Fármacos Anti-VIH

A terapêutica antirretroviral (TARV) tem como alvo o ciclo de replicação do vírus da imunodeficiência humana (VIH), sendo classificada com base na enzima ou mecanismo viral que é inibido. O objetivo do tratamento é suprimir a replicação viral de forma a alcançar o resultado de carga viral não detetada. Atualmente, são usados inibidores da transcriptase reversa, protease, integrase e inibidores de entrada em regimes combinados de TARV (cTARV). A terapêutica combinada (esquema de 3 fármacos) é utilizada para prevenir a resistência farmacológica e a resistência cruzada, que se desenvolvem através de mutações genéticas.

Última atualização: Oct 23, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Fármacos antirretrovirais

  • Classificados com base na fase do ciclo de vida do retrovírus que o fármaco inibe
  • Objetivo: suprimir a replicação viral na infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH)
  • Procedimento: administração de 3 fármacos simultaneamente

Estrutura do virião do VIH

  • O envelope do virião contém 2 glicoproteínas de membrana:
    • gp41 (transmembranar)
    • gp120 (proteína de superfície)
  • Proteína da matriz p17: envolve o núcleo do vírus
  • Núcleo do vírus:
    • Proteína da cápside p24
    • 2 ácidos ribonucleicos (RNA) de sentido positivo envelopados de cadeia simples revestidos por uma proteína de nucleocápside
    • Enzimas (transcriptase reversa, integrase, protease)

Ciclo de replicação do VIH

  • Células-alvo: células T CD4+, macrófagos e células dendríticas
  • Entrada de células VIH:
    • O virião entra primeiro através da rutura na membrana mucosa.
    • O virião atravessa a barreira mucosa e procura células-alvo.
  • Replicação do VIH:
    1. Fusão de membranas e ligação de recetores (entrada): o virião (que transporta RNA viral, transcriptase reversa, integrase e outras proteínas) entra na célula hospedeira.
      • O virião liga o recetor CD4 a um recetor de quimiocina (CCR5 em macrófagos, CXCR4 em células T).
        • Vírus trópicos de macrófagos: estirpes R5
        • Vírus trópicos de células T: estirpes X4
      • A ligação de gp120 com CD4 e os recetores de quimiocinas leva a uma mudança conformacional, expondo o domínio de fusão na gp41.
      • Este processo resulta na união das membranas viral e celular, fundindo-as.
    2. O invólucro proteico da cápside (que envolve o RNA viral e as proteínas) vai-se separando à medida que a partícula viral atravessa o citoplasma.
    3. Transcrição reversa: ocorre a síntese mediada por transcriptase reversa de ácido desoxirribonucleico próviral ou DNA (a partir do RNA viral).
    4. Integração: O DNA viral é transportado através do núcleo e integrado no DNA do hospedeiro, por intermédio da integrase.
    5. Replicação: O DNA viral é transcrito e formam-se múltiplas cópias do novo RNA do VIH, transportadas para o citoplasma.
      • O novo RNA do VIH torna-se o genoma do novo vírus.
      • As outras cópias do RNA são usadas para produzir novas proteínas do VIH.
    6. Montagem: O novo RNA viral + proteínas + enzimas movem-se para a superfície da célula e formam partículas não infeciosas.
    7. Crescimento e maturação:
      • As partículas (RNA viral + proteínas) surgem eventualmente da célula hospedeira com o VIH imaturo.
      • A protease da proteína viral cliva as poliproteínas recém-sintetizadas, originando um VIH maduro.
Ciclo de replicação do hiv

Ciclo de replicação do VIH:
1. O virião liga-se a um recetor CD4 e de quimiocina, sofrendo uma mudança conformacional que facilita a sua fusão e da célula hospedeira.
2. O virião vai perdendo o invólucro de proteína da cápside (que envolve o RNA viral e proteínas) à medida que atravessa o citoplasma.
3. Ocorre a síntese de DNA pró-viral mediada por transcriptase reversa.
4. O DNA viral é transportado através do núcleo e integrado no DNA do hospedeiro, sendo o processo facilitado pela integrase.
5. O DNA viral é transcrito, originando múltiplas cópias do novo RNA do VIH que são transportadas para o citoplasma. O novo RNA do VIH torna-se o genoma de um novo vírus. Ocorre ainda a ativação de citocinas da célula.
6. O novo RNA viral + proteínas + enzimas movem-se para a superfície celular e formam uma partícula não infeciosa.
7. A partícula (RNA viral + proteínas) abandona a célula hospedeira com o VIH imaturo. A proteína protease viral (enzima) cliva as poliproteínas recém-sintetizadas produzindo um VIH maduro.

