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Medicamentos Contra el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

La terapia antirretroviral (TAR) se dirige al ciclo de replicación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y se clasifica según la enzima viral o el mecanismo que se inhibe. El objetivo de la terapia es suprimir la replicación viral para alcanzar el resultado de una carga viral indetectable. En la actualidad, la transcriptasa inversa, la proteasa, la integrasa y los inhibidores de entrada se utilizan en regímenes combinados de terapia antirretroviral de gran actividad. La terapia combinada (régimen de 3 medicamentos) se usa para prevenir la resistencia a los medicamentos y la resistencia cruzada, que se desarrolla a través de mutaciones genéticas.

Última actualización: May 15, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Medicamentos antirretrovirales

  • Clasificados según la fase del ciclo de vida del retrovirus que inhibe el medicamento
  • Objetivo: suprimir la replicación viral en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
  • Estándar de atención: al menos 3 medicamentos tomados simultáneamente

Estructura del virión del VIH

  • La envoltura de virión contiene 2 glicoproteínas de membrana:
    • gp41 (transmembrana)
    • gp120 (superficie/proteína de acoplamiento)
  • Proteína de matriz p17: rodea el núcleo del virus
  • Núcleo del virus:
    • Proteína de la cápside p24
    • 2 ácidos ribonucleicos (ARN) de sentido positivo monocatenarios envueltos, recubiertos con proteína nucleocápsida
    • Enzimas (transcriptasa inversa, integrasa, proteasa)

Ciclo de replicación del VIH

  • Células diana: linfocitos T CD4+, macrófagos y células dendríticas
  • Entrada del VIH a las células:
    • El virión entra primero a través de una ruptura en la membrana mucosa.
    • El virión atraviesa la barrera de la mucosa y busca células diana.
  • Replicación del VIH:
    1. Fusión de membranas y unión de receptores (entrada): el virión (que transporta ARN viral, transcriptasa inversa, integrasa y otras proteínas) inicia la entrada en la célula huésped.
      • El virión se une al receptor CD4 y a un receptor de quimioquinas (CCR5 en macrófagos, CXCR4 en linfocitos T).
        • Virus con tropismo para macrófagos: cepas R5
        • Virus tropismo para linfocitos T: cepas X4
      • La unión de gp120 con CD4 y los receptores de quimioquinas conduce a un cambio conformacional, exponiendo el dominio de fusión en gp41.
      • Este proceso une las membranas virales y celulares, fusionándolas.
    2. La capa de proteína de la cápside (que rodea el ARN viral y las proteínas) es descubierta cuando el virión atraviesa el citoplasma.
    3. Transcripción inversa: Se produce síntesis mediada por transcriptasa inversa de ácido desoxirribonucleico proviral o ADN (a partir del ARN viral).
    4. Integración: El ADN viral se transporta a través del núcleo y se integra en el ADN del huésped, facilitado por la integrasa.
    5. Replicación: Se transcribe el ADN viral y se forman múltiples copias de nuevo ARN del VIH, que se transportan al citoplasma.
      • El nuevo ARN del VIH se convierte en el genoma del nuevo virus.
      • Otras copias del ARN se utilizan para producir nuevas proteínas del VIH.
    6. Ensamblaje: Los nuevos ARN + proteínas + enzimas virales se mueven hacia la superficie celular y forman partículas no infecciosas.
    7. Gemación y maduración:
      • Las partículas (ARN + proteínas virales) eventualmente geman de la célula huésped con el VIH inmaduro.
      • La proteasa proteica viral luego escinde las poliproteínas recién sintetizadas, produciendo VIH maduro.
Ciclo de replicación del vih

Ciclo de replicación del VIH:
1. El virión se une al receptor CD4 y un receptor de quimioquina, seguido de un cambio conformacional que facilita la fusión del virión y la célula huésped.
2. Una capa de proteína de la cápside (que rodea el ARN y proteínas virales) se descubre cuando el virión atraviesa el citoplasma.
3. Se produce la síntesis de ADN proviral mediada por transcriptasa inversa.
4. El ADN viral se transporta a través del núcleo y se integra en el ADN del huésped, facilitado por la integrasa.
5. Se transcribe el ADN viral y se forman y transportan múltiples copias del nuevo ARN del VIH al citoplasma. El nuevo ARN del VIH se convierte en el genoma de un nuevo virus. También se produce la activación de citoquinas de la célula.
6. El nuevo ARN + proteínas + enzimas virales se mueven a la superficie celular y forman una partícula no infecciosa.
7. Las partículas (ARN + proteínas virales) eventualmente brotan de la célula huésped con el VIH inmaduro. La proteasa viral (enzima) luego escinde poliproteínas recién sintetizadas produciendo un VIH maduro.

