Megacólon

Descrição Geral

Definição e classificação

O megacólon corresponde a uma dilatação grave do cólon secundária à disfunção da motilidade ou a um processo inflamatório. Esta perturbação é classificada com base na evolução temporal e duração:

• Megacólon agudo
• Megacólon crónico

Epidemiologia

• Não é conhecida a incidência exata.
• Todas as idades podem ser afetadas.
• A incidência depende da doença subjacente:
  • Megacólon agangliônico congénito:
    • 1 em 5.000 nados-vivos
    • Sexo masculino > sexo feminino
  • Megacólon tóxico:
    • 4,3% em doentes com Clostridioides difficile, anteriormente conhecido como Clostridium difficile Clostridium difficile A common inhabitant of the colon flora in human infants and sometimes in adults. The type species clostridioides difficile is formerly known as Clostridium difficile. It is a causative agent for clostridioides infections and is associated with pseudomembranous enterocolitis in patients receiving antibiotic therapy. Clostridia, colite
    • 1%–10% na doença inflamatória intestinal (DII)

Etiologia do megacólon agudo

• Megacólon tóxico (dilatação do cólon não obstrutiva associada a toxicidade sistémica)
  • DII
    • Colite ulcerosa
    • Doença de Crohn
  • Colite isquémica
  • Colite infecciosa
    • Colite por C. difficile ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
    • Salmonella Salmonella Salmonellae are gram-negative bacilli of the family Enterobacteriaceae. Salmonellae are flagellated, non-lactose-fermenting, and hydrogen sulfide-producing microbes. Salmonella enterica, the most common disease-causing species in humans, is further classified based on serotype as typhoidal (S. typhi and paratyphi) and nontyphoidal (S. enteritidis and typhimurium). Salmonella
    • Shigella Shigella Shigella is a genus of gram-negative, non-lactose-fermenting facultative intracellular bacilli. Infection spreads most commonly via person-to-person contact or through contaminated food and water. Humans are the only known reservoir. Shigella
    • Campylobacter Campylobacter Campylobacter (“curved bacteria”) is a genus of thermophilic, S-shaped, gram-negative bacilli. There are many species of Campylobacter, with C. jejuni and C. coli most commonly implicated in human disease. Campylobacter
    • Escherichia coli O157 Escherichia coli O157 A verocytotoxin-producing serogroup belonging to the o subfamily of Escherichia coli which has been shown to cause severe food-borne disease. A strain from this serogroup, serotype h7, which produces shiga toxins, has been linked to human disease outbreaks resulting from contamination of foods by E. coli o157 from bovine origin. Diarrheagenic E. coli
    • Colite por citomegalovírus (CMV) (normalmente, em doentes imunodefecientes)
    • Entamoeba histolytica Entamoeba Histolytica A species of parasitic protozoa causing entamoebiasis and amebic dysentery (dysentery, amebic). Characteristics include a single nucleus containing a small central karyosome and peripheral chromatin that is finely and regularly beaded. Amebicides
• Pseudo-obstrução aguda do cólon (síndrome de Ogilvie)
  • Doença sistémica grave
  • Cirurgia ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente com a cesariana ou cirurgia da anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis)
  • Trauma
  • Raquianestesia
  • Fármacos
    • Opiáceos
    • Anticolinérgicos
    • Bloqueadores dos canais de cálcio

Etiologia do megacólon crónico

• Megacólon agangliónico congénito (doença de Hirschsprung)
  • A maioria dos casos associa-se a mutações no proto-oncogene RET
  • Às vezes associado a outras síndromes genéticas:
    • Síndrome de Down
    • Neoplasia endócrina múltipla (MEN) tipo 2A ou 2B
    • Síndrome de Waardenburg
• Adquirido
  • Obstipação idiopática crónica ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente)
  • Neuropatias
    • Diabética
    • Lesão da medula espinal
    • Doença de Parkinson
    • Doença de Chagas (através da destruição de neurónios entéricos)
  • Miopatias: distrofia muscular de Duchenne
  • Doenças reumatológicas
    • Esclerodermia
    • Lúpus eritematoso sistémico
    • Dermatomiosite e poliomiosite

