Morte Cerebral

Visão Geral e Fisiopatologia

Definição

A morte cerebral é a perda completa e permanente de todas as funções cerebrais e do tronco cerebral, incluindo a capacidade do tronco cerebral de regular Regular Insulin as atividades vegetativas e respiratórias.

Definição de “perda completa e permanente” da função cerebral:

• Coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma irresponsivo com perda da capacidade de consciência
• Perda de reflexos do tronco cerebral
• Incapacidade de respirar sem suporte respiratório
• Perda de função sem possibilidade de reverter espontaneamente ou de ser restaurada através de intervenções

Etiologia

• Traumatismo crâniano
• AVC hemorrágico ou isquémico
• Paragem cardiorrespiratória com RCR (ressuscitação cardiorrespiratória) inadequada
• Tumor Tumor Inflammation cerebral
• ↑ Pressão intracraniana (PIC)
• Infeção do SNC
• Sépsis que leva a hipoperfusão cerebral e isquemia
• Overdose de fármacos

Fisiopatologia

• Lesão cerebral → edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral → ↑ PIC
  • O edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pode ocorrer por:
    • Rutura vasogénica da barreira hematoencefálica → extravasamento de proteínas do plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products para o cérebro
    • Modificações citotóxicas na osmolalidade celular → neurónios perdem a capacidade de gerir gradientes iónicos
  • A pressão de perfusão cerebral (PPC) é igual à pressão arterial média (PAM) menos PIC:
    • A PPC tem capacidade de autorregulação para garantir a perfusão cerebral em circunstâncias normais.
    • A autorregulação é perdida nos extremos da PAM ou PIC.
    • ↑ PIC → ↓ PPC → isquemia cerebral
    • ↑ Severo da PIC → herniação cerebral
• Disfunção mitocondrial causada pela hipóxia celular → geração de radicais livres e redução na produção de energia celular → morte celular neuronal:
  • Inicialmente, nos hemisférios cerebrais e gânglios da base
  • Seguido pelo tálamo e tronco cerebral

Apresentação Clínica

História

• Estabelece a etiologia do coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma (e.g., overdose, trauma, acidente vascular cerebral).
• Avalia condições que possam mimetizar uma lesão cerebral irreversível:
  • Alterações hidroeletrolíticas graves ou distúrbios ácido-base
  • Disfunção endócrina grave
  • Hipotermia: É necessária uma temperatura interna mínima de 36°C.
  • Colapso circulatório (e.g., hipotensão grave)
  • Nível de álcool no sangue > 80 mg/dL
• Na presença de fármacos sedativos e bloqueadores neuromusculares administrados em ambiente hospitalar:
  • Suspender os fármacos por 5 períodos de semivida antes dos testes Testes Gonadal Hormones de confirmação da morte cerebral.
  • Pode ser necessário mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tempo se disfunção hepática ou renal

Exame físico

• Pressão arterial sistólica > 100 mm Hg: podem ser necessários vasopressores.
• Determinação de coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma pela ausência bilateral de resposta motora à:
  • Estimulação verbal: Chamar o nome da pessoa.
  • Estimulação tátil:
    • Agitar ou tocar no indivíduo.
    • Aplicar pressão na incisura supraorbital ou no ângulo esternal.
  • Respostas consistentes com morte cerebral:
    • Ausência de esgar ou movimento dos músculos faciais
    • Sem resposta motora dos membros, além dos reflexos espinhais (sinal de Lázaro)
• Reflexo pupilar à luz:
  • Iluminar cada olho e procurar se ocorre constrição pupilar.
  • Respostas consistentes com morte cerebral:
    • Ausência de resposta pupilar ipsilateral e contralateral
    • Pupilas fixas numa posição de tamanho médio ou dilatadas (4-6 mm) bilateralmente
    • A constrição pupilar não é consistente com morte cerebral.
• Reflexo oculocefálico (OCR, pela sigla em inglês) e reflexo oculovestibular (OVR, pela sigla em inglês):
  • OCR: testado girando a cabeça vigorosamente e horizontalmente para ambos os lados:
    • O termo “olhos de boneca” refere-se a bonecas vintage com olhos pintados e incapazes de mover a cabeça.
    • Reflexo anormal: os olhos permanecem fixos com o movimento da cabeça, como se estivessem a olhar para um ponto fixo.
  • OVR: instilar 50 mL de água fria no ouvido com a cabeça a uma elevação de 30°.
  • Respostas consistentes com morte cerebral: movimento ocular ausente em ambos os testes Testes Gonadal Hormones
• Reflexo corneano:
  • Testado tocando na córnea com um cotonete ou esguichos de água / soro fisiológico
  • Respostas consistentes com morte cerebral: ausência de movimento da pálpebra
• Reflexo do vómito:
  • Testado tocando na parede posterior da faringe com um dispositivo de sucção ou um depressor da língua
  • Resposta consistente com morte cerebral: ausência de reflexo do vómito
• Reflexo da tosse:
  • Testado estimulando a parede traqueobrônquica por aspiração
  • Resposta consistente com morte cerebral: ausência de tosse

