenomatosos
  • Pólipos hiperplásicos < 10 mm
• Adenomas de baixo risco → repetir em 7-10 anos
  • Número: apenas 1 ou 2 encontrados
  • Tamanho: < 10 mm
  • Histologia: displasia de baixo grau
• Pólipos serreados sésseis (SSPs, pela sigla em inglês) → repetir em 5-10 anos
  • 1–2 SSPs
  • Tamanho: < 10 mm
• Achados anormais abaixo → repetir em 3-5 anos
  • > 3 pólipos adenomatosos < 10 mm
  • 3–4 SSPs < 10 mm
  • Pólipo hiperplásico > 10 mm
• Neoplasia avançada ou adenomas de alto risco → repetir em 3 anos
  • 5-10 adenomas
  • 5–10 SSPs
  • Adenoma ou SSP > 10 mm
  • Histologia:
    • Tubuloviloso ou viloso
    • Displasia de alto grau
• > 10 adenomas → repetir em 1 ano
• Resseção segmentar do cólon para pólipos grandes (> 2 cm) ou invasão linfovascular