Fisiopatologia

Megacólon tóxico

• Inflamação da mucosa:
  • Causa a libertação de mediadores inflamatórios → induz a síntase do óxido nítrico → produção de óxido nítrico pelos macrófagos e células do músculo liso → relaxamento do músculo liso → dilatação do cólon
  • Estende-se até à camada de músculo liso → paralisia do músculo liso → dilatação do cólon
• Potenciais precipitantes:
  • Hipocalemia
  • Fármacos:
    • Opioides
    • Anticolinérgicos
    • Antidepressivos
    • Soluções de preparação intestinal ou bário
  • Descontinuação abrupta do tratamento com corticoides ou mesalazina na DII

Pseudo-obstrução aguda do cólon

• Não é conhecido o mecanismo exato.
• Envolve o compromisso das fibras parassimpáticas S2-S4.
• Distensão progressiva e ↑ da tensão na parede do cólon

Megacólon agangliónico congénito

• Falência na migração das células da crista neural durante o desenvolvimento intestinal embrionário → o cólon distal é agangliónico e não funciona → distensão do cólon proximal ao segmento aganglionar
• Plexos nervosos afetados:
  • Meissner (plexo submucoso)
  • Auerbach (plexo mioentérico)
• A quantidade de cólon envolvida é variável.

Megacólon crónico adquirido

• Não está completamente compreendido
• Disfunção neurológica ou muscular → compromisso do peristaltismo normal → dilatação progressiva do cólon
• O megacólon e o megareto resultantes da obstipação crónica estão associados a:
  • ↑ complacência e elasticidade retal
  • Perda da sensibilidade retal
  • ↑ limiar de relaxamento do esfíncter anal

Apresentação Clínica

Sintomas

• Sintomas frequentes:
  • Distensão abdominal
  • Obstipação
• Megacólon tóxico:
  • Diarreia sanguinolenta ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
  • A paragem repentina da diarreia também deve preocupar.
  • Dor abdominal
  • Mal-estar geral
• Megacólon agangliónico congénito:
  • A maioria manifesta-se no período neonatal.
  • Emese biliar
  • Paragem na passagem do mecónio ou fezes
  • Intolerância alimentar e má-evolução do crescimento

Exame objetivo

• Achados frequentes:
  • Distensão abdominal
  • Timpanismo abdominal
• Megacólon tóxico:
  • Taquicardia
  • Febre
  • Hipotensão
  • Alteração do estado mental
  • Distensão abdominal
  • Dor abdominal inferior
  • Podem estar presentes achados sugestivos de peritonite
    • Dor abdominal difusa
    • Dor à descompressão
    • Rigidez
• Megacólon agangliónico congénito:
  • Constrição do esfíncter anal
  • Libertação de fezes e gases ao toque retal

Diagnóstico

Avaliação laboratorial

A avaliação laboratorial ajuda a avaliar a gravidade da doença, complicações e causas prováveis.

• Achados gerais:
  • Hipocalemia (perda gastrointestinal)
  • Alcalose metabólica (desidratação)
  • A acidose metabólica e o ↑ do ácido lático devem preocupar para provável isquemia do cólon.
  • ↑ razão nitrogénio ureico sérico (BUN, pela sigla em inglês):creatinina (desidratação)
• Achados presentes no megacólon tóxico:
  • Hemograma:
    • Leucocitose com desvio à esquerda
    • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types (devido à perda de sangue gastrointestinal)
  • ↑ velocidade de sedimentação (VS) e proteína C reativa ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR))
  • Estudo das fezes:
    • Coproculturas para bactérias e parasitas
    • Pesquisa da toxina do C. difficile

