Infeções Congénitas do Grupo TORCH

Descrição Geral

TORCH

Um grupo de infeções congénitas específicas adquiridas no útero ou durante o parto:

• Toxoplasmose
• Outros (sífilis, vírus varicela zoster (VVZ), parvovírus B19 e VIH)
• Rubéola
• CMV
• Herpes simplex

O rastreio pré-natal é importante na sua identificação.

Epidemiologia

Toxoplasmose

• 1 bilhão de pessoas afetadas em todo o mundo
• A frequência na população depende da incidência em mulheres em idade fértil.
• A incidência está a diminuir em todo o mundo.
• Mais frequentemente observada na América Central, Europa, Brasil e África Central
• A prevalência varia de 1 por 100 a 1 por 1.000 nados vivos e aumenta com a idade materna.

Sífilis

• Afeta aproximadamente 1 milhão de gestações a cada ano
• A incidência está a aumentar nos Estados Unidos.
• Aumenta com menor estatuto socioeconómico e consumo de drogas
• Adolescentes e adultos jovens estão em maior risco.
• A taxa de transmissão vertical aproxima-se de 90% com a sífilis materna em estadio secundário.

Infeção por varicela zóster

• A incidência de infeção materna é de 0,7% por 1.000 mulheres
• Aproximadamente 25% dos fetos estão infetados; apenas 2% terão apresentação clínica.
  • Infeção dentro de 6-12 semanas de gestação → anomalias nos membros
  • 16-20 semanas de gestação → doença ocular e cerebral
  • Infeção no 3º trimestre → doença menos grave
• A mortalidade pode chegar a 30% em recém-nascidos.
• A imunoglobulina contra varicela zóster no recém-nascido demonstrou salvar vidas.

Parvovírus

• Quinta doença ou doença da bochecha esbofeteada
• Espalhado por aerossóis ou gotículas
• Geralmente doença leve
• O risco de infeção materna é de 30%.
• Infeção materna → hidropisia fetal ou perda fetal
• O risco de perda fetal é de 9% e é maior no 2º trimestre.

VIH

• Prevalência crescente nos Estados Unidos
• A transmissão vertical depende da carga viral materna.
• Taxa de transmissão de 25% em mães não tratadas
• Taxa de transmissão de 6% se o bebé for tratado imediatamente após o parto
• < 2% de transmissão se a mãe for tratada durante a gravidez

Rubéola

• Raro nos Estados Unidos devido à vacinação
• 10%–20% risco na população em geral
• Incidência estimada de aproximadamente 30 a 60 casos por ano
• Doença benigna e autolimitada nas mães

CMV

• Causa mais comum de infeção congénita nos Estados Unidos
• Mulheres grávidas não brancas, jovens e solteiras correm o maior risco.
• Até 20% dos bebés infetados desenvolvem perda auditiva neurossensorial, lesão ocular e disfunção cognitiva ou motora.
• A taxa de mortalidade pode chegar a 12% nos primeiros 6 meses de vida.

Herpes simplex

• A prevalência estimada nos Estados Unidos é de 30 casos por 100.000 nados vivos.
• A taxa de infeção infantil no herpes materno primário pode chegar a 50%.
• A taxa de infeção na doença reativada é de aproximadamente 15%–20% .
• A terapia antiviral e a cesariana melhoram os resultados clínicos.

Etiologia

Toxoplasmose

• Causada pelo protozoário Toxoplasma gondii, um parasita intracelular obrigatório
• Transmissão horizontal:
  • Exposição a fezes de gato contaminadas
  • Consumo de carne crua infetada
• Transmissão vertical:
  • Passagem da mãe infetada para o feto em desenvolvimento através da placenta
  • Mães com 1º episódio de infeção durante a gravidez transmitem infeção.
  • O risco de transmissão transplacentária é maior no 3º trimestre, mas a doença é menos grave.
  • A reativação da toxoplasmose latente pode ocorrer em mãe imunocomprometida.
  • 30% dos fetos expostos são infetados.

Sífilis

• Causada pela espiroqueta Treponema pallidum
• Vários modos de transmissão
  • Contato direto com uma lesão ativa (beijo ou atividade sexual)
  • Transmissão intrauterina da mãe para o feto
  • Transmissão vertical via placenta ou durante o parto

Infeção por varicela zóster

• Causada pelo alfaherpesvírus humano 3 (HHV-3, pela sigla em inglês), também conhecido como VVZ
• Infeção materna primária → síndrome de varicela congénita ou varicela neonatal
• Transmissão transplacentária durante o desenvolvimento fetal precoce → síndrome da varicela congénita
• Transmissão durante o parto → varicela neonatal

Parvovírus B19

• Assintomático em adultos e muitas vezes não detetado
• Associado a hidropisia fetal ou perda fetal durante o 1º trimestre
• O risco de infeção crónica por parvovírus B19 no feto é raro com transfusão bem-sucedida.

