Menopausa

Definição e Epidemiologia

Definição

A menopausa corresponde à cessação permanente e fisiológica da menstruação, após a perda de atividade dos ovários. Esta é determinada retrospetivamente, após 12 meses consecutivos sem hemorragia menstrual e com níveis baixos de estrogénio.

Epidemiologia

• Idade média: 51 anos
• Faixa etária típica: 44-55 anos (95% das mulheres)
• Anormal < 40 anos: insuficiência ovárica primária
• Fatores que influenciam a idade da menopausa:
  • Genética
  • Etnia
  • Tabagismo
  • História reprodutiva
  • Quimioterapia ou radiação pélvica
  • Histerectomia com conservação ovárica → comprometimento pós-cirúrgico do suprimento sanguíneo
  • Ooforectomia bilateral → menopausa cirúrgica

Fisiologia

A menopausa carateriza-se por uma ↓ fisiológica dos oócitos causada por atresia Atresia Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS) progressiva, o que culmina num estado hipoestrogénico crónico na pós-menopausa. Durante o período de transição, os níveis hormonais flutuam de forma significativa.

Fisiologia da transição da menopausa

Contagens normais de oócitos:

• Ao nascimento: 1-2 milhões de oócitos
• Na puberdade: 400.000 oócitos
• Aos 30-35 anos: 100.000 oócitos
• Na menopausa: < 1.000 oócitos

Efeitos do estrogénio:

• Inibição da libertação da FSH FSH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Follicle-stimulating hormone stimulates gametogenesis and the supporting cells such as the ovarian granulosa cells, the testicular sertoli cells, and leydig cells. Fsh consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle
• Estimulação do endométrio
• Lubrificação vaginal
• Crescimento mamário
• Formação óssea
• Efeitos moduladores na termorregulação e no humor Humor Defense Mechanisms

Idade reprodutiva tardia/transição para a menopausa precoce:

• Perimenopausa:
  • Período de transição entre o estadio reprodutivo e o não reprodutivo
  • Começa em média 4 anos antes da última menstruação
  • Geralmente dura entre 2 a 8 anos
  • Caracteriza-se pelo aumento das irregularidades menstruais e por níveis hormonais flutuantes
• ↓ Oócitos → ↓ estrogénio → ↓ inibição da FSH FSH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Follicle-stimulating hormone stimulates gametogenesis and the supporting cells such as the ovarian granulosa cells, the testicular sertoli cells, and leydig cells. Fsh consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle → ↑ FSH FSH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Follicle-stimulating hormone stimulates gametogenesis and the supporting cells such as the ovarian granulosa cells, the testicular sertoli cells, and leydig cells. Fsh consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle → ↑ resposta folicular → ↑ estrogénio (meio do ciclo)
• Flutuações significativas no nível de estrogénio ao longo do ciclo

Transição para a menopausa tardia:

• Atresia Atresia Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS) acelerada dos oócitos
• Suprimento folicular muito diminuído → mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome ciclos anovulatórios
• ↓ Oócitos → ↓ estrogénio → ↓ inibição da FSH FSH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Follicle-stimulating hormone stimulates gametogenesis and the supporting cells such as the ovarian granulosa cells, the testicular sertoli cells, and leydig cells. Fsh consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle → ↑ FSH FSH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Follicle-stimulating hormone stimulates gametogenesis and the supporting cells such as the ovarian granulosa cells, the testicular sertoli cells, and leydig cells. Fsh consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle → oócitos de ↓ qualidade que são incapazes de responder → estrogénio permanece ↓

O estrogénio principal muda de estradiol Estradiol The 17-beta-isomer of estradiol, an aromatized C18 steroid with hydroxyl group at 3-beta- and 17-beta-position. Estradiol-17-beta is the most potent form of mammalian estrogenic steroids. Noncontraceptive Estrogen and Progestins (E2) para estrona ( E1 E1 An aromatized C18 steroid with a 3-hydroxyl group and a 17-ketone, a major mammalian estrogen. It is converted from androstenedione directly, or from testosterone via estradiol. In humans, it is produced primarily by the cyclic ovaries, placenta, and the adipose tissue of men and postmenopausal women. Noncontraceptive Estrogen and Progestins):

