Intoxicação por Metais (Chumbo, Arsénio, Ferro)

Intoxicação por Chumbo

Etiologia

A intoxicação por chumbo, também conhecida como plumbismo, pode resultar da inalação ou ingestão de chumbo através de:

• Tinta de chumbo
• Alimentos e bebidas em latas soldadas com chumbo
• Água da torneira contaminada
• Balas de chumbo
• Exposição ocupacional (por exemplo, baterias, munição, construção, renovações, destilação de álcool com solda de chumbo)

Fisiopatologia

• Efeitos hematológicos:
  • Contribui para a fragilidade da membrana dos GVs → hemólise
  • Inibe a ferroquelatase e a ácido aminolevulínico desidratase (enzimas da via de síntese do heme) → ↓ síntese de hemoglobina
  • Inibe a degradação do RNA RNA A polynucleotide consisting essentially of chains with a repeating backbone of phosphate and ribose units to which nitrogenous bases are attached. RNA is unique among biological macromolecules in that it can encode genetic information, serve as an abundant structural component of cells, and also possesses catalytic activity. RNA Types and Structure ribossómico → GVs retêm agregados de rRNA rRNA The most abundant form of RNA. Together with proteins, it forms the ribosomes, playing a structural role and also a role in ribosomal binding of mRNA and tRNAs. Individual chains are conventionally designated by their sedimentation coefficients. In eukaryotes, four large chains exist, synthesized in the nucleolus and constituting about 50% of the ribosome. RNA Types and Structure → pontilhado basofílico
• Efeitos neurológicos:
  • O chumbo desloca os iões de cálcio → ↑ permeabilidade da barreira hematoencefálica → permite a passagem do chumbo e contribui para o edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral
  • Acumula-se nas células astrogliais e impede a formação da bainha de mielina → desmielinização

Apresentação clínica

Crianças:

• Diminuição do apetite
• Náuseas e vómitos
• Linhas de chumbo no bordo gengival (linhas de Burton)
• Cefaleias
• Encefalopatia
  • Sonolência
  • Coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma
  • Convulsões
• Atraso do desenvolvimento
• Alterações comportamentais

Adultos:

• Sintomas inespecíficos:
  • Fadiga
  • Insónias
  • Artralgias e mialgias
• Sintomas gastrointestinais:
  • Dor abdominal
  • Obstipação
  • Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
• Manifestações neurológicas:
  • Cefaleia
  • Perda da memória a curto prazo
  • Défices cognitivos
  • Neuropatia periférica (por exemplo, queda do punho, queda do pé, neuropatias sensoriais)
• A exposição crónica leva a:
  • Nefropatia
  • Hipertensão arterial
  • ↑ Risco de mortalidade cardiovascular

Diagnóstico

• Nas crianças, podem surgir linhas metafisárias densas no raio-x (concentrados de chumbo nas metáfises dos ossos em crescimento):
  • Fémur distal
  • Extremidades da tíbia
  • Rádio distal
• Teste de rastreio inicial: medição do elétrodo capilar (picada no dedo)
• Teste de confirmação: medição do elétrodo venoso
• Outras alterações:
  • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types normocítica ou microcítica
  • Pontilhado basofílico eritrocitário no esfregaço periférico
  • ↑ Nível sérico de protoporfirina de zinco

Tratamento

• Remover as fontes de exposição ao chumbo.
• Intervenções nutricionais
• Educação familiar relativamente ao chumbo.
• Numa criança com ingestão aguda de chumbo, considerar sonda orogástrica ou nasogástrica com irrigação intestinal (polietilenoglicol).
• Tratamento de quelação:
  • Indicado para:
    • Crianças assintomáticas com nível sérico de chumbo ≥ 45 μg/dL
    • Adultos assintomáticos com nível sérico de chumbo ≥ 80 μg/dL
    • Pacientes sintomáticos
  • Opções:
    • 1ª linha: dimercaprol Dimercaprol An anti-gas warfare agent that is effective against lewisite (dichloro(2-chlorovinyl)arsine) and formerly known as british anti-lewisite or bal. It acts as a chelating agent and is used in the treatment of arsenic, gold, and other heavy metal poisoning. Metal Poisoning (Lead, Arsenic, Iron)
    • Edetato dissódico de cálcio