Imagem por Lecturio.

Principais classes de fármacos antirretrovirais

Tabela: Principais classes de fármacos antirretrovirais
Tipo de fármaco Mecanismo de ação
Inibidores da transcriptase reversa
  • NRTIs: inibidores nucleótidos da transcriptase reversa
  • NtRTIs: inibidores nucleótidos da transcriptase reversa
  • NNRTIs: inibidores não nucleótidos da transcriptase reversa
  • Interferem com a tradução de RNA viral em DNA
  • Afetam a transcrição reversa
Inibidores da transferência de cadeia da integrase (INSTIs, pela sigla em inglês)
  • Impedem a inserção do genoma viral no DNA do hospedeiro
  • Afetam a integração
Inibidores da protease (IPs, pela sigla em inglês)
  • Bloqueiam a clivagem de precursores de proteínas (por protease) necessários para produzir partículas virais infeciosas maduras
  • Afetam o desenvolvimento e maturação
Inibidores de entrada:
  • Antagonistas de CCR5
  • Inibidores de fusão
  • Inibidores de fixação
  • Inibem a ligação do virião via gp120 (inibidor de fixação) ou do recetor CCR5 (antagonista do CCR5) e fusão da célula hospedeira do virião (inibidor de fusão)
  • Afetam a entrada viral
Inibidor pós-fixação Liga-se à molécula CD4, bloqueando a entrada viral, mas não a ligação
Classes de medicamentos para o hiv

Descrição esquemática do mecanismo das 4 classes de fármacos antirretrovirais contra o VIH:
Inibidores de fusão ou entrada: interferem na ligação, fusão ou entrada do vírus VIH
Inibidores da transcriptase reversa: interferem na tradução do RNA viral em DNA
Inibidores da integrase: impedem a inserção do genoma viral no DNA do hospedeiro
Inibidores da protease: bloqueiam a clivagem dos precursores proteicos necessários para a produção de partículas virais infeciosas

Imagem: “HIV-drug-classes” por Thomas Splettstoesser. Licença: CC BY 3.0, editado por Lecturio.

Falência terapêutica de um esquema antirretroviral

  • Caracteriza-se por níveis plasmáticos de RNA do VIH persistentemente elevados em pacientes com vírus previamente indetetável, mesmo com tratamento continuado.
  • Corresponde à resistência de 1 ou mais fármacos do esquema terapêutico
  • Requer uma mudança no esquema (necessidade de implementar uma combinação farmacológica completamente nova)

Inibidores Nucleótidos da Transcriptase Reversa

Fármacos

  • NRTIs:
    • Zidovudina (ZDV) ou azidotimidina (AZT): NRTI representativo
    • Lamivudina (3TC)
    • Abacavir (ABC)
    • Emtricitabina (FTC)
    • Entecavir (ETV)
    • Truvada (emtricitabina/tenofovir)
    • Zalcitabina (ddC): descontinuado
  • NtRTI (tenofovir, o único análogo de nucleótido):
    • Tenofovir alafenamida (TAF)
    • Tenofovir disoproxil fumarato (TDF)
  • O uso de NRTIs não está recomendado (Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos (HHS, pela sigla em inglês), 2019):
    • Didanosina (ddI): acidose láctica, pancreatite
    • Estavudina (d4T): acidose láctica, pancreatite

Mecanismo de ação

  • Atuam como terminadores de cadeia do DNA próviral (ausência do grupo 3′-hidroxi, para que outros nucleótidos não possam continuar a ligação)
  • Ligam-se competitivamente ao local de ligação do trifosfato de desoxinucleótido (dNTP, pela sigla em inglês) da transcriptase reversa, terminando a etapa de elongação