Imagen por Lecturio.

Principales clases de medicamentos antirretrovirales

Tabla: Principales clases de medicamentos antirretrovirales
Tipo de medicamento Mecanismo de acción
Inhibidores de la transcriptasa inversa
  • Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa
  • Inhibidores nucleótidos de la transcriptasa inversa
  • Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa
  • Interfieren con la traducción del ARN viral en ADN
  • Afectan a la transcripción inversa
Inhibidores de transferencia de cadena de integrasa
  • Impiden la inserción del genoma viral en el ADN del huésped
  • Afectan la integración
Inhibidores de la proteasa
  • Bloquean la escisión de los precursores de proteínas (por proteasa) necesarios para producir partículas virales infecciosas maduras
  • Afectan la gemación y la maduración
Inhibidores de la entrada:
  • Antagonistas de CCR5
  • Inhibidores de la fusión
  • Inhibidores de la fijación
  • Inhiben la unión del virión a través de gp120 (inhibidor de la unión) o el receptor CCR5 (antagonista de CCR5) y la fusión virión-célula huésped (inhibidor de la fusión)
  • Afectan la entrada viral
Inhibidor posterior a la fijación Se une a la molécula CD4, bloqueando la entrada pero no la fijación
Clases de medicamentos contra el vih

Descripción esquemática del mecanismo de 4 clases de medicamentos antirretrovirales contra el VIH:
Inhibidores de la fusión o entrada: interfieren con la unión, fusión o entrada del virión del VIH
Inhibidores de la transcriptasa inversa: interfieren con la transcripción reversa del ARN viral en ADN
Inhibidores de la integrasa: evitan la inserción del genoma viral en el ADN del huésped
Inhibidores de la proteasa: bloquean la escisión de los precursores de proteínas necesarios para la producción de partículas virales infecciosas

Imagen: “HIV-drug-classes” por Thomas Splettstoesser. Licencia: CC BY 3.0, editada por Lecturio.

Fracaso de un régimen antirretroviral

  • Niveles plasmáticos persistentemente elevados de ARN del VIH en pacientes con virus previamente indetectable, incluso con tratamiento continuo
  • Indica resistencia a 1 o más medicamentos en el régimen
  • Requiere cambio en el régimen (necesidad de implementar una combinación completamente nueva de medicamentos)

Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Inversa e Inhibidores Nucleótidos de la Transcriptasa Inversa

Medicamentos

  • Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa:
    • Zidovudina (ZDV o azidotimidina (AZT): inhibidores de la transcriptasa inversa representativos
    • Lamivudina (3TC)
    • Abacavir (ABC)
    • Emtricitabina (FTC)
    • Entecavir (ETV)
    • Truvada (emtricitabina/tenofovir)
    • Zalcitabina (ddC): descontinuada
  • Inhibidores nucleótidos de la transcriptasa inversa (tenofovir, el único análogo de nucleótido):
    • Tenofovir alafenamida (TAF)
    • Tenofovir disoproxil fumarato (TDF)
  • Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa que ya no se recomienda usar (United States Department of Health and Human Services, (HHS, por sus siglas en inglés) 2019):
    • Didanosina (ddl): acidosis láctica, pancreatitis
    • Estavudina (d4T): acidosis láctica, pancreatitis

Mecanismo de acción

  • Actúan como terminadores de cadena del ADN proviral (carecen del grupo 3′-hidroxi, por lo que otros nucleótidos no pueden continuar uniéndose)
  • Se unen de manera competitiva al sitio de unión del desoxinucleótido trifosfato de la transcriptasa inversa, terminando la elongación

