Infecciones Congénitas por TORCH

Descripción General

TORCH

Un grupo de infecciones congénitas específicas adquiridas en el útero o durante el parto:

• Toxoplasmosis
• Otros (sífilis, virus varicela-zóster (VZV, por sus siglas en inglés), parvovirus B19 y VIH)
• Rubeola
• CMV
• Herpes simple

El tamizaje prenatal es importante en la identificación.

Epidemiología

Toxoplasmosis

• 1 000 millones de personas afectadas a nivel mundial
• La frecuencia en la población depende de la incidencia en mujeres en edad fértil.
• La incidencia ha estado disminuyendo a nivel mundial.
• Más comúnmente visto en América Central, Europa, Brasil y África Central
• La prevalencia varía de 1 por 100 a 1 por 1 000 nacidos vivos y aumenta con la edad materna.

Sífilis

• Afecta a aproximadamente 1 millón de embarazos cada año
• La incidencia está aumentando en Estados Unidos.
• Aumenta con un nivel socioeconómico más bajo y el consumo de drogas
• Los adolescentes y los adultos jóvenes corren más riesgo.
• La tasa de transmisión vertical se aproxima al 90% con la sífilis materna en estadio secundario.

Infeccion por varicela-zóster

• La incidencia de infección materna es del 0,7% por cada 1 000 mujeres
• Aproximadamente el 25% de los fetos están infectados; solo el 2% tendrá presentación clínica.
  • Infección dentro de las 6–12 semanas de gestación → anomalías en las extremidades
  • 16–20 semanas de gestación → enfermedad ocular y cerebral
  • Infección durante 3er trimestre → enfermedad menos grave
• La mortalidad puede llegar al 30% en los neonatos.
• Se ha demostrado que la inmunoglobulina contra la varicela-zóster en el recién nacido puede salvarle la vida.

Parvovirus

• Quinta enfermedad o enfermedad de la mejilla abofeteada
• Transmitido por el aire o esparcido a través de gotículas
• Generalmente enfermedad leve
• El riesgo de infección materna es del 30%.
• Infección materna → hidropesía fetal o pérdida fetal
• El riesgo de pérdida fetal es del 9% y es mayor en el 2do trimestre.

VIH

• Aumento de la prevalencia en Estados Unidos
• La transmisión vertical depende de la carga viral materna.
• Tasa de transmisión del 25% en madres no tratadas
• Tasa de transmisión del 6% si el bebé recibe tratamiento inmediatamente después del parto
• < 2% de transmisión si la madre recibe tratamiento durante el embarazo

Rubeola

• Raro en Estados Unidos debido a la vacunación
• 10%–20% de riesgo en la población general
• Incidencia estimada de aproximadamente 30–60 casos por año
• Enfermedad benigna autolimitada en madres

CMV

• La causa más común de infección congénita en Estados Unidos
• Las mujeres embarazadas solteras, jóvenes y no blancas corren el mayor riesgo.
• Hasta el 20% de los lactantes infectados desarrollan pérdida auditiva neurosensorial, daño ocular y disfunción cognitiva o motora.
• La tasa de mortalidad puede llegar al 12% en los 1ros 6 meses de vida.

Herpes simple

• La prevalencia estimada en Estados Unidos es de 30 casos por 100 000 nacidos vivos.
• La tasa de infección infantil en el herpes materno primario puede llegar al 50%.
• La tasa de infección en la enfermedad reactivada es de aproximadamente 15%–20%.
• La terapia antiviral y el parto por cesárea mejoran los resultados clínicos.

Etiología

Toxoplasmosis

• Causada por el protozoo Toxoplasma gondii, un parásito intracelular obligado
• Transmisión horizontal:
  • Exposición a heces de gato contaminadas
  • Comer carne cruda infectada
• Transmisión vertical:
  • Pasado de la madre infectada al feto en desarrollo a través de la placenta
  • Las madres con 1er episodio de infección durante el embarazo transmiten la infección.
  • El riesgo de transmisión transplacentaria es mayor en el 3er trimestre, pero la enfermedad es menos grave.
  • La reactivación de la toxoplasmosis latente puede ocurrir en una madre inmunocomprometida.
  • El 30% de los fetos expuestos se infectan.

Sífilis

• Causada por la espiroqueta Treponema pallidum
• Varios modos de transmisión:
  • Contacto directo con una lesión activa (besos o actividad sexual)
  • Transmisión intrauterina de madre a feto
  • Transmisión vertical a través de la placenta o durante el parto

Infeccion por varicela-zóster

• Causada por el alfaherpesvirus humano 3 (HHV-3, por sus siglas en inglés), también conocido como VZV
• Infección materna primaria → síndrome de varicela congénita o varicela neonatal
• Transmisión transplacentaria durante el desarrollo fetal temprano → síndrome de varicela congénita
• Transmisión durante el parto → varicela neonatal

Parvovirus B19

• Asintomático en adultos y, a menudo, no detectado
• Asociado con hidropesía fetal o pérdida fetal durante el 1er trimestre
• El riesgo de infección crónica por parvovirus B19 en el feto es raro con una transfusión exitosa.

