Pleurite

A pleurite, também conhecida como pleurisia, é uma inflamação das camadas visceral e parietal da membrana pleural dos pulmões. Esta doença pode ser primária ou secundária, apresentando-se com dor torácica súbita, aguda e intensa na inspiração e expiração. A etiologia pode incluir infeção, trauma, isquemia cardíaca e cancro do pulmão. A causa infeciosa primária mais comum é uma infeção vírica, e as infeções pulmonares subjacentes são responsáveis pela maioria das causas infeciosas secundárias. O tratamento consiste no controlo da dor e no tratamento da doença subjacente.

Última atualização: Apr 1, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Etiologia

  • Causas infeciosas: (as causas víricas são frequentemente associadas a derrames pleurais transudativos, sendo que as restantes geralmente apresentam derrames pleurais exsudativos)
    • Vírica (por exemplo, coxsackie, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, influenza): frequentemente associada a derrame pleural transudativo
    • Bacteriana (por exemplo, pneumonia (50% desenvolvem pleurite), tuberculose, doença dos legionários, rickettsia)
    • Parasitária (por exemplo, amebíase)
    • Infeções fúngicas
    • Abcessos hepáticos ou esplénicos
  • Causas sistémicas: (muitas vezes com derrames pleurais transudativos)
    • Doenças autoimunes: artrite reumatoide (5% têm pleurite) ou lúpus eritematoso sistémico (50% têm pleurite), outras…
    • Doença inflamatória intestinal
    • Cancro do pulmão, mesotelioma (por exposição a asbestos), outras neoplasias malignas envolvendo a pleura
    • Linfoma
    • Fibrose quística
    • Problemas cardíacos (isquemia, pericardite)
    • Pancreatite
  • Causas traumáticas ou mecânicas: (o trauma está frequentemente associado a hemotórax)
    • Pneumotórax (90% desenvolvem pleurite)
    • Embolia pulmonar (5%–20% associada a pleurite)
    • Lesões torácicas (contusas ou penetrantes):
    • Fratura de costelas
    • Disseção aórtica
    • Rotura ou obstrução do ducto torácico, levando à acumulação de linfa no espaço pleural (quilotórax)
  • Fármacos:
    • Amiodarona, bleomicina, bromocriptina, ciclofosfamida, metotrexato, procarbazina, hidralazina, procainamida, quinidina, etc.

Patogénese

  • Considerações de anatomia patológica:
    • Espaço pleural: espaço potencial revestido por uma camada única de células mesoteliais suportadas por tecido conjuntivo
    • A inflamação pode levar a que mediadores inflamatórios se infiltrem no espaço pleural, resultando na produção de líquido pleural, que pode ser transudativo ou exsudativo; se houver pus franco neste espaço, então dá-se o nome de “empiema”, diferente de um abcesso porque os neutrófilos se acumulam num espaço pré-formado.
    • Sangue, ar ou quilo podem também entrar no espaço pleural.
  • Recetores de dor
    • Presentes na pleura parietal
    • As membranas pleurais periféricas e laterais do hemidiafragma são inervadas pelos nervos intercostais, que também possuem distribuição cutânea.
    • A pleura do diafragma central é inervada pelo nervo frénico e pode causar dor referida ao pescoço e ombro ipsilateral.
    • A dor é transmitida por fibras A-delta de condução rápida → Dor aguda e bem localizada.

Apresentação Clínica

  • Dor torácica aguda e súbita com a inspiração e expiração (dor pleurítica)
    • Agrava com o aumento da pressão intratorácica (por exemplo, respiração profunda, tosse, espirros, movimento do tronco)
    • Outros descritores comuns: em moedeira, queimadura, a prender, a esfaquear.
    • Pode aliviar quando a cavidade pleural se enche de líquido, como no derrame pleural
  • Tosse seca
  • Esternutos
  • Dispneia e respiração rápida e superficial
  • Febre e/ou calafrios se etiologia infeciosa
  • Outros sinais e sintomas dependendo da causa subjacente