• Estradiol Estradiol The 17-beta-isomer of estradiol, an aromatized C18 steroid with hydroxyl group at 3-beta- and 17-beta-position. Estradiol-17-beta is the most potent form of mammalian estrogenic steroids. Noncontraceptive Estrogen and Progestins (E2):
  • Estrogénio principal nas mulheres em pré-menopausa
  • Produzido nos ovários
  • Significativamente ↓ na menopausa
• Estrona ( E1 E1 An aromatized C18 steroid with a 3-hydroxyl group and a 17-ketone, a major mammalian estrogen. It is converted from androstenedione directly, or from testosterone via estradiol. In humans, it is produced primarily by the cyclic ovaries, placenta, and the adipose tissue of men and postmenopausal women. Noncontraceptive Estrogen and Progestins):
  • Estrogénio principal nas mulheres em pós-menopausa
  • Produzido principalmente pelo tecido adiposo

Outras alterações hormonais da perimenopausa

Apresentação Clínica

A flutuação dos níveis hormonais no período de transição provoca os sintomas da perimenopausa. A apresentação clínica da pós-menopausa resulta dos níveis baixos de estrogénio decorrentes da perda de função ovárica, que persiste pelo resto da vida da mulher.

Sintomas associados à perimenopausa

• Alterações menstruais:
  • Idade reprodutiva tardia: Os ciclos menstruais são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome curtos (maior proximidade entre ciclos).
  • Transição para a menopausa: ciclos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome curtos → ciclos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome longos → ciclos muito irregulares/esporádicos → último período menstrual
• Sintomas vasomotores:
  • Sensações súbitas de calor Calor Inflammation
  • Ocorrem em 50%–90% das mulheres
  • Geralmente duram entre 1 a 5 minutos, mas podem durar até 45 minutos
  • Suores noturnos
    • podem causar alterações significativas do sono → fadiga crónica
• Sintomas emocionais:
  • Mudanças de humor Humor Defense Mechanisms e irritabilidade
  • Stress e ansiedade
• Sintomas relacionados com a função sexual:
  • Síndrome geniturinária da menopausa ( GSM GSM Vulvovaginal atrophy (the physical changes of vulva, vagina, and lower urinary tract due to estrogen deficiency) Menopause, pela sigla em inglês):
    • atrofia vulvovaginal: as alterações físicas da vulva Vulva The vulva is the external genitalia of the female and includes the mons pubis, labia majora, labia minora, clitoris, vestibule, vestibular bulb, and greater vestibular glands. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy, vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy e do trato urinário inferior causadas pelo défice de estrogénio
  • Secura e prurido vaginal
  • Dispareunia

Sintomas e patologias associadas à pós-menopausa

Estes sintomas resultam do défice de estrogénio a longo prazo:

• Perda óssea:
  • Osteoporose
  • Fraturas de fragilidade
• Doença cardiovascular:
  • Agravamento do perfil lipídico ( ↑ colesterol).
  • Aumento de peso
  • ↑ Risco de enfarte do miocárdio e eventos tromboembólicos
• Alterações capilares, musculares e cutâneas:
  • O cabelo torna-se mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome fino.
  • A pele fica mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome seca e áspera.
  • ↓ Massa magra e do tónus muscular
  • ↑ Massa gorda
• Sintomas de GSM GSM Vulvovaginal atrophy (the physical changes of vulva, vagina, and lower urinary tract due to estrogen deficiency) Menopause:
  • Secura/dispareunia
  • ↑ Risco de prolapso de órgãos pélvicos
  • Incontinência
  • ↑ Infeções do trato urinário (ITUs)

Mnemónica

HAVOCS:

• Hot flashes (Sensações súbitas de calor Calor Inflammation)
• Atrophy of the Vagina (atrofia vaginal)
• Osteoporosis (Osteoporose)
• Coronary artery disease (doença arterial coronária)
• S leep LEEP Diagnostic Procedures in Gynecology disturbances (distúrbios do sono)