VIH

• Retrovirus que infecta a los humanos
• Hasta el momento incurable
• Se propaga a través de varios mecanismos:
  • Contacto sexual
  • Transmisión por sangre
  • Transmisión vertical
  • Durante el parto
  • Amamantamiento

Rubeola

• Causado por el virus de la rubéola
• Propagación materna a través del torrente sanguíneo al feto
• Contacto directo con secreciones de nariz y garganta

CMV

• Contacto directo con fluidos corporales
• Transmisión materna durante la infección primaria → secuelas graves
• Transmisión materna en enfermedad reactivada → excreción viral asintomática

Herpes simple

• Contacto directo durante el parto
• Transmisión intrauterina → enfermedad más grave

Fisiopatología

Toxoplasmosis

• Transmisión vertical al feto por vía transplacentaria
• La gravedad depende de la edad gestacional en el momento de la infección.
• Infección al principio del embarazo → enfermedad grave o pérdida fetal
• Ciclo de vida de Toxoplasma gondii: presente en carne infectada o heces de gato → ingerido por el huésped → existe en 3 formas:
  • Bradizoítos:
    • Contenido en quistes tisulares del huésped
    • Replicación lenta
    • Existen en el tejido muscular y cerebral
    • Vive de meses a años
  • Taquizoítos:
    • Se encuentra en fase aguda
    • Replicación rápida
    • Responsable de invadir otras células
    • Provoca la destrucción de tejidos
  • Esporozoítos (ooquistes):
    • Formados en las células epiteliales de los gatos
    • Se vuelve infeccioso después de la esporulación
    • La esporulación tarda 2–3 días
    • La limpieza diaria de la arena para gatos elimina esta forma de transmisión

Sífilis

• Sin estadio primario en la sífilis congénita
• Transmisión transplacentaria de espiroquetas en circulación (Similar al estadio secundario de la sífilis)
• El estadio terciario ocurre después de 2 años y no es contagioso.

Infeccion por varicela-zóster

• La infección materna aguda durante el último trimestre aumenta el riesgo de infección neonatal.
• La viremia materna conduce a tasas más altas de infección fetal.
• La infección del feto puede ocurrir prenatalmente, en el útero o durante el proceso de nacimiento.

Parvovirus B19

• Infección prenatal: conduce a derrames e hidropesía fetal
• Infección posnatal:
  • Infecta las células progenitoras de los eritrocitos que se encuentran en la médula ósea
  • Detención de la producción de eritrocitos inducida por el virus → anemia significativa → insuficiencia cardíaca

VIH

• Transmisión vertical:
  • Transmisión transplacentaria al feto en desarrollo
  • Ocurre en el 40% de los pacientes
• Los anticuerpos específicos del VIH son positivos al nacer.
• La reversión serológica puede ocurrir a los 18 meses de edad.
• La transmisión posnatal al lactante aumenta con la lactancia.

Rubeola

• Virus de ARN de cadena positiva envuelto
• Necrosis no inflamatoria de células epiteliales y endoteliales
• Inhibición de la mitosis y las células precursoras

CMV

• Transmisión de la madre al feto:
  • Por vía transplacentaria
  • Durante el parto
  • Al amamantar
• Aproximadamente el 40% de las infecciones primarias maternas → CMV congénito
• Infección primaria dentro del 1er trimestre → presentación más grave en el neonato

Herpes simple

• Infección adquirida durante el parto:
  • Enfermedad de la piel/boca/ojo → 1ra semana de vida
  • Meningitis → 2da semana de vida
  • Herpes virus simple diseminado → 2–4 semanas de vida
• Infección intrauterina → enfermedad diseminada grave dentro de la 1ra semana de vida

Presentación Clínica

Toxoplasmosis

La tríada de toxoplasmosis congénita en lactantes incluye:

• Coriorretinitis:
  • Visión borrosa
  • Escotoma
  • Epífora
  • Ceguera
• Hidrocefalia obstructiva:
  • Fontanela abultada
  • Nistagmo
  • Tono muscular anormal
• Calcificaciones intracraneales que se asocian comúnmente con:
  • Retraso mental
  • Convulsiones y déficits motores
• Características por ultrasonidos prenatales sugestivas de toxoplasmosis fetal:
  • Restricción del crecimiento intrauterino
  • Hidrocefalia fetal
  • Calcificaciones intracraneales
  • Ascitis

Sífilis

• ⅓ → muerte perinatal
• Aproximadamente ⅔ → asintomático al nacer, con síntomas que aparecen dentro de los 1ros meses de vida
• Los síntomas pueden manifestarse:
  • Tempranamente (antes de los 2 años de edad)
  • Tardíamente (después de los 2 años de edad)
• Todos los sistemas de órganos pueden estar involucrados.