Intoxicação por Arsénio

Etiologia

• Herbicidas (trabalhadores das vinhas)
• Inseticidas
• Fundição de metais
• Água contaminada (muitas vezes de poços)
• Madeira tratada com pressão

Fisiopatologia

• O arsénio leva a que a glicólise não produza ATP.
• O arsénio inibe o ácido lipóico (parte do complexo piruvato desidrogenase).
• Liga-se a grupos sulfidrila
• Interrompe a respiração celular e a neoglicogénese

Apresentação clínica

Aguda:

• Gerais:
  • Hálito a alho
  • Desidratação
• Gastrointestinais:
  • Vómitos
  • Dor abdominal
  • Diarreia aquosa
• Cardiopulmonares:
  • Hipotensão
  • Prolongamento do intervalo QT
  • Arritmia cardíaca
  • Choque
  • SDRA
• Encefalopatia aguda:
  • Delirio
  • Coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma
  • Convulsões
• Renais:
  • Proteinúria
  • Lesão renal aguda

Crónica:

• Manifestações cutâneas:
  • Linhas de Mees nas unhas (faixas brancas transversais)
  • Pigmentação (hipo ou hiper)
  • Hiperqueratose
  • Carcinoma da pele (carcinoma de células escamosas)
• Neuropatia em meia-luva:
  • Queimadura
  • Hipersensibilidade dolorosa
  • Fraqueza distal
  • Hiporreflexia
• Carcinoma hepático (angiossarcoma)
• Cancro do pulmão
• Pancitopenia

Diagnóstico

• Suspeita clínica através da história e exame físico
• Pode apresentar anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types hemolítica.
• Nível de arsénio urinário.
• Concentração plasmática de arsénio (útil, mas raramente disponível até que a decisão de tratar seja tomada)

Tratamento

• Descontaminação da pele e do trato GI
• Tratamento de suporte
• Tratamento de quelação apenas nos pacientes sintomáticos:
  • Dimercaprol Dimercaprol An anti-gas warfare agent that is effective against lewisite (dichloro(2-chlorovinyl)arsine) and formerly known as british anti-lewisite or bal. It acts as a chelating agent and is used in the treatment of arsenic, gold, and other heavy metal poisoning. Metal Poisoning (Lead, Arsenic, Iron) (1ª linha)
  • Succímero (ácido dimercaptosuccínico ( DMSA DMSA A mercaptodicarboxylic acid used as an antidote to heavy metal poisoning because it forms strong chelates with them. Metal Poisoning (Lead, Arsenic, Iron)))
  • Unitiol (ácido 2,3-dimercapto-1-propanossulfónico (DMPS))
• Hemodiálise nos casos graves

Diagnóstico Diferencial

• Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types sideroblástica: anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types microcítica na qual a medula óssea produz sideroblastos (hemácias em forma de anel) em vez de hemácias normais arredondadas devido à incapacidade de colocar adequadamente o ferro na hemoglobina. A intoxicação por chumbo inibe a conversão das protoporfirinas necessárias para a síntese do heme, resultando em anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types sideroblástica.
• Esofagite: inflamação ou irritação esofágica. Os principais tipos de esofagite são: induzida por fármacos, infecciosa, eosinofílica, corrosiva e por refluxo ácido. Os doentes apresentam-se tipicamente com odinofagia, disfagia e dor torácica retroesternal. O diagnóstico é feito por endoscopia com biópsia. O tratamento depende da etiologia, mas inclui fármacos e possível cirurgia.
• Herbicidas: substâncias utilizadas no controlo do crescimento de plantas indesejadas e na construção civil. Diferentes tipos de herbicidas levam a diferentes manifestações clínicas. O tratamento precoce é importante para evitar novas intoxicações.
  Pesticidas: substâncias químicas utilizadas no controlo de pragas, incluindo ervas daninhas. Tipos importantes incluem organoclorados (diclorodifeniltricloroetano ( DDT DDT A polychlorinated pesticide that is resistant to destruction by light and oxidation. Its unusual stability has resulted in difficulties in residue removal from water, soil, and foodstuffs. This substance may reasonably be anticipated to be a carcinogen: fourth annual report on carcinogens. Insecticide Poisoning)) e organofosforados (malatião e paratião). Diferentes tipos de pesticidas levam a diferentes manifestações clínicas. O tratamento precoce é importante para evitar novas intoxicações.