Diagnóstico

A avaliação da morte cerebral num indivíduo com suporte de vida requer neuroimagem, exclusão de fatores confundidores e, possivelmente, um EEG EEG Seizures.

• Critérios de diagnóstico de morte cerebral:
  • Etiologia clínica conhecida de morte encefálica
  • Ausência de condições de confundimento:
    • Hipotermia
    • Sedativos / anestésicos
    • Alterações metabólicas
  • Alteração dos reflexos do tronco cerebral ao exame neurológico
  • Teste de apneia positivo
  • Testes Testes Gonadal Hormones auxiliares (quando apropriado)
• Neuroimagem:
  • A ressonância magnética ou tomografia computadorizada demonstram lesão cerebral irreversível e devastadora:
    • Evidência de edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema grave ou herniação
    • Se observado, o edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral é sugestivo de morte encefálica.
  • Medição da PIC apresenta um valor pelo menos igual a PAM
• Análises:
  • Eletrólitos
  • Hemograma
  • Gasimetria arterial
  • Testes Testes Gonadal Hormones toxicológicos
  • Análise do LCR
• Teste da apneia: faz parte de todos os protocolos de diagnóstico de morte cerebral:
  • Realizado após todos os outros critérios para morte cerebral terem sido cumpridos
  • Antes do teste:
    • Ajustar as configurações do ventilador para uma PCO₂ entre 35–45 mm Hg.
    • Sem hipóxia: 100% O₂ por pelo menos 10 minutos antes do teste
    • Suspender boqueadores neuromusculares.
  • Não pode ser feito se:
    • Presença de lesões da coluna cervical alta
    • Indivíduos com retenção crónica de PCO₂
  • Passos:
    • Suspender o ventilador por 10 minutos.
    • Fornecer O₂ a um máximo de PO₂ de 200 mm Hg, ou até PCO₂> 40 mm Hg.
    • Se for observada instabilidade hemodinâmica → o teste é interrompido
    • Se sem esforço respiratório espontâneo → o teste termina após 10 minutos
  • Teste positivo:
    • Sem resposta respiratória à PCO ₂> 60 mm Hg ou 20 mm Hg> valor basal
    • PH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance arterial final <7,28
• Testes Testes Gonadal Hormones auxiliares são necessários se o exame neurológico primário ou teste de apneia não puderem ser concluídos, ou se um destes for inconclusivo:
  • Estudos de fluxo sanguíneo cerebral: A ausência de fluxo sanguíneo cerebral determina morte cerebral.
    • Modalidade preferida: estudos de radionuclídeos
    • Angiografia cerebral convencional de 4 vasos
    • TAC
    • RMN
    • Doppler Doppler Ultrasonography applying the doppler effect, with frequency-shifted ultrasound reflections produced by moving targets (usually red blood cells) in the bloodstream along the ultrasound axis in direct proportion to the velocity of movement of the targets, to determine both direction and velocity of blood flow. Ultrasound (Sonography) transcraniano
  • EEG EEG Seizures:
    • Necessário para diagnosticar morte cerebral em crianças
    • Não é exigido de forma rotineira em adultos, mas pode ser mandatório por lei
    • Se não for registado nenhum potencial após 30 minutos é consistente com morte cerebral.
    • Podem ocorrer falsos negativo ou falsos positivos