Efectos secundarios

  • Toxicidad mitocondrial:
    • Los trifosfatos intracelulares para los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa no afectan la ADN polimerasa α y la ADN polimerasa β humanas.
    • Algunos trifosfatos intracelulares para los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa inhiben la ADN polimerasa γ humana (enzima mitocondrial), lo que produce toxicidades relacionadas con la inhibición de la síntesis de ADN mitocondrial.
    • Vista como:
      • Lipodistrofia: distribución anormal de la grasa, “joroba de búfalo”
      • Esteatosis hepática
      • Neuropatía periférica
      • Pancreatitis
      • Acidosis láctica
    • Didanosina, estavudina: ↑ riesgo de toxicidad mitocondrial
    • La emtricitabina, lamivudina y tenofovir fosforilados no afectan a la ADN polimerasa γ humana (sin toxicidad mitocondrial).
  • Supresión de la médula ósea: anemia, neutropenia, trombocitopenia
  • Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, hepatitis colestásica aguda
  • Agitación, cefaleas, mialgia e insomnio

Características importantes

  • Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa: para infecciones por VIH-1 y VIH-2
  • Los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa son profármacos: deben estar trifosforilados para estar activos
  • Inhibidores nucleótidos de la transcriptasa inversa (tenofovir): debe desfosforilarse para ser activo
  • Metabolismo y eliminación:
    • Tenofovir: larga vida media de eliminación (17 horas)
    • Emtricitabina, lamivudina, tenofovir: excreción renal del medicamento original
    • Zidovudina, abacavir: hepáticos (glucuronidación)
  • Resistencia: rápida, especialmente cuando se usan como agentes únicos

Resumen de medicamentos inhibidores nucléosidos de la transcriptasa inversa e inhibidores nucléotidos de la transcriptasa inversa

Tabla: Inhibidores de la transcriptasa inversa de nucleósidos y de nucleótidos
Medicamento Efectos secundarios Interacciones/contraindicaciones
Zidovudina (AZT):
  • Primer medicamento TAR para el VIH
  • Atraviesa la placenta (evita la transmisión de madre a hijo)
  • Acidosis láctica, hepatomegalia, esteatosis hepática
  • Supresión de la médula ósea: anemia y neutropenia
  • Gastrointestinales: vómitos, diarrea
  • Cefalea, miopatía, insomnio, hiperpigmentación de las uñas
  • Diabetes, hepatitis colestásica aguda
  • Los antifúngicos azólicos, el ácido valproico y la atovacuona aumentan los niveles plasmáticos
  • Precaución en anemia, neutropenia, disfunción hepática (requiere ajuste de dosis)
Emtricitabina: estructuralmente similar a lamivudina
  • Toxicidad mínima
  • Hiperpigmentación palmoplantar, cefalea, diarrea, prurito
  • Hepatitis grave en personas infectadas por el HBV, si se interrumpe el medicamento
No combinar con lamivudina (los medicamentos compiten con la fosforilación intracelular).
Lamivudina: activa contra el virus de la hepatitis B
  • Generalmente bien tolerada
  • Pancreatitis en niños
  • Hepatitis grave en personas con HBV, si se interrumpe el medicamento
No combinar con emtricitabina (los medicamentos compiten con la fosforilación intracelular).
Abacavir Reacción de hipersensibilidad (potencialmente mortal): fiebre, erupción cutánea, dolor abdominal, vómitos, disnea
  • Contraindicado en pacientes con HLAB*5701 positivo (riesgo de reacción de hipersensibilidad)
  • Asociado a eventos cardiovasculares
Tenofovir (inhibidores nucleótidos de la transcriptasa inversa): TAF y TDF (TAF: activo contra el virus de la hepatitis B)
  • Síntomas gastrointestinales
  • Lesión renal (TDF > TAF), síndrome de Fanconi, pérdida ósea (TDF > TAF)
  • Hepatitis grave en personas infectadas por el HBV, si se interrumpe el medicamento
  • Uso concomitante de didanosina contraindicado
  • Disminuye los niveles séricos de atazanavir
TAR: terapia antirretroviral
HBV: virus de la hepatitis B
VIH: virus de inmunodeficiencia humana
TAF: tenofovir alafenamida
TDF: tenofovir disoproxil fumarato

Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Inversa

Medicamentos

  • 1ra generación:
    • Efavirenz (EFV)
    • Nevirapina (NVP): no para el tratamiento inicial del VIH
  • 2da generación:
    • Etravirina (ETV)
    • Rilpivirina (RPV)
    • Doravirina (DOR)
  • Delavirdina (DLV): ya no se recomienda su uso (United States HHS, 2019)

Mecanismo de acción

Inhibidores no competitivos de la transcriptasa inversa:

  • Se unen directamente a la transcriptasa inversa e inhiben la síntesis de ADN viral
  • Inducen cambios conformacionales en la estructura de la enzima, haciéndola inactiva
Antivirales medicamentos contra el vih

Diagrama del mecanismo de acción de los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa y los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa:
A: Notar cómo los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa bloquean el genoma del ADN viral en crecimiento al sustituir los nucleósidos naturales y funcionar como terminadores de cadena.
B: Por otro lado, los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa se unen directamente a la enzima transcriptasa inversa, evitando directamente la síntesis de ADN viral.

Imagen por Lecturio.

Efectos secundarios

  • Erupción, síntomas gastrointestinales, cefalea, fiebre
  • Hepatotoxicidad (aumento de enzimas hepáticas)

Características importantes

  • Para la infección por VIH-1
  • Sin efecto sobre la ADN polimerasa de la célula huésped
  • Metabolismo: hepático (por citocromo P450 (CYP))
  • Debe evitarse el uso concomitante de inductores o inhibidores potentes de CYP
  • Resistencia:
    • Tasa de farmacorresistencia: 2%–8%
    • Los medicamentos de 1ra generación tienen perfiles de resistencia diferentes a los de 2da generación.
    • No usar como monoterapia; deben combinarse con otros agentes para evitar la resistencia.

Resumen de medicamentos inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa

Tabla: Medicamentos inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa
Medicamento Efectos secundarios Interacciones/contraindicaciones
Etravirina: el inhibidor no nucleósido más utilizado en casos de VIH resistente
  • Erupción
  • Náuseas
Puede interactuar con otros medicamentos antirretrovirales (e.g., si se combinan, se debe duplicar la dosis de maraviroc)
Efavirenz
  • Efectos sobre el SNC/psiquiátricos: ↓ concentración, mareo, disforia
  • Erupción
  • Prolongación del QT
  • Hepatitis
Evitar en síndrome de QT largo, enfermedad hepática, enfermedad psiquiátrica
Doravirina Efectos sobre el SNC/psiquiátricos similares a efavirenz (pero mucho menos comunes) Uso con rifampicina contraindicado (↓ exposición a doravirina)
Rilpivirina
  • Prolongación del QT
  • Erupción
  • Depresión, insomnio, cefalea
  • La absorción depende del pH, por lo que no debe administrarse con inhibidores de la bomba de protones, inhibidores H2/antiácidos.
  • Evitar en el síndrome de QT largo
Nevirapina: no tratamiento inicial de pacientes sin tratamiento previo (↑ toxicidad)
  • Necrosis hepática
  • Erupción, reacciones cutáneas graves
  • Si se considera, evitar en pacientes con enfermedad hepática moderada a grave.
  • Si se considera, evitar en mujeres con recuento de CD4 > 250 células/mL o en hombres con recuento de CD4 > 400 células/mL (umbral de hepatotoxicidad).
SNC: sistema nervioso central

Inhibidores de la Proteasa

Medicamentos

  • Darunavir
  • Atazanavir
  • Ritonavir
  • Lopinavir: no para el tratamiento inicial del VIH
  • Fosamprenavir: no para el tratamiento inicial del VIH
  • Tipranavir: no para el tratamiento inicial del VIH
  • Ya no se recomienda su uso (United States HHS, 2019):
    • Indinavir
    • Nelfinavir
    • Saquinavir: descontinuado en los Estados Unidos