Las manifestaciones tempranas de la sífilis congénita pueden afectar varios sistemas:

• Cabeza/ojo/oído/nariz/garganta:
  • Secreción nasal sanguinolenta
  • Nariz de silla de montar
  • Ceguera por coriorretinitis
  • Pérdida de la audición
  • Dientes de Hutchinson
• Hepático:
  • Hepatoesplenomegalia
  • Ictericia
  • Enzimas hepáticas elevadas
• Hematológico:
  • Linfadenopatía
  • Anemia hemolítica
  • Trombocitopenia
• Dermatológico:
  • Erupción muco-cutánea
• Renal:
  • Nefritis
• Ortopédico:
  • Osteocondritis
  • Transparencias metafisarias en la radiografía
  • Espinillas de sable
• Neurológico:
  • Anomalías del SNC
• Inespecífico:
  • Retraso en el crecimiento
  • Retraso en el desarrollo

Infeccion por varicela-zóster

La presentación más común del síndrome de varicela congénita incluye:

• Cicatrices cutáneas
• Atrofia de extremidades
• Vejiga neurogénica
• Hidronefrosis
• Microcefalia
• Atrofia cortical
• Convulsiones
• Retraso mental
• Enfermedad ocular:
  • Microftalmía
  • Cataratas
  • Coriorretinitis

Parvovirus B19

• Hidropesía fetal: edema masivo de los espacios pericárdico, peritoneal y pleural
• Anemia

VIH

• Los recién nacidos pueden ser asintomáticos al nacer.
• Puede presentarse más tarde con infecciones oportunistas
• Las manifestaciones tempranas de la infección congénita por el VIH incluyen:
  • Linfadenopatías
  • Hepatoesplenomegalia
  • Candidiasis oral
  • Infecciones bacterianas invasivas
  • Neumonía recurrente
  • Retraso del crecimiento

Rubeola

• Los recién nacidos generalmente son asintomáticos al nacer.
• Aislamiento de contactos en neonatos infectados
• La gravedad del compromiso fetal se correlaciona con el momento de aparición de la infección materna:
  • ≤ 8 semanas de gestación → aborto espontáneo o pérdida fetal
  • < 11 semanas de gestación → múltiples órganos afectados
  • > 12 semanas de gestación → sordera o retinopatía
• Características clínicas tempranas de la rubéola congénita:
  • Linfadenopatías generalizadas
  • Hepatoesplenomegalia
  • Hepatitis
  • Ictericia
  • Trombocitopenia
  • Puede resolverse en semanas

CMV

• Los síntomas ocurren temprano durante el período neonatal o más tarde durante la niñez.
• Presentación temprana (10% de los casos):
  • Restricción del crecimiento intrauterino
  • Microcefalia
  • Letargo
  • Neuropatía óptica
  • Calcificaciones intracraneales
  • Prematuridad
  • Convulsión
• Presentación tardía (50%)
  • Audición
  • Pérdida de la visión
  • Retraso en el desarrollo
  • Trastorno convulsivo
• Retraso mental y pérdida de audición
• Se manifiesta durante la infancia y puede progresar

Herpes simple

Los síntomas generalmente comienzan dentro del 1er día de vida, pero pueden retrasarse hasta 1 semana después del nacimiento.

• Erupción cutánea localizada (un grupo de vesículas sobre una base eritematosa), 90% de los casos
• Compromiso oftálmico (queratoconjuntivitis) y oral
• Encefalitis con o sin afectación de la piel ocurre entre 8 y 12 días después del nacimiento.
• Infección diseminada grave en el neonato:
  • Irritabilidad
  • Convulsiones
  • Síndrome de dificultad respiratoria
  • Ictericia
  • Anomalías hemorrágicas
  • Shock

Diagnóstico

Toxoplasmosis

• Antígenos de toxoplasma detectados en fluidos corporales y suero por:
  • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés)
  • Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés)
• Se puede detectar en el líquido amniótico en un estadio temprano
• La posibilidad de infección fetal es alta si la PCR materna es positiva.

