Lesões da Medula Espinhal

Descrição Geral

Definição

Uma lesão da medula espinhal é uma lesão complexa que envolve dano ao tecido neuronal dentro do canal espinhal. Esse dano resulta em dano temporário ou permanente e interrompe as funções motoras, sensoriais ou autonómicas.

Tipos

• Lesão completa: perda da função motora e sensorial abaixo do local da lesão (através da área S4-S5 da medula espinhal)
• Lesão incompleta:
  • Preservação de alguma função sensorial e/ou motora (através da área S4-S5 da medula espinhal)
  • As diferentes lesões da coluna vertebral que causam lesão incompleta são:
    • Lesão medular central
    • Síndrome de Brown-Séquard
    • Lesão medular anterior
    • Lesão medular posterior
    • Lesão do cone medular

Epidemiologia

• Incidência: 40 casos por milhão (com base num estudo da década de 1990)
• 50% das lesões ocorrem entre as idades de 16 a 30 anos.
• A idade média de incidência é de 40 anos.
• A mortalidade é maior em indivíduos > 60 anos de idade.
• A incidência é maior no sexo masculino.

Etiologia

Os principais fatores etiológicos das lesões da medula espinhal são:

• Acidentes com veículos motorizados
• Quedas, especialmente em pessoas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhas
• Ferimentos de bala
• Lesões por arma branca
• Lesões desportivas
• Tumores
• Espondilose
• Fraturas vertebrais
• Oclusão arterial

Fatores de risco

As lesões da medula espinhal são principalmente o resultado de acidentes, e os fatores de risco geralmente são difíceis de determinar. Mas, estudos sugerem que certos grupos de indivíduos estão mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome em risco do que outros:

• Os homens são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome afetados do que as mulheres. As mulheres representam apenas 20% das lesões na medula espinhal.
• Abuso de álcool
• Indivíduos > 65 anos
• Indivíduos na faixa etária de 16 a 30 anos
• Osteoporose
• Não usar equipamentos de proteção, como cintos de segurança, capacetes, etc ETC The electron transport chain (ETC) sends electrons through a series of proteins, which generate an electrochemical proton gradient that produces energy in the form of adenosine triphosphate (ATP). Electron Transport Chain (ETC)., durante a condução
• Praticar desportos de risco, como paraquedismo, etc ETC The electron transport chain (ETC) sends electrons through a series of proteins, which generate an electrochemical proton gradient that produces energy in the form of adenosine triphosphate (ATP). Electron Transport Chain (ETC)., sem equipamento de segurança adequado

Fisiopatologia

Anatomia clinicamente relevante

A medula espinhal é formada por 31 segmentos protegidos pela coluna vertebral óssea:

• A coluna vertebral é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome longa que a medula espinhal.
• Dependendo do nível, o nível vertebral e o nível da medula espinhal não são necessariamente os mesmos.

Cervical:

• 8 segmentos: C1–C8
• Os segmentos da medula cervical dão origem a raízes nervosas que saem acima das suas vértebras correspondentes.
• A raiz nervosa C8 emerge entre C7 e T1.
• Os segmentos C1-C8 situam-se na região C1-C7 da coluna vertebral.
• Os segmentos espinais cervicais inervam:
  • Diafragma (C3–C5):
    • Nervo frénico
    • Principais músculos inspiratórios
  • Estruturas sensitivas e motoras proximais do membro superior (C4-C7)
  • Estruturas sensitivas e motoras distais do membro superior (C6-C8)
  • Estruturas sensitivas e motoras da mão (C8-T1)

Torácico:

• 12 segmentos: T1–T12
• Os segmentos do cordão torácico dão origem a raízes nervosas que saem abaixo das suas vértebras correspondentes.
• Os segmentos T1-T12 situam-se na região T1-T8 da coluna vertebral.
• As raízes do nervo torácico dão origem aos nervos intercostais:
  • Inervam os dermátomos torácicos e os músculos intercostais, que participam na expiração
  • Inervam os dermátomos e os músculos da parede abdominal, que participam na expiração
• A inervação simpática das vísceras torácicas, abdominais e pélvicas sai dos segmentos do cordão torácico (bem como contribuições dos segmentos L1 e L2).

