Legionela/Legionelose

Classificação

Características Gerais

Legionella Legionella Legionella is a facultative intracellular, gram-negative bacilli. Legionella does not grow on common culture media because it requires certain supplementation (cysteine and iron). Legionella pneumophila (L. pneumophila) accounts for the majority of human infections. Legionella/Legionellosis

• Características gerais:
  • Estrutura: bacilos/bastonetes finos e pleomórficos
  • Coloração de Gram: Gram negativos (fraca coloração de Gram)
  • Outra(s) colorações(s): coloração de prata
  • Necessidade de oxigénio: aeróbio
  • Invasão e replicação em relação à(s) célula(s) hospedeira(s): intracelular facultativo
  • Enzima(s):
    • Catalase-positivo
    • Oxidase-positivo ( Legionella pneumophila Legionella pneumophila A species of gram-negative, aerobic bacteria that is the causative agent of legionnaires’ disease. It has been isolated from numerous environmental sites as well as from human lung tissue, respiratory secretions, and blood. Legionella/Legionellosis (L. pneumophila))
• Meio de cultura: extrato de levedura de carvão tamponado (BCYE) com suplementação de ferro e cisteína
• Legionelose (doença causada por Legionella Legionella Legionella is a facultative intracellular, gram-negative bacilli. Legionella does not grow on common culture media because it requires certain supplementation (cysteine and iron). Legionella pneumophila (L. pneumophila) accounts for the majority of human infections. Legionella/Legionellosis):
  • Doença dos Legionários: pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia atípica
  • Febre de Pontiac: febre e mialgias

Espécies clinicamente relevantes

• L. pneumophila (causa 80%–90% das infeções humanas)
• L. micdadei L. micdadei Legionella/Legionellosis (agente de pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia de Pittsburgh)
• L. anisa L. anisa Legionella/Legionellosis
• L. feeleii L. feeleii Legionella/Legionellosis
• L. longbeachae

Patogénese

Epidemiologia

• Incidência: 8.000–18.000 casos de doença dos Legionários por ano nos Estados Unidos
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum e mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome grave em adultos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos

Reservatório

• Habitat natural:
  • Sistemas aquáticos (por exemplo, lagos, riachos)
  • Solo
• Reservatórios aquáticos construídos pelo homem:
  • Tanques de água quente
  • Equipamento odontológico
  • Sistemas de água potável
  • Torres de refrigeração
  • Piscinas/banheiras de hidromassagem
• Na água, a Legionella Legionella Legionella is a facultative intracellular, gram-negative bacilli. Legionella does not grow on common culture media because it requires certain supplementation (cysteine and iron). Legionella pneumophila (L. pneumophila) accounts for the majority of human infections. Legionella/Legionellosis encontra-se dentro de biofilmes ou como parasita intracelular em protozoários.
• O seu crescimento aumenta com temperaturas quentes (25°C–42°C (77℉–107℉)).

Transmissão

• Inalação de gotículas de água em aerossol (via primária)
• Aspiração
• Não existe transmissão de pessoa para pessoa

Fatores de virulência

• A principal característica que confere patogenicidade à Legionella Legionella Legionella is a facultative intracellular, gram-negative bacilli. Legionella does not grow on common culture media because it requires certain supplementation (cysteine and iron). Legionella pneumophila (L. pneumophila) accounts for the majority of human infections. Legionella/Legionellosis é a capacidade de multiplicação intracelular
• Aderência e fagocitose de Legionella Legionella Legionella is a facultative intracellular, gram-negative bacilli. Legionella does not grow on common culture media because it requires certain supplementation (cysteine and iron). Legionella pneumophila (L. pneumophila) accounts for the majority of human infections. Legionella/Legionellosis:
  • As bactérias ligam-se à célula hospedeira (macrófagos alveolares e monócitos) promovidas por fatores como:
    • Pili Pili Filamentous or elongated proteinaceous structures which extend from the cell surface in gram-negative bacteria that contain certain types of conjugative plasmid. These pili are the organs associated with genetic transfer and have essential roles in conjugation. Normally, only one or a few pili occur on a given donor cell. This preferred use of ‘pili’ refers to the sexual appendage, to be distinguished from bacterial fimbriae, also known as common pili, which are usually concerned with adhesion. Salmonella
    • Lipopolissacarídeo
    • Proteínas da membrana externa
  • A fagocitose é facilitada por:
    • Complemento humano 3 (C3)
    • Proteína potencializadora de infetividade de macrófagos (Mip)
• A sobrevivência e replicação da Legionella Legionella Legionella is a facultative intracellular, gram-negative bacilli. Legionella does not grow on common culture media because it requires certain supplementation (cysteine and iron). Legionella pneumophila (L. pneumophila) accounts for the majority of human infections. Legionella/Legionellosis através da formação de vacúolos que a contêm ( LCV LCV Legionella/Legionellosis) é facilitada por:
  • Tráfego de organelos defeituosos/multiplicação intracelular (Dot/Icm) do sistema de secreção tipo IV (T4SS):
    • Recruta o retículo endoplasmático para o vacúolo bacteriano
    • Translocação de proteínas efetoras para evitar a fusão fagolisossomal
  • Sistema de secreção tipo II (T2SS):
    • Atenua a resposta de citocinas das células infetadas
    • Origina a libertação de enzimas degradativas e toxinas