Efeitos adversos

  • Toxicidade mitocondrial:
    • Os trifosfatos intracelulares para NRTIs não afetam a DNA polimerase α e a polimerase β humana.
    • Alguns trifosfatos intracelulares para NRTIs inibem a DNA polimerase γ humana (enzima mitocondrial), resultando em toxicidades associadas à inibição da síntese de DNA mitocondrial.
    • Observada como:
      • Lipodistrofia: distribuição anormal de tecido adiposo, “corcunda de búfalo”
      • Esteatose hepática
      • Neuropatia periférica
      • Pancreatite
      • Acidose láctica
    • Didanosina, estavudina: ↑ risco de toxicidade mitocondrial
    • A emtricitabina fosforilada, a lamivudina e o tenofovir não afetam a DNA polimerase γ humana (sem toxicidade mitocondrial).
  • Supressão da medula óssea: anemia, neutropenia, trombocitopenia
  • Efeitos gastrointestinais (GI): náuseas, vómitos, diarreia, hepatite colestática aguda
  • Agitação motora, cefaleia, mialgias e insónia

Características importantes

  • NRTIs: usados nas infeções por VIH-1 e VIH-2
  • Os NRTIs são pró-fármacos: devem ser trifosforilados para serem ativados
  • NtRTI (tenofovir): deve ser difosforilado para atingir a forma ativa
  • Metabolismo e eliminação:
    • Tenofovir: semi-vida de eliminação longa (17 horas)
    • Emtricitabina, lamivudina, tenofovir: excreção renal do fármaco original
    • Zidovudina, abacavir: hepática (glucorunidação)
  • Resistência: rápida, sobretudo se usado em monoterapia

Resumo dos fármacos NRTI e NtRTI

Tabela: NRTIs e NtRTIs
Fármaco Efeitos adversos Interações/contra-indicações
Zidovudina (AZT):
  • Primeiro fármaco ARV para o VIH
  • Atravessa a placenta (impede a transmissão de mãe para filho)
  • Acidose láctica, hepatomegalia, esteatose hepática
  • Supressão da medula óssea: anemia e neutropenia
  • GI: vómitos, diarreia
  • Cefaleia, miopatia, insónia, hiperpigmentação ungueal
  • Diabetes, hepatite colestática aguda
  • Antifúngicos azólicos, ácido valpróico, atovaquona aumentam os níveis plasmáticos
  • Vigiar anemia, neutropenia e disfunção hepática (requer ajuste de dose)
Emtricitabina: estruturalmente semelhante à lamivudina
  • Toxicidade mínima
  • Hiperpigmentação palmoplantar, cefaleia, diarreia, erupção cutânea
  • Hepatite grave em indivíduos infetados com VHB, se a medicação for descontinuada
Não associar lamivudina (os fármacos competem com a fosforilação intracelular).
Lamivudina: ativo contra o vírus da hepatite B
  • Geralmente bem tolerado
  • Pancreatite em crianças
  • Hepatite grave em indivíduos com VHB, se a medicação for descontinuada
Não associar emtricitabina (os fármacos competem com a fosforilação intracelular).
Abacavir Reação de hipersensibilidade (potencialmente fatal): febre, erupção cutânea, dor abdominal, vómitos, dispneia
  • Contraindicado em pacientes que são HLAB*5701 positivos (risco de reação de hipersensibilidade)
  • Associado a eventos CV
Tenofovir (NtRTI): TAF e TDF (TAF: ativo contra o vírus da hepatite B)
  • Sintomas gastrointestinais
  • Lesão renal (TDF > TAF), síndrome de Fanconi, perda mineral óssea (TDF > TAF)
  • Hepatite grave em indivíduos com VHB, se a medicação for descontinuada
  • Contraindicado o uso concomitante com didanosina
  • Diminui os níveis séricos de atazanavir
ARV: antirretroviral
CV: cardiovasculares
GI: gastrointestinais
VHB: vírus da hepatite B
VIH: vírus da imunodeficiência humana
TAF: tenofovir alafenamida
TDF: tenofovir disoproxil fumarato

Inibidores da Transcriptase Reversa Não Nucleótidos

Fármacos

  • 1ª geração:
    • Efavirenz (EFV)
    • Nevirapina (NVP): não está indicado no tratamento inicial do VIH
  • 2ª geração:
    • Etravirina (ETV)
    • Rilpivirina (RPV)
    • Doravirina (DOR)
  • Delavirdina (DLV): atualmente já não está recomendado (Estados Unidos HHS, 2019)

Mecanismo de ação

Inibidores não competitivos da transcriptase reversa:

  • Ligam-se diretamente à transcriptase reversa e inibem a síntese do DNA viral
  • Induzem mudanças conformacionais na estrutura da enzima, tornando-a inativa
Antivirais medicamentos anti-hiv