Lombar:

• 5 segmentos: L1–L5
• Os segmentos da medula lombar dão origem a raízes nervosas que saem abaixo das vértebras correspondentes.
• Os segmentos L1-L5 situam-se na região T9-T11 da coluna vertebral.
• Os segmentos espinhais lombares (combinados com os sacrais) inervam:
  • Membros inferiores proximais e distais e estruturas sensitivas do pé (L1-S2)
  • Estruturas motoras proximais e distais do membro inferior e do pé (L2-S2):
    • Flexão da anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis (L2 e L3)
    • Extensão do joelho (L3 e L4)
    • Dorsiflexão do tornozelo e extensão da anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis (L4 e L5)
    • Flexão do joelho (L5 e S1 S1 Heart Sounds)
    • Flexão plantar do tornozelo ( S1 S1 Heart Sounds e S2 S2 Heart Sounds)

Sacral:

• 5 segmentos: S1 S1 Heart Sounds–S5
• Os segmentos do cordão sacral dão origem a raízes nervosas que saem abaixo de suas vértebras correspondentes.
• Os segmentos S1-S5 situam-se na região T12-L1 da coluna vertebral.
• Contribuem para a função sensitiva e motora dos membros inferiores tal TAL Renal Sodium and Water Regulation acomo acima
• A inervação parassimpática das vísceras abdominais e pélvicas sai dos segmentos sacrais S2-S4.

Coccígeo:

• 1 segmento
• Surge do cone medular
• Situa-se na região L1 da coluna vertebral

Segmentos espinhais individuais

• Cada segmento é composto por:
  • Par PAR The PAR is the attributable risk for an entire population. It represents the fraction of cases that would not occur in a population if the exposure was eliminated. Measures of Risk de raízes nervosas espinhais anteriores/motoras (esquerda e direita)
  • Par PAR The PAR is the attributable risk for an entire population. It represents the fraction of cases that would not occur in a population if the exposure was eliminated. Measures of Risk de raízes nervosas espinais dorsais/sensitivas (esquerda e direita)
• As raízes anteriores e dorsais combinam-se lateralmente para formar o nervo espinhal.
• O nervo espinhal passa pelo buraco neural ao sair da coluna vertebral.
• Extensão da medula espinhal: da base do crânio até a margem inferior do corpo vertebral de L1
• A cauda equina Cauda Equina The lower part of the spinal cord consisting of the lumbar, sacral, and coccygeal nerve roots. Spinal Cord Injuries e os nervos segmentares espinhais compreendem a área abaixo de L1.
  • Cauda equina Cauda Equina The lower part of the spinal cord consisting of the lumbar, sacral, and coccygeal nerve roots. Spinal Cord Injuries composta por contribuições de:
    • Raízes nervosas lombares
    • Raízes nervosas sacrais
    • Raízes nervosas coccígeas
• Lesões abaixo de L1 não são classificadas como lesões da medula espinhal.

Tratos espinhais

A medula espinhal consiste em 4 grandes tratos:

• Tratos corticoespinhais
• Colunas dorsais
• Trato espinotalâmico lateral
• Trato espinotalâmico anterior

Os tratos são organizados com base na sua função: motora (descendente) ou sensitiva (ascendente).

• Tratos corticoespinhais: tratos motores descendentes localizados anteriormente dentro da medula espinhal
• Colunas dorsais: tratos sensitivos ascendentes, responsáveis por transmitir as sensações de tato fino, proprioceção e vibração
• Tratos espinotalâmicos laterais: ascendentes, responsáveis pela transmissão do tato grosseiro, dor e sensação de temperatura
• Tratos espinotalâmicos anteriores: tratos ascendentes que transmitem o toque grosseiro e a pressão

Nervos autonómicos

• Originam-se no hipotálamo e no tronco cerebral
• Descem de forma mal definida nas faces laterais da medula
• As fibras simpáticas saem de T1–L2.
• As fibras parassimpáticas saem da base do crânio através do nervo vago e de S2-S4.