Diagnóstico

  • Análises sanguíneas
    • Avaliar a presença de infeção através da leucocitose no hemograma com diferencial.
    • Os anticorpos podem ser testados para determinar/descartar doenças autoimunes:
      • Artrite reumatoide
      • Lúpus eritematoso sistémico
    • A elevação dos D-dímeros pode sugerir uma embolia pulmonar.
    • As troponinas cardíacas são sugestivas de enfarte agudo do miocárdio.
  • Exame objetivo
    • Atrito pleural na auscultação pulmonar
    • Pode também revelar outros sons anormais se houver doença pulmonar concomitante, como, por exemplo, crepitações e sons respiratórios diminuídos na pneumonia.
  • Imagiologia
    • Radiografia de tórax: pode mostrar ar ou líquido no espaço pleural e sugerir uma etiologia (por exemplo, costela fraturada, neoplasia maligna)
      • Uma consolidação pode representar pneumonia.
      • Pneumotórax
      • O alargamento do mediastino é indicativo de disseção aórtica.
      • A cardiomegalia pode representar pericardite.
      • Adenopatias ou uma cavitação podem sugerir tuberculose.
    • Tomografia computadorizada: pode mostrar sinais de pneumonia ou a presença de um abcesso, tumor ou coágulo sanguíneo na angiografia.
    • Ecografia: pode ser usada para confirmar um derrame pleural à cabeceira do doente.
  • Eletrocardiograma: utilizado para auxiliar no diagnóstico de causas cardíacas, incluindo o enfarte do miocárdio e a pericardite.
  • Procedimentos de diagnóstico
    • Análise da expetoração: estudo de causas infeciosas, especialmente a tuberculose
    • Toracocentese: O líquido é aspirado para análise laboratorial.
      • O líquido pleural exsudativo mostra elevação das proteínas, da lactato desidrogenase ou ainda leucocitose.
      • Usar os critérios de Light (ver tabela abaixo) para determinar a etiologia.
    • Toracoscopia: visualização direta dos pulmões e da cavidade pleural para detetar anomalias e obter uma amostra de tecido para exame histopatológico e possível cultura microbiológica.
Critérios de Light para classificação do derrame pleural
Transudado Exsudado
Proteínas (pleurais/séricas) ≤ 0,5 > 0,5
LDH (pleural/sérica) ≤ 0,6 > 0,6
LDH pleural ≤ dois terços do limite superior do normal da LDH sérica LDH pleural > dois terços do limite superior do normal da LDH sérica
Causas comuns
  • Hipoalbuminemia (cirrose, síndrome nefrótica)
  • Insuficiência cardíaca congestiva
  • Pericardite constritiva
  • Doença autoimune (lúpus, artrite reumatoide)
  • Rotura esofágica
  • Infeção (parapneumónico, tuberculose, fúngico, empiema)
  • Neoplasias malignas
  • Pancreatite
  • Pós-CABG
  • Embolia pulmonar

Tratamento

  • Alívio sintomático:
    • Os AINEs são utilizados para reduzir a dor e a inflamação
    • Analgésicos opioides
    • Corticosteroides
  • Remoção do líquido, ar ou sangue do espaço pleural:
    • A toracocentese pode ser diagnóstica e terapêutica
    • Pode ser necessária a inserção de um dreno torácico se houver acumulação de grandes quantidades de líquido.
  • Tratamento da doença subjacente

Relevância Clínica

  • Derrame pleural: presença de líquido na cavidade pleural, que pode ser classificado como transudativo ou exsudativo, dependendo da etiologia subjacente.
  • Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural. Geralmente ocorre após um trauma torácico que leva à laceração pulmonar ou lesão das artérias intercostais.
  • Pneumotórax: coleção de ar no espaço pleural, que leva a um colapso pulmonar devido à perda da pressão negativa entre as membranas pleurais visceral e parietal.
  • Empiema: acumulação de pus dentro de uma cavidade pré-existente, como o espaço pleural (empiema pleural).
  • Pneumonia: inflamação aguda ou crónica do tecido pulmonar, causada por uma infeção por bactérias, vírus ou fungos. Em casos mais raros, a pneumonia também pode ser causada por precipitantes tóxicos através da inalação de substâncias tóxicas, processos imunológicos ou durante a radioterapia.

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