Diagrama do mecanismo de ação dos NRTIs e NNRTIs:
R: Os NRTIs bloqueiam o genoma do DNA viral em crescimento e substituem os nucleótidos naturais, atuando como terminadores de cadeia.
B: Por outro lado, os NNRTIs ligam-se diretamente à enzima transcriptase reversa, impedindo diretamente a síntese de DNA viral.
NRTI: inibidor nucleótido da transcriptase reversa
NNRTI: inibidor não nucleótido da transcriptase reversa
RNAseH: ribonuclease H

Imagem por Lecturio.

Efeitos adversos

  • Erupção cutânea, sintomas gastrointestinais, cefaleia, febre
  • Hepatotoxicidade (aumento das enzimas hepáticas)

Características importantes

  • Usados na infeção por VIH-1
  • Não desencadeiam nenhum efeito na DNA polimerase da célula hospedeira
  • Metabolismo: hepático (pelo citocromo P450 (CYP))
  • O uso concomitante de indutores ou inibidores potentes do CYP deve ser evitado.
  • Resistência:
    • Taxa de resistência farmacológica: 2%–8%
    • Os fármacos de 1ª geração possuem perfis de resistência diferentes dos fármacos de 2ª geração.
    • Não usar em regime de monoterapia; deve ser associado a outros agentes para evitar resistências.

Resumo dos fármacos NNRTI

Tabela: fármacos NNRTI
Fármaco Efeitos adversos Interações/contra-indicações
Etravirina: NNRTI mais usado em casos de VIH resistentes
  • Rash
  • Náuseas
Pode interagir com outros antirretrovirais (por exemplo, a dose de maraviroc deve ser dobrada se usado em combinação)
Efavirenz
  • Efeitos no SNC/psiquiátricos: ↓ concentração, tonturas, disforia
  • Rash
  • Prolongamento do intervalo QT
  • Hepatite
Evitar nos casos com síndrome do QT longo, doença hepática, doença psiquiátrica
Doravirina Efeitos no SNC/psiquiátricos semelhantes ao efavirenz (mas muito menos comuns) O uso concomitante com rifampicina está contraindicado (↓ exposição à doravirina)
Rilpivirina
  • Prolongamento do intervalo QT
  • Rash
  • Depressão, insónia, cefaleia
  • A absorção é dependente do pH e, portanto, não deve ser administrado com IBPs e inibidores H2/antiácidos.
  • Evitar nos casos com síndrome do QT longo
Nevirapina: não está indicada no tratamento inicial (↑ toxicidade)
  • Necrose hepática
  • Erupção cutânea, reações cutâneas graves
  • Deve ser evitado em pacientes com doença hepática moderada a grave.
  • Deve ser evitado em mulheres com contagem de CD4 > 250 células/mL ou em homens com contagem de CD4 > 400 células/mL (limiar para hepatotoxicidade).
SNC: sistema nervoso central

Inibidores da Protease

Fármacos

  • Darunavir (DRV)
  • Atazanavir (ATV)
  • Ritonavir (RTV)
  • Lopinavir (LPV): não está indicado no tratamento inicial do VIH
  • Fosamprenavir (FPV): não está indicado no tratamento inicial do VIH
  • Tipranavir (TPV): não está indicado no tratamento inicial do VIH
  • Atualmente já não está recomendado no tratamento (Estados Unidos HHS, 2019):
    • Indinavir (IDV)
    • Nelfinavir (NFV)
    • Saquinavir (SQV): descontinuado nos Estados Unidos

Mecanismo de ação

  • Ligação à enzima aspartil protease do VIH, impedindo a clivagem das poliproteínas Gag-Pol e, consequentemente, tornando as partículas virais recém-criadas imaturas/não infeciosas
  • Inibidores da protease (PIs, pela sigla em inglês):
    • Objetivo: inibir a depuração metabólica dos IPs do VIH (de forma a melhorar a biodisponibilidade oral e prolongar a semi-vida de eliminação)
    • Agentes de reforço usados:
      • Ritonavir
      • Cobicistate (análogo do ritonavir): melhor tolerado
    • Efeitos:
      • Permite a redução da dose do fármaco e da frequência de dosagem
      • Aumenta a concentração do fármaco