Imagiologia

• Radiografia abdominal
  • Dilatação do cólon (> 6 cm)
  • Pode ser observada impactação fecal significativa.
  • Na doença de Hirschsprung pode ser visível uma zona de transição entre o cólon dilatado e reto estreito
  • Podem estar presentes níveis hidroaéreos.
  • Achados observados no megacólon tóxico:
    • A dilatação do cólon direito e transverso são os achados mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome evidentes.
    • Perda do padrão normal em pregas
    • Ulcerações da mucosa
• Tomografia computadorizada (TC) com contraste oral e intravenoso (IV)
  • Dilatação do cólon (> 6 cm)
  • A presença de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation livre indica perfuração.
  • Pode ser visível impactação ou sobrecarga fecal nos casos associados a obstipação crónica
  • Megacólon tóxico:
    • Perda do padrão intestinal em pregas
    • Adelgaçamento segmentar da parede do cólon
    • Pseudopólipos nodulares (ulcerações profundas da mucosa)
    • Isquemia (se presente)
• Estudos do trânsito do cólon
  • Avalia a motilidade do cólon no megacólon crónico
  • Opções:
    • Estudo com marcadores radiopacos
    • Cápsula de motilidade sem fio

Outros estudos

• Endoscopia
  • No megacólon tóxico:
    • Deve ser evitada a realização de colonoscopia completa devido ao alto risco de perfuração
    • A sigmoidoscopia pode ajudar a identificar uma etiologia subjacente (C. difficile, CMV, DII)
  • No megacólon crónico:
    • A colonoscopia pode excluir a presença de obstrução.
    • Pode ser realizada biopsia caso a etiologia seja desconhecida.
• Estudos na doença de Hirschsprung:
  • Biópsia retal
    • É o exame considerado “gold standard“
    • Ausência de células ganglionares
  • Manometria anorretal
    • Ausência de relaxamento do esfíncter anal interno com a dilatação retal por balão
    • Menor precisão em recém-nascidos e pessoas com obstipação crónica
  • Enema de contraste: zona de transição entre o reto estreito e o cólon proximal dilatado

Critérios de diagnóstico para o megacólon tóxico

• Evidência radiográfica de dilatação do cólon
• E ≥ 3 dos seguintes:
  • Febre
  • Taquicardia
  • Leucocitose
  • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
• E ≥ 1 dos seguintes:
  • Desidratação
  • Alteração do estado mental
  • Desequilíbrios eletrolíticos
  • Hipotensão

Tratamento

Megacólon tóxico

• Abordagem geral:
  • Os doentes devem ser monitorizados numa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI).
  • Exames abdominais seriados
  • Estudos laboratoriais e radiografias abdominais a cada 12 horas
  • Pausa alimentar “NPO” (nada por via oral)
  • Hidratação IV e reposição dos eletrólitos
  • Descompressão nasogástrica, se presença de vómitos ou dilatação do intestino delgado
  • Descontinuar qualquer fármaco inibidor da motilidade, opioide ou anticolinérgico.
  • Antibióticos IV de largo espectro
    • Reduz as complicações sépticas
    • Cobertura para uma potencial peritonite que pode resultar de perfuração
• Abordar a causa específica subjacente:
  • Colite por C. difficile:
    • Vancomicina oral + metronidazol (oral ou intravenoso)
    • Enemas de vancomicina (podem causar perfuração)
    • Transplante fecal
  • DII:
    • Glucocorticoides intravenosos
    • Infliximab Infliximab A chimeric monoclonal antibody to tnf-alpha that is used in the treatment of rheumatoid arthritis; ankylosing spondylitis; psoriatic arthritis and Crohn’s disease. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) ou ciclosporina (2.ª linha)
• Tratamento cirúrgico:
  • Indicações:
    • Ausência de melhora clínica dentro de 48–72 horas
    • Perfuração
    • Peritonite ou agravamento do exame abdominal
    • Agravamento da dilatação do cólon
    • Isquemia ou necrose
    • Hemorragia maciça do cólon
    • Agravamento da toxicidade sistémica (febre, instabilidade hemodinâmica ou alteração do estado mental)
    • Síndrome do compartimento abdominal ou hipertensão abdominal
  • Procedimentos:
    • Preferido na DII: colectomia subtotal com ileostomia terminal
    • Preferidos na infeção por C. difficile:
      • Colectomia abdominal total
      • Desvio da ileostomia em ansa com lavagem do cólon