Processo da doença

1. As bactérias multiplicam-se dentro dos vacúolos e secretam sideróforos, permitindo a absorção do ferro necessário para o crescimento da Legionella Legionella Legionella is a facultative intracellular, gram-negative bacilli. Legionella does not grow on common culture media because it requires certain supplementation (cysteine and iron). Legionella pneumophila (L. pneumophila) accounts for the majority of human infections. Legionella/Legionellosis.
2. Os flagelos desenvolvem-se e ativam a caspase-1, levando à apoptose da célula infetada.
3. A célula é destruída, libertando as bactérias e permitindo a infeção de outras células.

Fatores de risco do hospedeiro

• Idade > 50 anos
• Estado imunodeprimido:
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
  • Síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA)
  • Neoplasias malignas hematológicas
  • Recetores de transplante de órgãos sólidos
  • Pacientes em tratamento imunossupressor
• Doença pulmonar crónica
• Doença renal em estadio terminal (“End-stage kidney disease”)
• Tabagismo (prejudica a ação mucociliar que elimina a Legionella Legionella Legionella is a facultative intracellular, gram-negative bacilli. Legionella does not grow on common culture media because it requires certain supplementation (cysteine and iron). Legionella pneumophila (L. pneumophila) accounts for the majority of human infections. Legionella/Legionellosis)
• Consumo de álcool

Apresentação Clínica

A infecção por Legionella Legionella Legionella is a facultative intracellular, gram-negative bacilli. Legionella does not grow on common culture media because it requires certain supplementation (cysteine and iron). Legionella pneumophila (L. pneumophila) accounts for the majority of human infections. Legionella/Legionellosis é conhecida como legionelose.

Febre de Pontiac

• Muito comum
• Síndrome semelhante à gripe, ligeira e autolimitada
• Resolve espontaneamente (sem necessidade de antibioterapia) e muitas vezes sem diagnóstico

Doença dos legionários

• Apresenta-se como pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia atípica:
  • Tosse, febre, dispneia
  • Sintomas gastrointestinais: diarreia, vómitos
  • Sintomas neurológicos: cefaleia e confusão
• Associada a hiponatremia
• A doença ocorre em certas contextos:
  • Viagens: navios de cruzeiro, resorts, hotéis
  • Unidades de saúde: hospitais, lares de idosos/instalações de cuidados de longa duração
• Infeção esporádica, mas também pode estar associada a surtos epidémicos

Diagnóstico

Exame clínico

• Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia lobar unilateral:
  • Crepitações, sons respiratórios diminuídos, aumento das vibrações vocais na auscultação
  • Frémito tátil à palpação
  • Macicez na percussão (representa consolidação localizada)
• Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia atípica: crepitações bilaterais ou achados normais

Meios complementares de diagnóstico

• Pesquisa do antigénio urinário de Legionella Legionella Legionella is a facultative intracellular, gram-negative bacilli. Legionella does not grow on common culture media because it requires certain supplementation (cysteine and iron). Legionella pneumophila (L. pneumophila) accounts for the majority of human infections. Legionella/Legionellosis: método rápido (deteta L. pneumophila serogrupo 1)
• Reação em cadeia da polimerase ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR)) (por exemplo, da expetoração ou amostra de lavado broncoalveolar)
• Cultura:
  • Meio BCYE com ferro e cisteína
  • Legionela spp. cresce lentamente; as colónias são visíveis habitualmente após 3 dias de incubação.
  • Amostra(s):
    • Secreções respiratórias inferiores
    • Tecido pulmonar
    • Líquido pleural
• Esfregaços de amotras(s) clínica(s):
  • Microorganismo pouco visível numa coloração de Gram
  • Coloração de prata (Warthin-Starry e Dieterle)
  • Coloração direta de anticorpos fluorescentes (DFA) (técnica rápida, mas menos sensível que uma cultura)