Efeitos adversos

  • Sintomas gastrointestinais: náuseas, vómitos e diarreia
  • Dislipidemias, deposição de gordura ou síndrome metabólica
  • Lipodistrofia
  • Hepatotoxicidade
  • Hiperglicemia, diabetes
  • Nefrolitíase
  • Hemorragia nos casos de hemofilia
  • Prolongamento do intervalo PR

Características importantes

  • Ativos contra:
    • VIH-1 e VIH-2
    • Hepatite C
  • Metabolismo:
    • Extensamente metabolizado pelo CYP 3A4 (exceto nelfinavir: CYP 2C19)
    • Deve ser evitada a administração concomitante de outros indutores ou inibidores potentes do CYP.
  • As resistência são raras

Resumo dos inibidores da protease

Tabela: Inibidores de protease
Fármaco Efeitos adversos Interações/contra-indicações
Atazanavir
  • Hiperbilirrubinemia (indireta), colestase/colecistite, testes da função hepática anormais
  • ↑ Risco de litíase renal
  • Menor risco de dislipidemia, comparativamente a outros inibidores de protease
  • Os alimentos aumentam a absorção e a biodisponibilidade.
  • Evitar o uso concomitante de IBPs, antiácidos (reduzem a concentração de atazanavir)
Darunavir
  • Sintomas gastrointestinais
  • Hepatotoxicidade
  • Rash
  • Administrado com ritonavir/cobicistate em dose baixa; associação aumenta os níveis de maraviroc (cuja dose precisa de ser reduzida)
  • Evitar nos casos de doença hepática grave
Ritonavir: reforço
  • Sintomas gastrointestinais
  • Parestesias
  • Alteração do perfil lipídico
Um dos inibidores mais potentes do CYP3A4; evitar tomar fármacos com índice terapêutico estreito.
Lopinavir: coformulado com ritonavir
  • Sintomas gastrointestinais
  • Alteração do perfil lipídico
Não está indicado no tratamento inicial (devido à sua potência e toxicidade)
CYP: citocromo P450
GI: gastrointestinais
LFTs: testes de função hepática
IBPs: inibidores da bomba de protões

 Inibidores da Transferência de Cadeia da Integrase

Fármacos

  • Raltegravir (RAL)
  • Elvitegravir (EVG)
  • Dolutegravir (DTG)
  • Bictegravir (BIC)

Mecanismo de ação

  • Ligam-se à enzima integrase do vírus, responsável pela integração do DNA viral no DNA do hospedeiro da célula infetada
  • Inibem a ligação do complexo de pré-integração

Efeitos adversos

  • Geralmente bem tolerados
  • Aumento de peso
  • Sintomas gastrointestinais, tonturas, fadiga
  • Aumento da creatina quinase (potencial miopatia ou rabdomiólise)
  • Depressão (ideações suicidas)

Características importantes

  • Eficazes contra o VIH-1 e VIH-2
  • Considerados 3ª linha no tratamento inicial
  • Efeito neutro nos lípidos; boa opção para pacientes com doença arterial coronária
  • Metabolismo:
    • Raltegravir e dolutegravir: glucorunidação
    • Bictegravir: eliminado por glucorunidação e CYP
    • Elvitegravir: formulado com cobicistate (metabolizado pelo CYP); associado a ↑ interações medicamentosas
  • A resistência ao raltegravir ou elvitegravir aumenta o risco de resistência à integrase.
  • Resistências pouco frequentes com dolutegravir, bictegravir

Resumo dos inibidores da transferência de cadeia da integrase

Tabela: Inibidores da transferência de cadeia da integrase
Fármaco Efeitos adversos Interações/contra-indicações
Raltegravir
  • Geralmente bem tolerado
  • Sintomas gastrointestinais mais comuns
  • Tonturas, cefaleia, potencial miopatia, depressão (ideações suicidas)
  • Rash
Os indutores enzimáticos (por exemplo, a rifampicina) aumentam o seu metabolismo, induzindo a UDP-glucuronosiltransferase.
Dolutegravir Aumento ligeiro e reversível da creatinina (inibe o transportador renal, OCT2)
  • Contraindicado em pacientes com mutação Q148
  • Os indutores enzimáticos (por exemplo, rifampicina) aumentam o seu metabolismo, induzindo a UDP-glucuronosiltransferase.
Elvitegravir: administrado com cobicistate ou ritonavir Sintomas gastrointestinais Atualmente disponível apenas numa combinação de dose fixa com tenofovir, emtricitabina e cobicistate (que ↑ interações medicamentosas)
Bictegravir: coformulado com emtricitabina e TAF
  • Diarreia
  • Cefaleia
  • Aumento de peso
A ingestão com rifampicina ou dofetilida está contraindicada
GI: gastrointestinais
OCT2: transportador de catiões orgânicos-2
TAF: tenofovir alafenamida
UDP: uridina-5′-difosfo