Sífilis

• Diagnóstico definitivo: prueba de anticuerpos fluorescentes directos de tejido o exudado
• Pruebas no treponémicas o de tamizaje
  • Se vuelve no reactivo con el tiempo después del tratamiento
  • Prueba VDRL: positivo 1–2 semanas después del chancro
  • Prueba rápida de reagina plasmática
  • Prueba de antígeno recombinante ICE
• Pruebas treponémicas o confirmatorias
  • Se utiliza para confirmar un resultado positivo
  • Prueba de inmovilización de T. pallidum
  • Prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes
  • Los ensayos de microhemaglutinación para T. pallidum son específicos para la sífilis.

Infeccion por varicela-zóster

• Factores clínicos:
  • Antecedentes maternos documentados de varicela durante el embarazo
  • Síndrome de varicela congénita en el neonato
• La PCR para identificar el ADN viral está disponible a través de:
  • Sangre del cordón
  • Toma de muestra de vellosidades coriónicas
  • Toma de muestra de sangre fetal
• Títulos positivos de varicela IgM e IgG

Parvovirus B19

• Detección materna de IgM
• ADN viral (PCR) en líquido amniótico, sangre fetal o tejidos
• Ultrasonido fetal indicado en el momento del diagnóstico

VIH

• Tamizaje materno de rutina durante el embarazo
• Tamizaje de lactantes si la madre no se hizo la prueba
• Se utiliza la prueba rápida.
• Madre expuesta:
  • PCR cuantitativa a intervalos
  • Prueba de anticuerpos a los 18 meses

Rubeola

• Los títulos virales se pueden identificar hasta 1 año después del nacimiento.
• Aislado de la nasofaringe, LCR u orina
• La presencia de inhibición de la hemaglutinación específica de la rubéola después de los 9 meses de edad es específica y diagnóstica de la rubéola congénita.

CMV

• La PCR viral es importante en la detección temprana.
• Aislado y cultivado a partir de secreciones orales u orina del recién nacido

Herpes simple

• PCR del suero
• PCR del LCR
• Cultivo de virus herpes simple de piel, ojos, nasofaringe, recto

Tratamiento

Toxoplasmosis

• Pirimetamina y sulfadiazina para niños mayores
• Se agrega ácido folínico (leucovorina) para prevenir la supresión de la médula ósea.
• Los medicamentos son activos contra el estadio de taquizoíto, no contra el estadio de bradizoíto.

Sífilis

• Penicilina G
• Penicilina procaína intramuscular en dosis única

VZV

• Inmunoglobulina contra la varicela: administrada después de la exposición
• El aciclovir es el medicamento de elección:
  • Puede ser utilizado en mujeres embarazadas que están infectadas
  • No indicado en el síndrome de varicela congénita

Parvovirus B19

• El tratamiento es de soporte.
• Transfusiones de sangre, si es necesario

VIH

• Cesárea indicada si las copias virales son > 10 000
• Terapia antirretroviral de gran actividad
• Zidovudina durante el parto
• Zidovudina por vía oral durante 6 semanas después del nacimiento
• Trimetoprim-sulfametoxazol por vía oral hasta un resultado de VIH negativo

Rubeola

• Sin tratamiento disponible
• La atención se centra en la prevención a través de las vacunas de la niñez (vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (SPR)).

CMV

El tratamiento depende de la severidad:

• Grave: ganciclovir intravenoso
• De moderada a grave: valganciclovir oral
• Actualmente se está desarrollando una vacuna contra el CMV.

Herpes simple

• Aciclovir intravenoso durante 14–21 días
  • Nefrotóxico → monitorear la hidratación
  • Neutropenia → monitorear los recuentos sanguíneos
• Evaluación oftalmológica

Diagnóstico Diferencial

• Virus de la coriomeningitis linfocítica pediátrica: causado por un virus de ARN monocatenario que es portado por roedores. Los seres humanos se infectan cuando entran en contacto con los excrementos. Los pacientes se presentan con una enfermedad febril leve o se quejan de cefalea, mialgia y rigidez nucal, independientemente de cómo pueda ocurrir la transmisión materna. Los neonatos generalmente son asintomáticos y nacen a término, pero pueden presentar coriorretinopatía, cataratas, hidrocefalia, calcificaciones periventriculares, microcefalia, macrocefalia o pérdida de la audición. No se observa compromiso generalizado de órganos como en TORCH. El tratamiento es de soporte.
• Eritroblastosis fetal: hidropesía fetal autoinmune que resulta de la enfermedad hemolítica del recién nacido y la causa más común de anemia hemolítica en el recién nacido, que resulta cuando hay incompatibilidad entre la sangre fetal y los anticuerpos maternos en suero. El neonato presenta ictericia, palidez, hepatoesplenomegalia e hidropesía fetal. Se requiere una estabilización inmediata y crítica con intubación, reposición de volumen, corrección de la anemia, monitoreo estrecho del estado metabólico y fototerapia de alta intensidad. La tasa de mortalidad es alta, del 50%, en los recién nacidos a término.