Líquen Plano

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• O líquen plano (LP) afeta < 1% da população nos Estados Unidos.
• Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente encontrado em pacientes com 30 – 60 anos de idade
• Raro em crianças

Etiologia

• Desconhecida
• Fatores de risco associados:
  • Predisposição genética: ↑ frequência do antigénio leucocitário humano B7 (HLA-B7), HLA-DR1 e HLA-DR10 nos indivíduos afetados
  • Infeção pelo vírus da Hepatite C
  • Exposição a fármacos:
    • Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA)
    • Betabloqueadores
    • Metildopa
    • Quinidina
    • Cloroquina
    • Hidroxicloroquina
    • Diuréticos tiazídicos
    • Sais de ouro
  • Colangite biliar primária
  • Herpes vírus humano tipo 7
  • Mercúrio (amálgamas dentárias)
  • Radioterapia
• Fatores psicogénicos, como a ansiedade, depressão e stress

Fisiopatologia

• O mecanismo proposto envolve a imunidade mediada por células.
• Exposição a agente exógeno (fármaco, vírus, outros fatores de risco) → alteração dos autoantigénios epidérmicos
• São recrutados linfócitos CD4+ e CD8+ ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome predominantes) para a junção dermo-epidérmica → responsáveis pelo ataque mediado por células T → apoptose de queratinócitos
• Lesão da camada basal → libertação de melanina na derme → hiperpigmentação
• Interação de linfócitos T e queratinócitos basais aumentada por:
  • Regulação positiva da molécula de adesão intercelular-1 (ICAM-1) por queratinócitos basais
  • Outras citocinas: interferão ( IFN IFN Interferon (IFN) is a cytokine with antiviral properties (it interferes with viral infections) and various roles in immunoregulation. The different types are type I IFN (IFN-ɑ and IFN-β), type II IFN (IFN-ɣ), and type III IFN (IFN-ƛ). Interferons)-gama, fator de necrose tumoral ( TNF TNF Tumor necrosis factor (TNF) is a major cytokine, released primarily by macrophages in response to stimuli. The presence of microbial products and dead cells and injury are among the stimulating factors. This protein belongs to the TNF superfamily, a group of ligands and receptors performing functions in inflammatory response, morphogenesis, and cell proliferation. Tumor Necrosis Factor (TNF))-alfa, interleucina (IL)-1 alfa, IL-6 e IL-8

Apresentação Clínica

LP cutâneo

• Características clínicas:
  • As lesões primárias podem ser caracterizadas pelos 6 Ps PS Invasive Mechanical Ventilation :
    • Poligonal
    • Púrpura (roxo)
    • Prurido (muitas vezes grave)
    • Pápulas planares (de superfície plana)
    • Podem coalescer em placas maiores
  • Estrias de Wickham: linhas/pontos brancos semelhantes a rendas, que podem ser observadas na superfície das lesões
  • Fenómeno de Koebner:
    • Desenvolvimento de lesões em locais previamente saudáveis
    • Devido ao trauma provocado pelo coçar da pele
  • A hiperpigmentação ocorre com lesões cicatrizadas.
  • Pode ser doloroso dependendo da localização
• Distribuição e localização:
  • Simétrico e bilateral
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente encontrado nas superfícies flexoras das extremidades (tornozelos e punhos)
• Evolução clínica:
  • A maioria resolve em 1 – 2 anos
  • Pode provocar máculas hiperpigmentadas permanentes após o desaparecimento da doença ativa

Variantes cutâneas por morfologia

• Hipertrófico:
  • Líquen plano verrucoso
  • Tipo de LP mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome pruriginoso; associado a cicatrizes residuais
  • Afeta as extremidades inferiores distais anteriores
• Anular:
  • Placas com clareamento central
• Bolhoso:
  • Vesículas ou bolhas que se desenvolvem em lesões existentes.
  • Geralmente são atingidas as pernas
• Actínico:
  • As placas desenvolvem-se em áreas expostas ao sol.
  • Observado em pacientes com descendência do Médio Oriente
• Pigmentoso:
  • Manchas castanho-acinzentadas ou castanho-escuras
  • Localizado em áreas expostas ao sol
• Inverso:
  • As placas desenvolvem-se em locais pouco frequentes (axilas, pregas inguinais, área inframamária, zonas flexoras dos membros).
• Atrófico:
  • As placas são pápulas pálidas ou violáceas bem delimitadas com atrofia superficial.