Inibidores de Entrada e Inibidores de Pós-fixação

Inibidores de entrada

  • Antagonista de CCR5: maraviroc (MVC)
    • Mecanismo de ação: bloqueia o correcetor CCR5, interferindo na entrada do VIH
    • Efeitos adversos:
      • Hepatotoxicidade
      • Erupção cutânea ou reações alérgicas sistémicas
      • Tosse, infeções respiratórias superiores
      • Artralgias
    • Características importantes:
      • Usados predominantemente no vírus CCR5-trópico (VIH-1)
      • Metabolismo: renal e hepático
      • Em todos os regimes de terapêutica combinada com maraviroc é necessário ajuste de dose.
      • Quando combinado com inibidores do CYP3A → a dose de maraviroc é menor; com indutores de CYP3A → a dose de maraviroc é maior
      • A resistência desenvolve-se quando ocorre a troca de correcetor (mudança no tropismo).
  • Inibidor de fusão: enfuvirtida (INN)
    • Mecanismo de ação: liga-se à gp41 do VIH, impedindo a fusão com a célula T CD4
    • Efeitos adversos:
      • Complicações no local da injeção (dor, eritema, endurecimento e nódulos)
      • Aumento da incidência de pneumonia
    • Características importantes:
      • Usado na infeção por VIH-1
      • Administrado como injeção subcutânea
      • Não inibe o CYP nem afeta os substratos do CYP
  • Inibidor de fixação: fostemsavir (FTR)
    • Mecanismo de ação:
      • Fostemsavir: pró-fármaco que é convertido em temsavir
      • O temsavir liga-se à gp120, inibindo a ligação do virião à célula T hospedeira.
    • Efeitos adversos:
      • Náuseas
      • Prolongamento do intervalo QT
      • Pode aumentar as enzimas hepáticas em pacientes com hepatite B/C
    • Características importantes:
      • Usado na infeção por VIH-1
      • Potente indutor de CYP3A que diminui os níveis dos fármacos
Entrada do hiv em uma célula hospedeira

Diagrama esquemático da entrada viral e etapas inibidas por enfuvirtida e maraviroc:
A subunidade trimérica gp120 do complexo de glicoproteínas do envelope viral liga-se ao CD4 na superfície da célula alvo, desencadeando uma mudança conformacional que promove interações com recetores de quimiocinas (neste caso, CCR5). A subunidade transmembranar trimérica gp41 é ativada para mediar a fusão da membrana, de forma a que o conteúdo viral possa entrar na célula. O maraviroc bloqueia o correcetor CCR5. A enfuvirtida liga-se à gp41, impedindo a fusão.

Imagem: “HIV entry into a host cell” por Laboratório de Virologia Experimental, Departamento de Microbiologia Médica, Centro de Infeção e Imunidade de Amsterdão (CINIMA, pela sigla em inglês), Centro Médico Académico, Universidade de Amsterdão, 1105 AZ Amsterdão, Holanda. Licença: CC BY 2.0

Inibidor pós-fixação

  • Fármaco: Ibalizumabe
  • Mecanismo de ação:
    • Anticorpo monoclonal
    • Liga-se à molécula CD4 e bloqueia a entrada da partícula viral
  • Efeitos adversos:
    • Rash
    • Sintomas gastrointestinais
    • Tonturas
    • Aumento da creatinina
  • Características importantes:
    • Usado na infeção por VIH-1
    • Para pacientes com multirresistências
    • Administrado por via intravenosa (após a dose inicial, administrada a cada 14 dias)

Vídeos recomendados

Regimes de Terapêutica Antirretroviral Combinada (cTARV, pela sigla em inglês)

Guidelines antirretrovirais para adultos e adolescentes (HHS, 2019)