Suprimento vascular

• Uma única artéria espinhal anterior situa-se na linha média da medula anterior e fornece perfusão para os ⅔ anteriores da medula.
• As 2 artérias espinais posteriores situam-se nos sulcos das colunas dorsais e fornecem perfusão às colunas dorsais.
• As artérias espinhais anteriores e posteriores originam-se das artérias vertebrais na base do crânio.
• Pequenas artérias radiculares das porções torácica e abdominal da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy também podem contribuir para o suprimento arterial.
• A área mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome vulnerável à isquemia está na região médio-torácica, distante da origem da arterial vertebral e proximal às contribuições aórticas.

Mecanismos de lesão

As lesões da medula espinhal ocorrem em associação com a lesão da coluna vertebral. As principais alterações que causam dano nos tecidos são:

• Lesão por trauma direto
• Lesão por compressão resultante de:
  • Fragmentos ósseos
  • Estenose espinal
  • Hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception
  • Discos espinhais
  • Tumores
• Isquemia relacionada com as artérias espinhais

Classificação

As lesões da medula espinhal podem ser primárias ou secundárias.

Lesões primárias:

• Estas lesões são geralmente o resultado de rutura mecânica, transecção ou rutura dos elementos neurais.
• As lesões primárias são geralmente coincidentes com fraturas e/ou luxação da coluna.
• Causas não traumáticas de lesão primária incluem:
  • Tumores da coluna
  • Hematomas
  • Abcessos

Lesões secundárias (causas principais):

• Rutura arterial
• Trombose arterial
• Hipoperfusão secundária ao choque

Apresentação Clínica

A apresentação clínica das lesões da medula espinhal depende do local da lesão e da extensão (ou seja, lesão completa versus incompleta). O comprometimento é determinado pela American Spinal Injury Association American Spinal Injury Association Spinal Cord Injuries ( ASIA ASIA Spinal Cord Injuries) impairment scale Scale Dermatologic Examination.

Sinais e sintomas gerais observados:

• Dor, dormência e perda de sensibilidade na área da lesão e em todo o dermátomo correspondente
• Parestesias
• Resposta reduzida ou ausente a estímulos dolorosos
• Músculos espásticos, fracos ou paralisados na área correspondente à lesão
• Perda de atividade neuronal e dos reflexos abaixo do nível da lesão

Diagnóstico

As lesões da medula espinhal são uma emergência médica e requerem avaliação e intervenção imediatas. Os diferentes métodos de diagnóstico são discutidos.

História e exame físico

Os aspectos importantes na apresentação clínica são:

• História traumática ou não traumática
• Local da lesão com base no exame neurológico:
  • Lesão completa ou incompleta
  • Perda da função motora ou sensitiva ou ambas
  • Grau de força muscular
  • Tipo de paralisia: quadriplegia Quadriplegia Severe or complete loss of motor function in all four limbs which may result from brain diseases; spinal cord diseases; peripheral nervous system diseases; neuromuscular diseases; or rarely muscular diseases. The locked-in syndrome is characterized by quadriplegia in combination with cranial muscle paralysis. Consciousness is spared and the only retained voluntary motor activity may be limited eye movements. This condition is usually caused by a lesion in the upper brain stem which injures the descending corticospinal and corticobulbar tracts. Locked-in Syndrome/paraplegia/triplegia

Raio-X

• São obtidas radiografias simples para detectar quaisquer fraturas, luxações ou edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema dos tecidos moles Moles Primary Skin Lesions.
• Estas radiografias, geralmente, são obtidas no serviço de urgência para uma avaliação rápida.
• Incidências na área suspeita de lesão vertebral:
  • Antero-posterior
  • Lateral
  • Oblíqua
  • Incidências odontoides de boca aberta para lesões cervicais

TAC

• Deteta ossos fraturados, coágulos sanguíneos e dano nos vasos sanguíneos
• Método preferido para delinear alterações ósseas
• A TAC helicoidal é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sensível do que uma radiografia simples.
• A TAC fornece melhor visualização da extensão e deslocamento das fraturas do que uma radiografia simples.