Análises sanguíneas

• Hiponatremia (raro noutros tipos de pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia)
• Leucocitose
• ↑ Velocidade de sedimentação (VS)
• ↑ Proteína C reativa ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR))
• ↑ Procalcitonina (pode não ocorrer na pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia atípica)

Exames de imagem do tórax

• Radiografia e tomografia computadorizada (TC) do tórax
• Alterações consistentes com pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia atípica: opacidade reticular difusa com consolidação mínima ou ausente
• Pode incluir infiltrados unilaterais, derrame pleural

Tratamento

• O tratamento empírico segue as diretrizes da pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia adquirida na comunidade.
• O tratamento direcionado contempla os seguintes antibióticos:
  • Fluoroquinolonas: levofloxacina (1ª linha)
  • Macrólidos: preferencialmente azitromicina; antibiótico de escolha para crianças
• Opções alternativas de antibioterapia:
  • Doxiciclina
  • Trimetoprim-sulfametoxazol
  • Terapêutica combinada (alguns regimes incluem rifampicina)
• A Legionella Legionella Legionella is a facultative intracellular, gram-negative bacilli. Legionella does not grow on common culture media because it requires certain supplementation (cysteine and iron). Legionella pneumophila (L. pneumophila) accounts for the majority of human infections. Legionella/Legionellosis é resistente aos antibióticos beta-lactâmicos.
• A Doença dos Legionários é uma doença de notificação obrigatória.

Diagnósticos Diferenciais

• Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia atípica (outra etiologia): infeção pulmonar que se manifesta tipicamente em pacientes idosos ou imunodeprimidos com dispneia, tosse seca não produtiva e sintomas extrapulmonares. Outras causas incluem: Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Short filamentous organism of the genus mycoplasma, which binds firmly to the cells of the respiratory epithelium. It is one of the etiologic agents of non-viral primary atypical pneumonia in man. Mycoplasma e Chlamydophila pneumoniae.
• Influenza Influenza Influenza viruses are members of the Orthomyxoviridae family and the causative organisms of influenza, a highly contagious febrile respiratory disease. There are 3 primary influenza viruses (A, B, and C) and various subtypes, which are classified based on their virulent surface antigens, hemagglutinin (HA) and neuraminidase (NA). Influenza typically presents with a fever, myalgia, headache, and symptoms of an upper respiratory infection. Influenza Viruses/Influenza: infeção viral altamente contagiosa causada por vírus de ácido ribonucleico ( RNA RNA A polynucleotide consisting essentially of chains with a repeating backbone of phosphate and ribose units to which nitrogenous bases are attached. RNA is unique among biological macromolecules in that it can encode genetic information, serve as an abundant structural component of cells, and also possesses catalytic activity. RNA Types and Structure). A gripe manifesta-se com febre elevada de início súbito, cefaleia, rinorreia, tosse não produtiva, mal-estar e mialgias. Os testes Testes Gonadal Hormones rápidos de diagnóstico da gripe (RIDTs) detetam os antigénios virais.
• Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda: reação inflamatória grave caracterizada por edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar não cardiogénico. A condição ocorre por lesão da membrana alvéolo-capilar, que conduz a um excesso de fluido nos pulmões. Existem múltiplas causas possíveis como trauma, sépsis, pneumonite, enfarte pulmonar e lesão aguda associada a transfusão.
• Bronquite: infeção do trato respiratório inferior que causa inflamação dos brônquios. A bronquite é frequentemente causada por uma infeção viral e apresenta-se com tosse autolimitada.
• Insuficiência cardíaca: condição associada a complicações inerentes à incapacidade de o coração bombear sangue para suprimir as necessidades metabólicas do corpo. A insuficiência cardíaca pode apresentar edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar, manifestando-se com dispneia e tosse.