  • A terapêutica antirretroviral (TARV) está recomendada para:
    • Reduzir a morbimortalidade
    • Reduzir a transmissão do VIH
  • A TARV deve ser iniciada imediatamente após o diagnóstico de VIH.
  • Regimes iniciais recomendados:
    • Bictegravir + tenofovir alafenamida + emtricitabina
    • Dolutegravir + tenofovir disoproxil/alafenamida fumarato + emtricitabina ou lamivudina
    • Raltegravir + tenofovir alafenamida/disoproxil fumarato + emtricitabina ou lamivudina
  • Regimes iniciais específicos, dependentes de determinados critérios:
    • Dolutegravir + abacavir + lamivudina: apenas em indivíduos HLA-B*5701 negativos e sem hepatite B crónica
    • Dolutegravir + lamivudina, exceto:
      • Indivíduos com RNA do VIH > 500.000 cópias/mL
      • Indivíduos com coinfeção pelo vírus da hepatite B (VHB)
      • Indivíduos nos quais a TAR deve ser iniciada antes de obter os resultados do teste de resistência genotípica ao VIH para transcriptase reversa ou teste de VHB

Tratamento antirretroviral das grávidas

  • A TARV está recomendada nas mulheres grávidas.
  • O esquema consiste em:
    • 2 fármacos da classe terapêutica NRTI
    • 3º fármaco (inibidor da integrase ou inibidor da protease)
  • Regime:
    • Opções de dupla terapêutica NRTI:
      • Abacavir + lamivudina (O abacavir não deve ser usado em pacientes positivos para HLA-B*5701; não está recomendado se o RNA do VIH pré-tratamento for> 100.000 cópias/mL)
      • Tenofovir disoproxil fumarato + emtricitabina
      • Tenofovir disoproxil fumarato + lamivudina
    • 3ª opções farmacológicas:
      • Dolutegravir (pequeno risco de defeitos do tubo neural)
      • Raltegravir
      • Atazanavir + ritonavir (risco de hiperbilirrubinemia materna)
      • Darunavir + ritonavir

Tratamento antirretroviral de recém-nascidos

  • Baixo risco de transmissão perinatal do VIH:
    • Considerado em:
      • Mães sob TARV durante a gravidez, que são aderentes
      • Nível de RNA do VIH confirmado < 50 cópias/mL (supressão viral) próximo ao parto
    • Medicação neonatal: zidovudina durante 4 semanas
  • Alto risco de transmissão perinatal do VIH:
    • Considerado em:
      • Mães sem TARV pré-parto/intraparto ou apenas TARV intraparto
      • Mães sem supressão viral
      • Mães com VIH agudo durante a gravidez ou amamentação
    • Intraparto: zidovudina intravenosa se RNA do VIH > 1.000 cópias/mL
    • Nascimento até 6 semanas (tratamento presuntivo de VIH em recém-nascidos):
      • Zidovudina + lamivudina + nevirapina
      • Zidovudina + lamivudina + raltegravir
  • Recém-nascido exposto:
    • Considerado em:
      • Mães que têm pelo menos 1 teste de VIH positivo no parto ou pós-parto
      • Mães cujos recém-nascidos têm um teste de anticorpos VIH positivo
    • Assume-se tratamento presuntivo do VIH em recém-nascidos
  • Recém-nascidos com VIH (teste virológico confirmado para VIH): TARV com associação de 3 fármacos (nas doses adequadas)

Referências

  1. Fletcher, C., Bartlett, J., Mitty, J. (2020) Overview of antiretroviral agents used to treat HIV. Retrieved 11 Jan 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-antiretroviral-agents-used-to-treat-hiv
  2. Flexner C.W. (2017). Antiretroviral agents and treatment of HIV infection. Brunton L.L., & Hilal-Dandan R, & Knollmann B.C.(Eds.), Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13e. McGraw-Hill.
  3. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV. Department of Health and Human Services. Retrieved 11 Jan 2021, from https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-arv/whats-new-guidelines
  4. Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Retrieved 13 Jan 2021, from https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/pediatric-arv/whats-new-guidelines
  5. Panel on Treatment of Pregnant Women with HIV Infection and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant Women with HIV Infection and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Retrieved 13 Jan 2021, from https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/whats-new-guidelines
  6. Safrin, Sharon (2021) “Antiviral Agents.” Basic & Clinical Pharmacology, 15e Eds. Bertram G. Katzung, and Todd W. Vanderah. McGraw-Hill.

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