RMN

• Obtida para visualizar a medula espinhal e os tecidos moles Moles Primary Skin Lesions.
• Superior à TAC e à radiografia simples na visualização de tecidos moles Moles Primary Skin Lesions
• A RMN é usada para avaliar lesões não ósseas, como:
  • Hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception espinhal extradural
  • Abcesso
  • Tumores
  • Rutura do disco
  • Hemorragia
  • Enfarte
  • Contusão
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema
• A RMN é realizada num espaço fechado; durante este exame, é difícil monitorizar os sinais vitais e manter a via aérea.

Mielografia

• A mielografia é usada em combinação com a TAC quando a RMN está contraindicada.
• É usado um meio de contraste solúvel para fornecer uma melhor visualização do que uma TAC sem contraste.

Tratamento

Intervenção imediata

• Estabilização e imobilização da coluna
• Manutenção da via aérea, respiração e circulação
• Suporte hemodinâmico com vasopressores como a fenilefrina, a dopamina ou a norepinefrina, se necessário
• Administração de corticosteroides IV para reduzir a inflamação, melhorar o fluxo sanguíneo e preservar a função nervosa
• Cirurgia de trauma, consulta de neurocirurgia

Intervenção cirúrgica

• Para remoção de fragmentos ósseos e objetos estranhos
• Para reparação de hérnias discais
• A descompressão de emergência é realizada em casos selecionados:
  • Lesão espinhal aguda com deterioração neurológica progressiva
  • Deslocamento de facetas
  • Discos deslocados

Tratamento de complicações

• Complicações cardiovasculares:
  • O choque neurogénico causa hipotensão e bradicardia e é tratado com vasopressores e fluidos intravenosos.
  • Considera-se pacing externo e atropina em casos de bradicardia extrema.
  • Disreflexia autonómica → a hipertensão pode precisar de terapêutica anti-hipertensora de ação rápida
• Complicações respiratórias:
  • Gestão da via aérea em casos de insuficiência respiratória iminente
  • A traqueostomia é considerada em casos graves.
  • As secreções são frequentemente eliminadas para evitar a aspiração.
  • A pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia é tratada de acordo com o tipo.
• Trombose venosa profunda:
  • Heparina de baixo peso molecular
  • Heparina não fracionada subcutânea
  • Os anticoagulantes orais geralmente não são administrados.
  • Compressão pneumática intermitente
• Tratamento de outras complicações:
  • As úlceras de pressão são tratadas com planos duros e com rotação do doente a cada duas horas após a estabilização da coluna.
  • Cateterismo urinário em indivíduos sem controlo vesical
  • Inibidores da bomba de protões em indivíduos com ou em risco de úlceras de stress gástricas
  • É recomendada uma dieta líquida em casos de íleo paralítico.
  • Aconselhamento psicológico em indivíduos com depressão
  • Relaxantes musculares esqueléticos e/ou injeções de toxina botulínica se espasticidade muscular
  • Alimentação entérica ou parentérica em indivíduos privados de nutrientes essenciais devido à dieta líquida

Tratamento e reabilitação a longo prazo

• A fisioterapia de curta e longa duração pode ser necessária para permitir que o indivíduo realize as atividades diárias de forma independente.
• Os indivíduos provavelmente exigirão uma avaliação de necessidade de equipamentos médicos duráveis:
  • Cadeira de rodas
  • Almofadas, estofos, roupa de cama
  • Ortóteses e bandas
  • Cateteres urinários

Prognóstico

Vários fatores contribuem para o prognóstico das lesões medulares, tais como a idade, o sexo, o local e tipo de lesão.