VIH

• Retrovírus que infeta humanos
• Ainda incurável
• Transmissão através de vários mecanismos
  • Contato sexual
  • Sangue
  • Transmissão vertical
  • Durante o parto
  • Amamentação

Rubéola

• Causada pelo vírus da rubéola
• Disseminação materna através da corrente sanguínea para o feto
• Contato direto com secreções do nariz e da garganta

CMV

• Contato direto com fluidos corporais
• Transmissão materna durante infeção primária → sequelas graves
• Transmissão materna na doença reativada → excreção viral assintomática

Herpes simplex

• Contato direto durante o parto
• Transmissão intrauterina → doença mais grave

Fisiopatologia

Toxoplasmose

• Transmissão vertical para o feto por via transplacentária
• A gravidade depende da idade gestacional na infeção.
• Infeção no início da gravidez → doença grave ou perda fetal
• Ciclo de vida do Toxoplasma gondii: presente em carne infetada ou fezes de gato → ingerido pelo hospedeiro → existe em 3 formas:
  • Bradizoítos:
    • Contidos em quistos teciduais do hospedeiro
    • Multiplicam lentamente
    • Existem no tecido muscular e cerebral
    • Vivem meses a anos
  • Taquizoítos:
    • Encontrados na fase aguda
    • Dividem-se rapidamente
    • Responsáveis pela invasão de outras células
    • Causam destruição tecidual
  • Esporozoítos (oocistos):
    • Formados nas células epiteliais de gatos
    • Tornam-se infecciosos após a esporulação
    • A esporulação leva de 2 a 3 dias
    • A limpeza diária da areia para gatos elimina esta forma

Sífilis

• Sem estadio primário na sífilis congénita
• Transmissão transplacentária de espiroquetas em circulação (semelhante ao estadio secundário da sífilis)
• A fase terciária ocorre após 2 anos e não é contagiosa.

Infeção por varicela zóster

• A infeção materna aguda durante o último trimestre aumenta o risco de infeção neonatal.
• A viremia materna leva a maiores taxas de infeção fetal.
• A infeção do feto pode ocorrer no período pré-natal, no útero ou durante o processo de nascimento.

Parvovírus B19

• Infeção pré-natal: leva a derrames e hidropisia fetal
• Infeção pós-natal:
  • Infeta células progenitoras de eritrócitos encontradas na medula óssea
  • Paragem da produção de eritrócitos induzida pelo vírus → anemia profunda → insuficiência cardíaca

VIH

• Transmissão vertical:
  • Transmissão transplacentária para o feto em desenvolvimento
  • Ocorre em 40% dos doentes
• Os anticorpos específicos do VIH são positivos ao nascimento.
• A reversão serológica pode ocorrer aos 18 meses de idade.
• A transmissão pós-natal para o bebé aumenta com a amamentação.

Rubéola

• Vírus de RNA de cadeia positiva com envelope
• Necrose não inflamatória de células epiteliais e endoteliais
• Inibição da mitose e células precursoras

CMV

• Transmissão da mãe para o feto:
  • Por via transplacentária
  • Durante o parto
  • Amamentação
• Aproximadamente 40% das infeções primárias maternas → CMV congénito
• Infeção primária no 1º trimestre → apresentação mais grave no recém-nascido

Herpes simplex

• Infeção adquirida durante o parto:
  • Doença de pele/boca/olho → 1ª semana de vida
  • Meningite → 2ª semana de vida
  • VHS disseminado → 2–4 semanas de vida
• Infeção intrauterina → doença grave disseminada na 1ª semana de vida

Apresentação Clínica

Toxoplasmose

A tríade de toxoplasmose congénita em bebés inclui:

• Coriorretinite:
  • Visão turva
  • Escotoma
  • Epífora
  • Cegueira
• Hidrocefalia obstrutiva:
  • Fontanela abaulada
  • Nistagmo
  • Tónus muscular anormal
• Calcificações intracranianas que são frequentemente associadas a:
  • Défice cognitivo
  • Convulsões e défices motores
• Características ecográficas pré-natais sugestivas de toxoplasmose fetal:
  • Restrição de Crescimento Fetal (RCF)
  • Hidrocefalia fetal
  • Calcificações intracranianas
  • Ascite

Sífilis

• ⅓ → morte perinatal
• Aproximadamente ⅔ → assintomático ao nascimento, com sintomas que surgem nos primeiros meses de vida
• Os sintomas podem-se manifestar:
  • Precocemente (antes dos 2 anos de idade)
  • Tardiamente (após 2 anos de idade)
• Todos os sistemas de órgãos podem estar envolvidos.

