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Pleuritis

La pleuritis, también conocida como pleuresía, es la inflamación de las capas visceral y parietal de las membranas pleurales de los pulmones. La condición puede ser primaria o secundaria, y provoca un dolor torácico repentino, punzante e intenso al inhalar y exhalar. Las etiologías incluyen infecciones, traumatismos, isquemia cardíaca y cáncer de pulmón. La causa infecciosa primaria más común es una infección viral, y las infecciones pulmonares subyacentes representan la mayoría de las causas infecciosas secundarias. El tratamiento consiste en el control del dolor y el tratamiento de la enfermedad subyacente.

Última actualización: 10 Jun, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Etiología

  • Causas infecciosas: (las causas virales suelen asociarse a derrames pleurales transudativos, y las otras suelen presentar derrames pleurales exudativos)
    • Viral (e.g., coxsackie, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, influenza): a menudo asociado a un derrame pleural transudativo
    • Bacterianas (e.g., neumonía (50% desarrollan pleuritis), tuberculosis, legionelosis, rickettsiosis)
    • Parasitarias (e.g., amebiasis)
    • Infecciones por hongos
    • Abscesos hepáticos o esplénicos
  • Causas sistémicas: (a menudo con derrames pleurales transudativos)
    • Trastornos autoinmunes: artritis reumatoide (5% tiene pleuritis) o lupus eritematoso sistémico (50% tiene pleuritis), otros
    • Enfermedad inflamatoria intestinal
    • Cáncer de pulmón, mesotelioma (por exposición al asbesto), otros tumores malignos que afectan a la pleura
    • Linfoma
    • Fibrosis quística
    • Problemas cardíacos (isquemia, pericarditis)
    • Pancreatitis
  • Causas traumáticas o mecánicas: (los traumatismos se asocian a menudo con un hemotórax)
    • Neumotórax (90% desarrolla pleuritis)
    • Embolia pulmonar (5%–20% asociada con pleuritis)
    • Lesiones torácicas (cerradas o penetrantes):
    • Fractura de costilla
    • Disección aórtica
    • Alteración u obstrucción del conducto torácico, que provoca la acumulación de linfa en el espacio pleural (quilotórax)
  • Medicamentos:
    • Amiodarona, bleomicina, bromocriptina, ciclofosfamida, metotrexato, procarbazina, hidralazina, procainamida, quinidina, etc.

Patogénesis

  • Consideraciones anatomopatológicas:
    • Espacio pleural: espacio potencial revestido por una sola capa de células mesoteliales sostenidas por tejido conectivo
    • La inflamación puede hacer que los mediadores inflamatorios se infiltren en el espacio pleural, provocando la producción de líquido pleural, que puede ser transudativo o exudativo; si hay pus franco dentro del espacio, se denomina «empiema», que es diferente a un absceso porque los neutrófilos se acumulan en un espacio preformado.
    • La sangre, el aire o el quilo también pueden entrar en el espacio pleural.
  • Receptores del dolor
    • Presentes en la pleura parietal
    • Las membranas pleurales periféricas y laterales del hemidiafragma están inervadas por nervios intercostales que también tienen distribución cutánea.
    • La región central de la pleura diafragmática está inervada por el nervio frénico y puede irradiar el dolor hacia el cuello y el hombro ipsilateral.
    • El dolor se transmite por fibras A delta de conducción rápida → dolor agudo y localizado

Presentación Clínica

  • Dolor torácico punzante y repentino (i.e., dolor pleurítico) al inhalar y exhalar
    • Empeora con el aumento de la presión intratorácica (e.g., respiración profunda, tos, estornudos, movimiento del tronco)
    • Otros descriptores comunes: sordo, urente, lancinante
    • Puede aliviarse cuando la cavidad pleural se llena de líquido, como en el derrame pleural
  • Tos seca
  • Estornudos
  • Disnea y respiración rápida y superficial
  • Fiebre y/o escalofríos si la causa es infecciosa
  • Otros signos y síntomas que se presentan dependerán de la causa subyacente

