Instrumentos Cirúrgicos e Suturas

Suturas e Agulhas

A sutura, também conhecida como “dar pontos”, é uma manobra cirúrgica realizada com a intenção de unir 2 tecidos selecionados. Para tal, o uso de uma agulha e linha provou ser o método mais económico até aos tempos modernos. As suturas mecânicas (i.e. agrafos) estão também disponíveis, mas são mais caras e têm usos limitados.

Classificação das suturas

Todas as suturas são classificadas de acordo com seu material, em absorvíveis ou não absorvíveis. Em relação às suturas absorvíveis, o corpo vai degradá-las naturalmente e absorvê-las com o tempo. Todos os materiais de sutura são corpos estranhos que desencadeiam uma resposta inflamatória. Alguns materiais são mais propensos a causar inflamação do que outros.

Absorvíveis

• Catgut:
  • Simples ou cromado
  • Colagénio de tendões ou intestinos de mamíferos saudáveis
• Vicryl (polímero de ácido láctico e ácido glicólico trançado e multifilamentado)
• PDS (polímero monofilamentar de polidioxanona)

Não absorvíveis:

• Seda:
  • Trançado
  • Derivado de bichos-da-seda
• Sintético:
  • Prolene
  • Nylon

Seleção do material

• Materiais não absorvíveis:
  • Encerramento da pele (onde os pontos de suturas podem ser removidos)
  • Tecidos e órgãos internos (onde as suturas absorvíveis não têm a resistência mecânica ou durabilidade suficiente)
• Materiais absorvíveis:
  • Encerramento da pele (não será necessária a remoção dos pontos de sutura)
  • Quaisquer órgãos e tecidos internos onde a resistência mecânica e a durabilidade das suturas absorvíveis sejam suficientes

Nomenclatura do calibre do material de sutura

• O maior calibre do material de sutura utilizado em cirurgia geral é o número 1.
• O seguinte, em ordem decrescente, é o número 0.
• À medida que o calibre do fio continua a diminuir, o número de 0s aumenta (i.e. 2-0, 3-0, 4-0, e assim sucessivamente).
• O fio mais fino disponível: 11-0 para uso sob um microscópio cirúrgico
• A seleção do calibre depende muito da localização. Por exemplo:
  • 3-0 e 4-0 são normalmente usados nas extremidades.
  • 5-0 e 6-0 são normalmente usados na face.

Classificação das agulhas cirúrgicas

De acordo com o formato:

• Reta
• Curva: ¼ de círculo, ⅜ de círculo, ½ de círculo, e ⅝ de círculo (necessita de um porta-agulhas e pinça cirúrgica)
• Meio curva

De acordo com a ponta (mais comum):

• Taper-point
• Corte convencional
• Corte invertido
• Taper-cutting

O tamanho de uma agulha cirúrgica é proporcional ao calibre do material de sutura anexado.

Porta-agulhas

Os porta-agulhas são instrumentos especializados utilizados para segurar as agulhas para suturar. Os porta-agulhas têm um mecanismo de mola integrado que fixa a agulha durante o tempo necessário. Existem 2 tipos principais de porta-agulhas:

• Mayo-Hegar
• Mathieu

Instrumentos Cirúrgicos

Instrumentos de corte

Bisturi:

• Instrumento de corte definitivo utilizado para realizar incisões lineares e dissecar tecidos em procedimentos cirúrgicos
• Tipos:
  • Reutilizáveis: cabo metálico e lâminas de aço substituíveis
  • Utilização única: cabo de plástico e lâminas de aço

Bisturi elétrico:

• Instrumento cirúrgico tipo agulha que utiliza corrente alternada de radiofrequência, transferindo calor para os tecidos
• Também conhecido como “faca elétrica”, ou “Bovie”
• A corrente forma um pequeno arco elétrico no ponto, e é capaz de:
  • Seccionar, dissecar ou fulgurar tecidos
  • Esterilizar os bordos da ferida
  • Cauterizar os vasos sanguíneos seccionados
• Utilizado em praticamente todas as áreas cirúrgicas

Bisturi a laser:

• Instrumento cirúrgico utilizado para seccionar, fazer a ablação de ou coagular tecidos
• Frequentemente usado em:
  • Cirurgia geral
  • Neurocirurgia
  • Cirurgia oftalmológica
  • Cirurgia otorrinolaringológica
  • Odontologia

Tesouras cirúrgicas:

Tipos:

• Tesouras Mayo:
  • Curvas: para seccionar e dissecar tecidos
  • Retas: para cortar material têxtil e de sutura
• Tesouras Metzenbaum: para cortes mais precisos e disseção delicada dos tecidos
• Tesoura íris: tesoura de menor dimensão, utilizada inicialmente para procedimentos oftalmológicos e outros procedimentos que exijam delicadeza

Instrumentos e agentes de hemostase

O controlo hemorrágico adequado durante um procedimento cirúrgico é fundamental para reduzir a probabilidade de complicações e reintervenção. A hemostase pode ser obtida através de métodos mecânicos, como a aplicação de pressão, pinças hemostáticas, eletrocauterização, ou agentes hemostáticos.