• Taxa de mortalidade precoce após a admissão: 4%–20%
• Indivíduos com lesão cervical têm maior risco de morte do que indivíduos com lesão torácica ou lombar.
• Indivíduos com lesões incompletas têm maior probabilidade de recuperação completa do que indivíduos com lesão completa.
• A expectativa de vida é reduzida devido ao aumento do risco de complicações.

Diagnóstico Diferencial

• Dissecção da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy: rutura da camada interna da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy que se apresenta com uma dor súbita e intensa no peito ou na parte superior das costas. A paralisia pode ocorrer abaixo da dissecção devido à interrupção da perfusão arterial espinhal. O diagnóstico é realizado com radiografia, TAC e RMN ecocardiográfica transesofágica. O tratamento é baseado na reparação endovascular com endoprótese ou mediante uma abordagem híbrida, incluindo cirurgia aberta e reparação com endoprótese.
• Sífilis terciária: fase tardia da infeção por sífilis que geralmente ocorre anos após a exposição inicial. A sífilis terciária apresenta complicações neurológicas e cardiovasculares. As complicações neurológicas podem incluir tabes dorsalis Tabes dorsalis Parenchymatous neurosyphilis marked by slowly progressive degeneration of the posterior columns, posterior roots, and ganglia of the spinal cord. The condition tends to present 15 to 20 years after the initial infection and is characterized by lightning-like pains in the lower extremities, urinary incontinence; ataxia; severely impaired position and vibratory sense, abnormal gait, optic atrophy; Argyll-Robertson pupils, hypotonia, hyperreflexia, and trophic joint degeneration. Syphilis, que afeta as colunas posteriores da medula espinhal. O diagnóstico é baseado na história e investigações laboratoriais. O tratamento inclui a administração de antibióticos.
• Mielite transversa: distúrbio causado por inflamação da medula espinhal caracterizada por fraqueza nos membros superiores e inferiores, parestesias e distúrbios da bexiga e do intestino. A mielite transversa é uma apresentação comum da esclerose múltipla e outros distúrbios neuroinflamatórios. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica e nos exames de imagem. O tratamento baseia-se em esteroides IV e troca de plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products.
• AVC: dano cerebral devido à interrupção do fornecimento sanguíneo. O AVC apresenta paralisia ou parestesias da face, braço ou perna, cefaleia e dificuldade na marcha e na fala. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica, na imagem e na angiografia cerebral. O tratamento inclui terapêutica anticoagulante, tratamento de suporte e, em casos graves, colocação de stent.
• Síndrome de Guillain-Barré: distúrbio do sistema nervoso periférico desencadeado por uma infeção bacteriana ou viral aguda que se apresenta com parestesias, inicialmente nos pés e pernas, e evoluindo posteriormente para paralisia ascendente. Outros sintomas incluem alterações na marcha, fadiga, taquicardia, hipertensão e retenção urinária. O diagnóstico é por análise do LCR, eletromiografia e estudos de condução nervosa. O tratamento é feito com plasmaférese e terapêutica com imunoglobulina, analgésicos, anticoagulantes e fisioterapia.
• Paralisia da carraça: ocorre como resultado da injeção de toxina pela picada de uma carraça. Os sintomas ocorrem em 2–7 dias. A apresentação clínica inclui parestesias e fraqueza inicialmente em ambas as pernas, que progride para paralisia ascendente e dificuldade respiratória em algumas horas. Os reflexos osteotendinosos profundos estão diminuídos ou ausentes. O diagnóstico é baseado nos sintomas e na descoberta de uma carraça incrustada, geralmente no couro cabeludo. O tratamento inclui a deteção/remoção da carraça, a limpeza do local da picada e a monitorização do desconforto respiratório.