LP oral

• Características clínicas:
  • Pode ocorrer isoladamente ou em associação a LP cutâneo
  • Pode apresentar-se com:
    • Estrias de Wickham ou forma reticular (segmentos esbranquiçados rendados, semelhantes a teias)
    • Lesões atróficas
    • Lesões bolhosas
    • Erosões ou úlceras dolorosas (líquen plano erosivo da mucosa) que podem provocar infeção secundária por Candida Candida Candida is a genus of dimorphic, opportunistic fungi. Candida albicans is part of the normal human flora and is the most common cause of candidiasis. The clinical presentation varies and can include localized mucocutaneous infections (e.g., oropharyngeal, esophageal, intertriginous, and vulvovaginal candidiasis) and invasive disease (e.g., candidemia, intraabdominal abscess, pericarditis, and meningitis). Candida/Candidiasis e/ou perda de apetite devido à dor
• Localização:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum na mucosa oral
  • Também pode afetar a mucosa alveolar e a língua
• Evolução clínica: uma forma crónica de LP
• Lesões mucosas e paramucosas, especialmente em áreas orais e vulvares (mas não lesões cutâneas), apresentam um risco aumentado de carcinoma de células escamosas.

LP genital

• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em homens; as lesões ocorrem tipicamente na glande peniana.
• Nas mulheres, são afetadas a vulva Vulva The vulva is the external genitalia of the female and includes the mons pubis, labia majora, labia minora, clitoris, vestibule, vestibular bulb, and greater vestibular glands. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy e a vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy.
  • Associação a prurido e dispareunia
  • As lesões erosivas podem complicar com estenose uretral.
  • Aumento do risco de carcinoma de células escamosas
• Evolução clínica: crónico ou persistente

Outras formas de LP

• Ungueal:
  • Pode apresentar-se como uma pequena distrofia até perda total da unha
  • Pterígio dorsal (deformação elevada do leito ungueal em forma de cunha): alteração ungueal mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome específica do LP
• Líquen plano pilar:
  • LP do couro cabeludo que provoca pápulas foliculares queratóticas
  • Atinge mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome mulheres do que homens
  • Pode progredir para alopécia cicatricial se não for tratado
• Esofágico:
  • Pode ser assintomático ou apresentar-se com disfagia ou odinofagia
  • Achados endoscópicos: pseudomembranas, mucosa friável e inflamada, pápulas submucosas, placas brancas rendilhadas, erosões
  • Pode provocar estenose esofágica
• Ótico:
  • Afeta os canais auditivos externos e as membranas timpânicas
  • Apresenta-se com eritema, prurido e endurecimento, mas pode causar otorreia persistente e perda auditiva

Diagnóstico

História e achados clínicos

• Revisão da história médica, fármacos e fatores de risco (hepatite C)
• Exame físico de toda a superfície cutânea (incluindo o couro cabeludo, cavidade oral e genitália externa)

Biópsia mucocutânea

• Raspagem profunda ou biópsia por punção da lesão mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome proeminente
• Os achados histopatológicos incluem:
  • Hiperqueratose (hiperplasia do estrato córneo)
  • Corpos de Civatte (queratinócitos hipereosinofílicos anucleados e necróticos) na epiderme inferior
  • Hipergranulose em forma de cunha (hiperplasia do estrato granuloso)
  • Acantose em “dente de serra”
  • Alteração vacuolar da camada basal da epiderme
  • Infiltrado linfocítico em banda na junção dermo-epidérmica

Outros exames

• Dermatoscopia: auxilia na visualização das estrias de Wickham em lesões cutâneas
• Análise(s) laboratorial(is): confirmar hepatite C em pacientes com fatores de risco

Tratamento

Tratamento de suporte

• Redução do prurido com anti-histamínicos (hidroxizina)
• Evitar xerose cutânea com o uso de emolientes

Tratamento farmacológico de primeira linha

• Corticosteróides tópicos de alta potência:
  • Para lesões localizadas, incluindo as lesões orais
  • Efeitos adversos: atrofia cutânea, estrias, alterações na pigmentação
  • Creme/pomada de betametasona ou clobetasol Clobetasol A derivative of prednisolone with high glucocorticoid activity and low mineralocorticoid activity. Absorbed through the skin faster than fluocinonide, it is used topically in treatment of psoriasis but may cause marked adrenocortical suppression. Glucocorticoids duas vezes por dia
  • Reavaliar a resposta em 2 – 3 semanas.
• Corticosteróides intralesionais:
  • Para lesões hipertróficas
  • Efeitos adversos: atrofia cutânea, alterações na pigmentação
  • Injeção de triancinolona