Pseudo-obstrução aguda do cólon

• Tratamento inicial (para doentes estáveis sem peritonite nas primeiras 48–72 horas e com diâmetro do cego < 12 cm):
  • Descompressão com tubo retal
  • Descontinuação de fármacos prejudiciais (opioides, anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio).
  • Tratar a doença subjacente.
  • Seguimento com exames físicos seriados e radiografias a cada 12–24 horas.
• Intervenções farmacológicas:
  • Indicações:
    • Ausência de melhoria dentro de 72 horas
    • Diâmetro do cego > 12 cm
  • Neostigmina IV (inibidor da acetilcolinesterase):
    • Em dose de bólus ou perfusão contínua
    • 89% respondem a uma dose única.
    • É necessário que os doentes permaneçam num ambiente monitorizado.
  • Metilnaltrexona: caso a obstrução seja precipitada por opioides
• Descompressão colonoscópica:
  • Indicações:
    • Ausência de resposta à neostigmina
    • Contraindicações ao uso de neostigmina
  • Apresenta uma taxa de perfuração de 3%
• Cirurgia:
  • Indicações:
    • Falência do tratamento não cirúrgico
    • Peritonite (isquemia ou perfuração)
  • Procedimentos:
    • Anastomose primária (doentes estáveis)
    • Colectomia abdominal total com ileostomia terminal (isquemia ou perfuração)

Megacólon crónico

• Abordagem geral:
  • Tratamento de suporte conforme necessário (hidratação, correção dos desiquilibros eletrolíticos)
  • Suspender a toma de fármacos prejudiciais (opioides, anticolinérgicos).
  • Descompressão nasogástrica ou retal por tubo, se for necessário o internamento
  • Esvaziar o intestino.
    • A desimpactação manual pode ser necessária no caso de impactação fecal.
    • Laxantes osmóticos
    • Supositórios
    • Enemas
  • Programa rigoroso de reeducação intestinal
    • Horários de defecação programados
    • Aumento da atividade física.
    • Consumo de agentes formadores de volume (ricos em fibra).
• Tratamento cirúrgico:
  • Para os casos graves que não respondem ao tratamento médico
  • Doença de Hirschsprung:
    • Tratamento definitivo
    • Ressecção de segmento aganglionar com anastomose primária

Diagnóstico Diferencial

• Obstrução mecânica do intestino grosso: interrupção na passagem do conteúdo intraluminal causada por compressão intrínseca ou extrínseca do lúmen do cólon. As etiologias frequentes incluem neoplasia colorretal e volvo. Os doentes apresentam distensão abdominal, obstipação, náuseas e vómitos. O diagnóstico é estabelecido através de exames de imagem. O tratamento inclui repouso intestinal, descompressão e cirurgia.
• Obstrução do intestino delgado: interrupção na passagem do conteúdo intraluminal através do intestino delgado devido a um problema mecânico ou funcional. Os doentes apresentam dor abdominal, distensão, náuseas e vómitos. Os exames de imagem mostram o envolvimento do intestino delgado, embora o cólon também possa estar dilatado na obstrução funcional. A maioria dos casos resolve com cuidados de suporte.
• Apendicite: inflamação do apêndice. A apendicite precoce pode se manifestar por dor abdominal em cólica difusa, mas a dor e a sensibilidade localizam-se, eventualmente, no quadrante inferior direito. O diagnóstico é estabelecido por tomografia computadorizada. O tratamento inclui antibióticos e cirurgia.
• Diverticulite: inflamação dos divertículos do cólon. Os doentes apresentam cólicas na região abdominal inferior e podem ter obstipação. A diverticulite está frequentemente associada a febre e leucocitose. A tomografia computadorizada mostra achados inflamatórios característicos. O tratamento inclui repouso intestinal, antibióticos e, ocasionalmente, cirurgia.