Diagnóstico

  • Análisis de sangre
    • Comprobar la presencia de infección mediante la elevación de los leucocitos en el hemograma con diferencial
    • Los anticuerpos pueden ser analizados para determinar/descartar condiciones autoinmunes:
      • Artritis reumatoide
      • Lupus eritematoso sistémico
    • La elevación del dímero D puede sugerir una embolia pulmonar.
    • La troponina cardíaca es sugestiva de infarto de miocardio.
  • Examen físico
    • Roce pleural a la auscultación
    • También puede revelar otros sonidos anormales si hay una enfermedad pulmonar concomitante, como crepitantes y disminución de los sonidos respiratorios en la neumonía
  • Imagenología
    • Radiografía de tórax: puede mostrar aire o líquido en el espacio pleural, y sugerir una causa (e.g., fractura de costilla, tumor maligno)
      • Una consolidación puede representar una neumonía.
      • Neumotórax
      • El ensanchamiento del mediastino es indicativo de disección aórtica.
      • La cardiomegalia puede representar una pericarditis.
      • Linfadenopatías o cavitación pueden sugerir tuberculosis.
    • TC: puede mostrar signos de neumonía o la presencia de un absceso, tumor o coágulo de sangre dentro del pulmón con una angiografía
    • Ultrasonido: puede utilizarse para confirmar el derrame pleural a la cabecera del paciente
  • Electrocardiograma: se utiliza para ayudar a diagnosticar las causas cardíacas, incluyendo el infarto de miocardio y la pericarditis
  • Procedimientos diagnósticos
    • Prueba de esputo: prueba para detectar causas infecciosas, especialmente la tuberculosis
    • Toracocentesis: Se aspira el líquido para su análisis en el laboratorio.
      • El líquido pleural exudativo muestra proteínas elevadas, lactato deshidrogenasa elevada o leucocitosis.
      • Se utilizan los criterios de Light (véase la tabla siguiente) para determinar la etiología.
    • Toracoscopia: visualización directa de los pulmones y de la cavidad pleural para visualizar las anomalías y obtener una muestra de tejido para el examen patológico y un posible cultivo microbiológico
Criterios de Light para los derrames pleurales
Transudado Exudado
Proteína (pleural/sérica) ≤ 0,5 > 0,5
LDH (pleural/sérica) ≤ 0,6 > 0,6
LDH pleural ≤ dos-tercios del límite superior de la LDH sérica normal LDH pleural > dos-tercios del límite superior de la LDH sérica normal
Causas comunes
  • Hipoalbuminemia (cirrosis, síndrome nefrótico)
  • Insuficiencia cardíaca congestiva
  • Pericarditis constrictiva
  • Enfermedad autoinmune (lupus, artritis reumatoide)
  • Ruptura esofágica
  • Infección (paraneumónica, tuberculosis, fúngica, empiema)
  • Tumor maligno
  • Pancreatitis
  • Post-baipás coronario (CABG, por sus siglas en inglés)
  • Embolia pulmonar

Tratamiento

  • Alivio de los síntomas:
    • Los AINE se utilizan para reducir el dolor y la inflamación
    • Analgésicos opioides
    • Corticosteroides
  • Extracción del líquido, el aire o la sangre del espacio pleural:
    • La toracocentesis puede ser tanto diagnóstica como terapéutica
    • La colocación de un drenaje pleural puede ser necesaria en el caso de grandes cantidades de líquido acumulado.
  • Tratamiento de la enfermedad subyacente

Relevancia Clínica

  • Derrame pleural: presencia de líquido en la cavidad pleural, que puede clasificarse como transudativo o exudativo en función de la causa subyacente.
  • Hemotórax: acumulación de sangre en la cavidad pleural. Suele producirse tras un traumatismo torácico que provoca una laceración pulmonar o daños en las arterias intercostales.
  • Neumotórax: acumulación de aire en el espacio pleural, que provoca un colapso pulmonar debido a la pérdida de la presión negativa entre las membranas pleurales visceral y parietal.
  • Empiema: constituye la acumulación de pus dentro de una cavidad preexistente, como el empiema pleural.
  • Neumonía: inflamación aguda o crónica del tejido pulmonar, que puede ser causada por una infección de bacterias, virus u hongos. En casos más raros, la neumonía también puede ser causada por desencadenantes tóxicos a través de la inhalación de sustancias tóxicas, procesos inmunológicos o en el curso de la radioterapia.

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