Tratamento farmacológico de segunda linha

• Corticosteróides sistémicos
  • Para doença extensa
  • Prednisona 30 – 60 mg/dia durante 4 – 6 semanas, seguido de desmame gradual
• Inibidores da calcineurina tópicos
  • Opção de tratamento para LP genital, LP oral resistente
  • Pimecrolimus Pimecrolimus Immunosuppressants, tacrolimus Tacrolimus A macrolide isolated from the culture broth of a strain of streptomyces tsukubaensis that has strong immunosuppressive activity in vivo and prevents the activation of T-lymphocytes in response to antigenic or mitogenic stimulation in vitro. Immunosuppressants
• Fototerapia
  • Tratamento com ultravioleta B (UVB) de banda estreita: preferida
  • Psoraleno com ultravioleta A (PUVA)
• Retinóides orais
  • Acitrecina 30 mg/dia durante 8 semanas
  • Efeitos adversos: hipertrigliceridemia, alterações visuais, queda de cabelo
  • Teratogénicos (evitar engravidar até 3 anos após a descontinuação do fármaco)

Diagnóstico Diferencial

• Dermatite de contacto irritativa: patologia cutânea que resulta da exposição a um irritante físico ou químico. Os pacientes apresentam eritema, edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema, vesículas e exsudação limitadas às áreas onde a substância agressora esteve em contacto.
• Lúpus eritematoso discóide: uma doença autoimune cutânea crónica caracterizada por placas eritematosas escamosas que geralmente resultam em inflamação, cicatrizes e atrofia na face, pescoço, orelhas e couro cabeludo. Esta condição pode ocorrer com ou sem lúpus eritematoso sistémico concomitante.
• Erupção farmacológica liquenóide: erupção cutânea simétrica que surge com pápulas eritematosas no tronco e extremidades após a toma de um fármaco. Geralmente não estão presentes as estrias de Wickham. Na maioria dos casos, esta condição apresenta resolução espontânea com a descontinuação do fármaco desencadeante.
• Eczema Eczema Atopic dermatitis, also known as eczema, is a chronic, relapsing, pruritic, inflammatory skin disease that occurs more frequently in children, although adults can also be affected. The condition is often associated with elevated serum levels of IgE and a personal or family history of atopy. Skin dryness, erythema, oozing, crusting, and lichenification are present. Atopic Dermatitis (Eczema) (observado na dermatite atópica): uma patologia cutânea crónica pruriginosa frequentemente encontrada em crianças. O eczema Eczema Atopic dermatitis, also known as eczema, is a chronic, relapsing, pruritic, inflammatory skin disease that occurs more frequently in children, although adults can also be affected. The condition is often associated with elevated serum levels of IgE and a personal or family history of atopy. Skin dryness, erythema, oozing, crusting, and lichenification are present. Atopic Dermatitis (Eczema) está associado à asma ASMA Autoimmune Hepatitis. As lesões caracterizam-se por xerose e pápulas pruriginosas e eritematosas, localizadas principalmente nas maçãs do rosto ou couro cabeludo (em lactentes) e áreas flexoras das extremidades (crianças mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhas).
• Dermatite seborreica: dermatose inflamatória crónica caracterizada pela presença de lesões cutâneas oleosas, eritematosas (inflamadas) que atingem o couro cabeludo (como a caspa), a face posterior do pescoço e a testa. Esta condição está associada ao aumento da produção de sebo e possível colonização da pele por fungos do género Malassezia Malassezia Malassezia is a lipophilic yeast commonly found on the skin surfaces of many animals, including humans. In the presence of certain environments or triggers, this fungus can cause pathologic diseases ranging from superficial skin conditions (tinea versicolor and dermatitis) to invasive disease (e.g., Malassezia folliculitis, catheter-associated fungemia, meningitis, and urinary tract infections). Malassezia Fungi.
• Pitiríase rósea: condição cutânea que atinge principalmente crianças mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhas e adultos jovens. A pitiríase rósea inicia-se com uma única mancha no peito, pescoço ou costas, seguida por pequenas placas ovais pruriginosas de cor salmão com descamação localizada no tronco e extremidades. A morfologia característica é um padrão de “árvore de Natal” no dorso.
• Psoríase em placas: as lesões caracterizam-se por placas bem delimitadas, eritematosas, distribuídas simetricamente, com escamas prateadas sobrejacentes que atingem o couro cabeludo e as superfícies extensoras (cotovelos e joelhos).
• Líquen simples crónico: uma forma de neurodermatite provocada pelo ciclo prurido-arranhadura, provocando a formação de placas e o espessamento cutâneo. Os locais afetados são as áreas acessíveis a arranhaduras. O tratamento inclui corticosteróides tópicos potentes.