Diagnóstico

• Principalmente clínico
• Exame pélvico:
  • Avalia a presença de atrofia vaginal no contexto de queixas relacionadas com a função sexual.
• Não está indicada uma avaliação laboratorial de rotina:
  • Os níveis de FSH FSH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Follicle-stimulating hormone stimulates gametogenesis and the supporting cells such as the ovarian granulosa cells, the testicular sertoli cells, and leydig cells. Fsh consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle, LH LH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Luteinizing hormone regulates steroid production by the interstitial cells of the testis and the ovary. The preovulatory luteinizing hormone surge in females induces ovulation, and subsequent luteinization of the follicle. Luteinizing hormone consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle e estrogénio flutuam significativamente, não sendo clinicamente úteis na maioria dos casos.
  • Exceção: se uma doente tiver uma hemorragia anormal na idade da menopausa, o ↑ FSH FSH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Follicle-stimulating hormone stimulates gametogenesis and the supporting cells such as the ovarian granulosa cells, the testicular sertoli cells, and leydig cells. Fsh consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle pode ser útil para esclarecimento diagnóstico
• A presença de hemorragia uterina anormal deve ser investigada:
  • Biópsia endometrial
  • Ecografia pélvica
  • Histeroscopia se diagnóstico incerto
  • Possíveis achados patológicos:
    • Hiperplasia/cancro endometrial
    • Leiomiomas
    • Pólipos
    • Adenomiose
    • Disfunção ovulatória por outras causas

Tratamento

A maioria das mulheres na peri e pós-menopausa não necessita de tratamento. Os principais objetivos do tratamento são o alívio dos sintomas que afetam a qualidade de vida e a promoção da saúde através de rastreios adequados.

Terapêutica hormonal da menopausa (THM)

• Terapêutica com estrogénio (TE):
  • Eficaz no tratamento de:
    • Sintomas vasomotores: sensações súbitas de calor Calor Inflammation, suores noturnos → distúrbios do sono
    • Alterações do humor Humor Defense Mechanisms na peri- (mas não na pós-) menopausa
    • GSM GSM Vulvovaginal atrophy (the physical changes of vulva, vagina, and lower urinary tract due to estrogen deficiency) Menopause: secura vaginal, dispareunia
  • Vias terapêuticas:
    • Terapêutica sistémica: oral, adesivos transdérmicos, géis tópicos
    • Terapêutica vaginal: cremes, comprimidos vaginais, anel
  • Seleção da via e dosagem:
    • Administração contínua.
    • A via transdérmica é geralmente preferida para os sintomas vasomotores.
    • A TE vaginal é preferida para o tratamento da GSM GSM Vulvovaginal atrophy (the physical changes of vulva, vagina, and lower urinary tract due to estrogen deficiency) Menopause isolada.
  • O estrogénio estimula o endométrio → é necessário um progestativo se a doente tiver útero
• Progestinas:
  • Maior risco de eventos adversos do que a terapêutica com estrogénio
  • Necessário para a proteção do endométrio em doentes com útero
  • Seleção da via e dosagem:
    • Geralmente oral
    • Dar ciclicamente se ainda menstruar regularmente.
    • Dar de forma contínua no pós-menopausa.
• Candidatas à terapêutica:
  • Doentes nos primeiros 10 anos após a menopausa
    • Doentes com < 60-65 anos
    • Sintomas graves o suficiente para afetar a qualidade de vida
    • Sem contraindicações
• As contraindicações à THM incluem uma história de:
  • Cancro da mama hormono-sensível
    • Cancro do endométrio de alto risco
    • Hemorragia vaginal inexplicável
    • Doença cardiovascular
    • Tromboembolismo venoso
    • AVC ou acidente isquémico transitório ( AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction)
    • Doença hepática aguda
• Princípios gerais:
  • Utilizar a dose mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome baixa durante o mínimo de tempo possível para tratar os sintomas.
  • Não deve ser usada para prevenção de doenças crónicas.
• Riscos e benefícios para além do alívio dos sintomas:
  • A MHT ↑ risco de:
    • Cancro da mama
    • Doença cardiovascular
    • Trombose venosa profunda e acidente vascular cerebral
    • Doenças da vesícula biliar
  • A MHT ↓ risco de:
    • Osteoporose
    • Cancro colorretal
    • Mortalidade por todas as causas