As manifestações precoces da sífilis congénita podem afetar vários sistemas:

• Cabeça/olho/ouvido/nariz/garganta:
  • Corrimento nasal sanguinolento
  • Nariz em sela
  • Cegueira por coriorretinite
  • Perda de audição
  • Dentes de Hutchinson
• Hepático:
  • Hepatoesplenomegalia
  • Icterícia
  • Elevação das enzimas hepáticas
• Hematológicas:
  • Linfadenopatia (LAD)
  • Anemia hemolítica (AH)
  • Trombocitopenia
• Dermatológicas:
  • Rash mucocutâneo
• Renal:
  • Nefrite
• Ortopédicas:
  • Osteocondrite
  • Transparências metafisárias na radiografia
  • Pernas arqueadas (tíbias em sabre)
• Neurológicas:
  • Anomalias do SNC
• Inespecíficas:
  • Má progressão estatuto-ponderal
  • Atraso no desenvolvimento

Infeção por varicela zóster

A apresentação mais comum da síndrome da varicela congénita inclui:

• Cicatrizes da pele
• Atrofia de extremidades
• Bexiga neurogénica
• Hidronefrose
• Microcefalia
• Atrofia cortical
• Convulsões
• Défice cognitivo
• Doença ocular:
  • Microftalmia
  • Cataratas
  • Coriorretinite

Parvovírus B19

• Hidropsia fetal: edema maciço dos espaços pericárdico, peritoneal e pleural
• Anemia

VIH

• Os recém-nascidos podem ser assintomáticos ao nascimento.
• Pode apresentar-se mais tarde com infeções oportunistas
• As primeiras manifestações da infeção congénita pelo HIV incluem:
  • LAD
  • Hepatoesplenomegalia
  • Candidíase oral
  • Infeções bacterianas invasivas
  • Pneumonia recorrente
  • Má progressão estatuto-ponderal

Rubéola

• Os recém-nascidos estão geralmente assintomáticos ao nascimento.
• Isolamento de contato em neonatos infetados
• A gravidade do envolvimento fetal correlaciona-se com o tempo de início da infeção materna:
  • ≤ 8 semanas de gestação → aborto espontâneo ou perda fetal
  • < 11 semanas de gestação → múltiplos órgãos afetados
  • > 12 semanas de gestação → surdez ou retinopatia
• Características clínicas iniciais da rubéola congénita:
  • LAD generalizada
  • Hepatoesplenomegalia
  • Hepatite
  • Icterícia
  • Trombocitopenia
  • Pode resolver dentro de semanas

CMV

• Os sintomas ocorrem precocemente durante o período neonatal ou mais tarde durante a infância.
• Apresentação precoce (10% dos casos):
  • RCF
  • Microcefalia
  • Letargia
  • Neuropatia ótica
  • Calcificações intracranianas
  • Prematuridade
  • Convulsão
• Apresentação tardia (50%):
  • Audição
  • Perda de visão
  • Atraso no desenvolvimento
  • Patologia convulsiva
• Défice cognitivo e perda auditiva
• Manifesta-se durante a infância e pode progredir

Herpes simplex

Os sintomas geralmente começam no 1º dia de vida, mas podem-se apresentar até 1 semana após o nascimento.

• Rash cutâneo localizado (um grupo de vesículas em base eritematosa), 90% dos casos
• Envolvimento oftálmico (ceratoconjuntivite) e oral
• A encefalite, com ou sem envolvimento da pele, ocorre entre 8 e 12 dias após o nascimento
• Infeção disseminada grave no recém-nascido
  • Irritabilidade
  • Convulsões
  • Síndrome do dificuldade respiratória
  • Icterícia
  • Distúrbios hemorrágicos
  • Choque

Diagnóstico

Toxoplasmose

• Antigénios do toxoplasma detetados em fluidos corporais e sangue por:
  • PCR
  • ELISA
• Pode ser detetado no líquido amniótico num estadio inicial
• A possibilidade de infeção fetal é alta se a PCR materna for positiva.

Sífilis

• Diagnóstico definitivo: teste de anticorpo fluorescente direto (DFA, pela sigla em inglês) de tecido ou exsudado
• Testes não treponémicos ou de rastreio
  • Tornam-se não reativos com o tempo após o tratamento
  • Teste VDRL: positivo 1-2 semanas após o aparecimento da úlcera
  • Teste rápido de reagina plasmática
  • Teste de antigénio recombinante ICE
• Testes treponémicos ou confirmatórios:
  • Usados para confirmar um resultado positivo
  • Teste de imobilização do T. pallidum
  • Teste de absorção de anticorpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS, pela sigla em inglês)
  • Os ensaios de microhemaglutinação para T. pallidum são específicos para sífilis.