Hemostase mecânica:

• Pinça hemostática (também pinça Pean ou pinça arterial):
  • Instrumento cirúrgico utilizado para controlar a hemorragia
  • Variados modelos de pinças hemostáticas disponíveis
• Clipes cirúrgicos:
  • Dispositivo mecânico usado para ocluir um vaso sanguíneo para obter hemostase definitiva
  • Em forma de U: geralmente feito de aço cirúrgico ou titânio
  • Os clipes são carregados num aplicador especial, transportando-os, de forma a circundar o vaso sanguíneo e colocados um de cada vez, puxando o gatilho do aplicador.

Eletrocautério:

• Corrente elétrica de alta frequência conduzida através do paciente a partir de um elétrodo inativo (em contacto com a pele do paciente) e de um elétrodo ativo (a caneta)
• Quando o cirurgião ativa a caneta, o circuito é fechado e a corrente elétrica gerada é suficiente para destruir os tecidos e causar a coagulação.

Agentes hemostáticos:

• Induzem processos de coagulação quando aplicados em tecidos com hemorragia
• Podem se apresentar sob a forma de tecido/esponjas, espumas, ou sprays
• Exemplos: Surgicel, Surgifoam

Instrumentos de dissecção e retração

Os instrumentos de dissecção ajudam o cirurgião a ganhar profundidade nos tecidos. Os instrumentos de retração mantêm aberta a ferida cirúrgica, para posterior dissecção.

Pinças:

• Dentada: para tecidos avasculares (i.e., aponevrose)
• Sem dentes: para tecidos vascularizados e delicados (i.e., pele)

Pinças de preensão e pinças tipo Grasper:

• Usadas para manusear e fixar estruturas
• Desenhadas para minimizar o trauma dos tecidos
• Os diferentes tipos de pinças são adequados para diferentes estruturas.
• Alguns exemplos incluem:
  • Pinça de preensão de Allis
  • Pinça Babcock (usadas no manuseio do intestino)
  • Pinças laparoscópicas tipo Grasper (dentadas e sem dentes)

Dissectores:

Existem diversos instrumentos disponíveis que auxiliam a dissecção dos tecidos. Alguns dos mais usados são:

• Pinça hemostática
• Pinça para preensão de amígdalas
• Dissector de ângulo reto
• Laparoscópicos:
  • Dissector Maryland (ponta curva)
  • Dissector em nariz de golfinho (ponta reta)

Afastadores:

• Instrumento cirúrgico usado para ajudar na exposição
• Os afastadores são usados para:
  • Separar os bordos de uma incisão cirúrgica ou ferida
  • Afastar os órgãos que dificultam a dissecção
• Tipos de retração:
  • Manual: A retração é feita por instrumentos manuais, normalmente por um ajudante.
  • Auto-estática: um dispositivo mecânico que mantém os tecidos afastados
• Afastadores manuais (normalmente utilizados):
  • Richardson
  • Deaver
  • Miller-Senn
  • Army-Navy
  • Sweetheart
• Afastadores auto-estáticos:
  • Balfour
  • Finocchieto
  • Gosset
  • Munster

Agrafadores de intestino

• Dispositivos mecânicos utilizados para anastomoses intestinais
• A anastomose é realizada com linhas de agrafos de titânio colocadas pelo agrafador.
• Alguns exemplos incluem:
  • Agrafador GIA (anastomose gastrointestinal)
  • Agrafador TA (toracoabdominal)
  • Agrafador EEA (anastomose término-terminal)

Técnicas de Sutura e Nó

Técnicas de sutura

• Sutura simples interrompida: Cada ponto é dado individualmente com nó de sutura.
• Sutura simples contínua: Os pontos são dados sucessivamente, com um nó no final.
• Colchão vertical (Donati):
  • Também conhecido como ponto “longe-longe, perto-perto”.
  • Usado em situações de dificuldade em aproximar os bordos da ferida
• Colchão horizontal: Dá-se um ponto simples e este é invertido (paralelo à ferida).
• Sutura intradérmica (subcuticular): pontos subepidérmicos que podem ser contínuos ou interrompidos
• Sutura em bolsa: sutura circular que normalmente é colocada à volta das sondas de forma a fixá-las (e.g., sonda de gastrostomia).
• Sutura de laqueação:
  • Uma sutura é ancorada numa estrutura (e.g., vaso sanguíneo).
  • Depois é enrolada à volta da estrutura e amarrada para a ocluir.

Nó de sutura

Existem 2 tipos básicos de nós cirúrgicos:

• Nó quadrado:
  • Mais frequentemente usado
  • Os nós individuais são realizados em direções alternadas.
  • O número de voltas depende do material de sutura e da preferência do cirurgião.
• Nó de cirurgião:
  • Para o primeiro nó, são dadas duas voltas.
  • Reduz a probabilidade do nó se soltar

Técnicas de dar nós de sutura:

• Com duas mãos: a técnica mais básica que primeiro requer o seu domínio
• Com uma mão
• Com instrumento: As voltas são dadas com um porta-agulhas.
• Laparoscópica: uma variação da realizada com instrumento, geralmente realizada com 2 porta-agulhas laparoscópicos