Outras opções de tratamento para os sintomas vasomotores

• Moduladores seletivos dos recetores de estrogénio ( SERMs SERMs A structurally diverse group of compounds distinguished from estrogens by their ability to bind and activate estrogen receptors but act as either an agonist or antagonist depending on the tissue type and hormonal milieu. They are classified as either first generation because they demonstrate estrogen agonist properties in the endometrium or second generation based on their patterns of tissue specificity. Antiestrogens, pela sigla em inglês):
  • Modulam os efeitos do estrogénio
  • Efeitos diferentes (agonista vs. antagonista) consoante o tipo de tecido
  • Exemplos comuns:
    • Raloxifeno (agonista no osso, antagonista na mama e no útero)
    • Bazedoxifeno
    • Ospemifeno (especificamente para GSM GSM Vulvovaginal atrophy (the physical changes of vulva, vagina, and lower urinary tract due to estrogen deficiency) Menopause)
• Fármacos não hormonais:
  • Inibidores seletivos da recaptação de serotonina ( SSRIs SSRIs Serotonin Reuptake Inhibitors and Similar Antidepressants, pela sigla em inglês):
    • A paroxetina é o único SSRI aprovado pela FDA.
  • Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina ( SNRIs SNRIs Serotonin Reuptake Inhibitors and Similar Antidepressants, pela sigla em inglês)
  • Gabapentina
  • Clonidina
• Medicamentos botânicos e fitoterápicos:
  • Não se mostraram eficazes em ensaios clínicos
• Modificação do estilo de vida:
  • Utilização de várias camadas de roupa.
  • Manter a temperatura ambiente em casa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome baixa.
  • Evitar álcool e cafeína.
  • Tratamento do stress.

Opções de tratamento para a GSM GSM Vulvovaginal atrophy (the physical changes of vulva, vagina, and lower urinary tract due to estrogen deficiency) Menopause

• Estrogénio vaginal de baixa dose:
  • Corresponde ao tratamento mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome eficaz
  • As doses são suficientemente baixas para que não seja necessária a toma de progestativos como proteção endometrial.
• Lubrificantes vaginais
• Hidratantes vaginais
• Atividade sexual regular Regular Insulin ou uso de dilatadores

Rastreios recomendados para mulheres na menopausa

Diagnóstico Diferencial

• Insuficiência ovárica primária (IOP): uma patologia caracterizada por perda da função ovárica em mulheres com < 40 anos. Os sintomas são semelhantes aos da menopausa, incluindo amenorreia, sintomas vasomotores e secura vaginal. A principal diferença é a idade da doente. A menopausa é um processo fisiológico natural, enquanto a IOP é patológica e pode ser causada por alterações genéticas ou cromossómicas, um processo autoimune ou toxinas ováricas. O tratamento passa por TRH, abordagem às questões de fertilidade e aconselhamento.
• Hemorragia uterina anormal (HUA): o termo preferencialmente utilizado para hemorragias uterinas fora dos parâmetros da normalidade, que inclui hemorragias intensas e irregulares. As causas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns incluem leiomiomas, pólipos, hiperplasia ou neoplasia do endométrio, coagulopatia (especialmente em mulheres mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovens) e disfunção ovulatória. O diagnóstico geralmente requer uma biópsia do endométrio e uma ecografia pélvica. O tratamento depende da etiologia subjacente. Em mulheres na perimenopausa é importante excluir causas patológicas de HUA.
• Distúrbios de ansiedade: podem causar sensações súbitas de calor Calor Inflammation, palpitações e alterações do humor Humor Defense Mechanisms, semelhantes à menopausa. Muitas vezes, estas patologias podem coexistir com a menopausa. O tratamento pode incluir SSRIs SSRIs Serotonin Reuptake Inhibitors and Similar Antidepressants, SNRIs SNRIs Serotonin Reuptake Inhibitors and Similar Antidepressants, outros ansiolíticos e psicoterapia.