Infeção por varicela zóster

• Fatores clínicos:
  • História materna documentada de varicela durante a gravidez
  • Síndrome da varicela congénita no recém-nascido
• A PCR para identificar o DNA viral está disponível através de:
  • Sangue do cordão umbilical
  • Amostra de vilosidades coriónicas (CVS)
  • Amostra de sangue fetal
• Títulos positivos de varicela IgM e IgG

Parvovírus B19

• Rastreio materno para IgM
• DNA viral (PCR) no líquido amniótico, sangue fetal ou tecidos
• Ecografia fetal indicada no momento do diagnóstico

VIH

• Rastreio materno de rotina durante a gravidez
• Rastreio de bebés se a mãe não foi testada
• É usado o teste rápido.
• Mãe exposta:
  • PCR quantitativa em intervalos
  • Teste de anticorpos aos 18 meses

Rubéola

• Os títulos virais podem ser identificados até 1 ano após o nascimento.
• Isolado da nasofaringe, LCR ou urina
• A presença de inibição da hemaglutinação específica da rubéola após os 9 meses de idade é específica e diagnóstica da rubéola congénita.

CMV

• A PCR viral é importante na deteção precoce.
• Isolado e cultivado a partir de secreções orais ou da urina do recém-nascido

Herpes simplex

• PCR de soro
• PCR do LCR
• Cultura VHS de pele, olhos, nasofaringe, reto

Tratamento

Toxoplasmose

• Pirimetamina e sulfadiazina para crianças mais velhas
• O ácido folínico (Leucovorin) é adicionado para prevenir a supressão da medula óssea.
• Os fármacos são ativos contra o estadio de taquizoíto, não contra o estadio de bradizoíto.

Sífilis

• Penicilina G
• Penicilina procaína IM dose única

VVZ

• Imunoglobulina contra varicela (VZIG, pela sigla em inglês): administrada após a exposição
• O aciclovir é o fármaco de escolha:
  • Pode ser usado em gestantes infetadas
  • Não indicado na síndrome da varicela congénita

Parvovírus B19

• O tratamento é de suporte.
• Transfusões de sangue, se necessário

VIH

• Cesariana indicada se cópias virais > 10.000
• Terapia antirretroviral altamente ativa (HAART, pela sigla em inglês)
• Zidovudina durante o parto
• Zidovudina por via oral durante 6 semanas após o nascimento
• Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) por via oral até VIH negativo

Rubéola

• Sem tratamento disponível
• O foco está na prevenção por meio de imunizações infantis (vacina contra sarampo, papeira e rubéola (MMR)).

CMV

O tratamento depende da gravidade:

• Grave: ganciclovir IV
• Moderado a grave: valganciclovir oral
• Está a ser desenvolvida a vacina contra o CMV.

Herpes simplex

• Aciclovir IV por 14-21 dias
  • Nefrotóxico → monitorizar a hidratação
  • Neutropenia → monitorizar os hemogramas
• Avaliação oftalmológica

Diagnóstico Diferencial

• Vírus da coriomeningite linfocítica pediátrica (LCMV, pela sigla em inglês): causado por um vírus de RNA de cadeia simples transportado por roedores. Os seres humanos são infetados quando entram em contacto com excrementos. Os doentes apresentam doença febril leve ou queixam-se de cefaleia, mialgia e rigidez de nuca, independentemente de como possa ocorrer a transmissão materna. Os recém-nascidos geralmente estão assintomáticos e os de termo podem apresentar coriorretinopatia, catarata, hidrocefalia, calcificações periventriculares, microcefalia, macrocefalia ou perda auditiva. Não é observado nenhum envolvimento generalizado de órgãos como no TORCH. O tratamento é de suporte.
• Eritroblastose fetal: hidropisia fetal autoimune que resulta da doença hemolítica do recém-nascido (HDN, pela sigla em inglês) e a causa mais comum de AH no recém-nascido, decorrente da incompatibilidade entre o sangue fetal e os anticorpos séricos maternos. O neonato apresenta icterícia, palidez, hepatoesplenomegalia e hidropisia fetal. A estabilização imediata e crítica é necessária com entubação, reposição de volume, correção da anemia, monitorização rigorosa do estado metabólico e fototerapia de alta intensidade. A taxa de mortalidade é alta, chegando a 50% em recém-nascidos de termo.