Considerações Clínicas e Éticas

Documentação necessária para determinação de morte cerebral

• Etiologia do coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma
• Ausência de condições confundidoras
• Detalhes completos e resultados dos testes Testes Gonadal Hormones clínicos realizados
• Resultados de neuroimagem e tempo em relação aos testes Testes Gonadal Hormones clínicos
• Motivo e tipo de teste auxiliar realizado e resultados
• Hora da morte
• Identidade do (s) médico (s) que realizam a avaliação

Suporte de vida após a declaração de morte cerebral

• Diagnóstico feito → o indivíduo é declarado morto clínica e legalmente
• O suporte fisiológico deve ser descontinuado, a menos que:
  • O morto é uma grávida e é necessário suporte para o feto.
  • A doação de órgãos está planeada:
    • Notificar o Center for Organ Recovery and Education (CORE).
    • Os coordenadores de aquisição de órgãos reveem o registo clínico do doente.
    • Se apropriado, os coordenadores falam com os familiares mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome próximos do potencial dador.
  • Pedidos familiares devido a crenças religiosas ou morais:
    • Deve ser feito todo o esforço para abordar as suas preocupações.
    • O envolvimento de autoridades religiosas ou comités de ética pode ser útil.
    • Tratar cada pessoa e família com o maior respeito.
    • É aconselhada uma abordagem multidisciplinar (e.g., assistentes sociais, psicólogos, conselheiros).
    • O prolongamento do suporte> 48 horas geralmente deve ser evitado.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de Locked-in (também conhecida como “pseudocoma” ou “estado de deferentação”): estado de tetraplegia e paralisia dos nervos cranianos inferiores que leva à incapacidade de se movimentar, comunicar ou mostrar qualquer expressão facial (exceto determinados movimentos oculares). A síndrome de Locked-in geralmente resulta de hemorragia pontina ou enfarte. O diagnóstico é clínico e é feito quando o indivíduo se limita a piscar os olhos ou a realizar movimentos oculares verticais, mediante solicitação. A abordagem envolve cuidados de suporte e prevenção de complicações decorrentes da imobilização. A fisioterapia de longo prazo é essencial.
• Hipotermia: uma queda na temperatura corporal central abaixo de 35°C. A hipotermia é classificada nas formas leve, moderada, grave e profunda com base no grau de diminuição da temperatura. Os indivíduos nos extremos de idade, sem-abrigo, com doença mental ou com perturbações por uso de substâncias podem ser mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome vulneráveis à hipotermia acidental. A abordagem inclui a avaliação de trauma associado e condições médicas que possam estar a contribuir. O tratamento envolve o reaquecimento do indivíduo com base na gravidade da hipotermia.
• Intoxicação farmacológica: a intoxicação farmacológica por supressores do SNC ou relaxantes / bloqueadores neuromusculares. Os fármacos opióides, tricíclicos, baclofeno, barbitúricos, bloqueadores neuromusculares, anticolinérgicos e organofosforados podem deprimir significativamente a consciência e as respostas motoras/sensoriais. A exposição pode ser conhecida ou não reconhecida. O diagnóstico é baseado na história, revisão de fármacos ingeridos, entrevistas com a família e avaliações toxicológicas. O tratamento é baseado no diagnóstico.
• Lesão da coluna cervical alta: tais lesões estão associadas a quadriparésia, perda de sensibilidade abaixo do nível da lesão, incapacidade de respirar e redução da capacidade de falar. Embora a avaliação neurológica deva distinguir facilmente a lesão cervical alta da morte cerebral, o quadro clínico pode ser confundido por uma lesão cerebral traumática concomitante ou pelos efeitos de fármacos. A vigilância e avaliações neurológicas abrangentes repetidas em combinação com a neuroimagem são úteis para estabelecer o diagnóstico correto. O tratamento pode ser médico ou cirúrgico.