Mecanismo de acción

  • Unión a la enzima aspartil proteasa del VIH, lo que previene la escisión de las poliproteínas Gag-Pol y hace que los viriones recién creados sean inmaduros/no infecciosos
  • Refuerzo los inhibidores de la proteasa:
    • Objetivo: inhibir la depuración metabólica de los inhibidores de la proteasa del VIH (para mejorar la biodisponibilidad oral y prolongar la vida media de eliminación)
    • Medicamentos/refuerzos utilizados:
      • Ritonavir
      • Cobicistat (un análogo de ritonavir): mejor tolerado
    • Efectos:
      • Permite la reducción de la dosis del medicamento y la frecuencia de dosificación
      • Aumenta la concentración del medicamento

Efectos secundarios

  • Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos y diarrea
  • Dislipidemias, depósito de grasa o síndrome metabólico
  • Lipodistrofia
  • Hepatotoxicidad
  • Hiperglicemia, diabetes
  • Nefrolitiasis
  • Sangrado en la hemofilia
  • Prolongación de intervalo PR

Características importantes

  • Activos contra:
    • VIH-1 y VIH-2
    • Hepatitis C
  • Metabolismo:
    • Ampliamente metabolizado por CYP 3A4 (excepto nelfinavir: CYP 2C19)
    • Debe evitarse la administración concomitante de otros inductores o inhibidores potentes del CYP.
  • Resistencia poco común

Resumen de los inhibidores de la proteasa

Tabla: Inhibidores de la proteasa
Medicamento Efectos secundarios Interacciones/contraindicaciones
Atazanavir
  • Hiperbilirrubinemia (indirecta), colestasis/colecistitis, pruebas de función hepática anormales
  • ↑ Riesgo de cálculos renales
  • Menor riesgo de hiperlipidemia que otros inhibidores de la proteasa
  • Los alimentos aumentan la absorción y la biodisponibilidad.
  • Evitar IBP, antiácidos (reducir concentración de atazanavir)
Darunavir
  • Síntomas gastrointestinales
  • Hepatotoxicidad
  • Erupción
  • Administrado con dosis bajas de ritonavir/cobicistat; el medicamento combinado aumenta los niveles de maraviroc (cuya dosis debe reducirse)
  • Evitar en enfermedad hepática grave
Ritonavir: refuerzo
  • Síntomas gastrointestinales
  • Parestesias
  • Anomalías de lípidos
Uno de los inhibidores conocidos más potentes de CYP3A4; evitar tomar medicamentos con índice terapéutico estrecho.
Lopinavir: coformulado con ritonavir
  • Síntomas gastrointestinales
  • Anomalías de lípidos
No para el tratamiento inicial (relacionado con la potencia y la toxicidad)
CYP: citocromo P450
IBP: inhibidores de la bomba de protones

Inhibidores de Transferencia de Cadena de Integrasa

Medicamentos

  • Raltegravir
  • Elvitegravir
  • Dolutegravir
  • Bictegravir

Mecanismo de acción

  • Se une a la enzima viral integrasa, responsable de la integración del ADN viral en el ADN huésped de la célula infectada
  • Inhibe la unión del complejo de preintegración

Efectos secundarios

  • Generalmente bien tolerados
  • Aumento de peso
  • Síntomas gastrointestinales: mareo, fatiga
  • Aumenta la creatina quinasa (potencial miopatía o rabdomiólisis)
  • Depresión (ideaciones suicidas)

Características importantes

  • Efectivos contra el VIH-1 y el VIH-2
  • Considerados 3er agente preferido para pacientes sin tratamiento previo
  • Efecto neutro sobre los lípidos; opción para pacientes con enfermedad arterial coronaria
  • Metabolismo:
    • Raltegravir y dolutegravir: glucuronidación
    • Bictegravir: depurado por glucuronidación y CYP
    • Elvitegravir: formulado con cobicistat (que es metabolizado por CYP); por lo tanto, asociado con ↑ interacciones medicamento-medicamento
  • La resistencia a raltegravir o elvitegravir aumenta el riesgo de resistencia a la integrasa.
  • Resistencia poco común con dolutegravir, bictegravir

Resumen de los inhibidores de transferencia de cadena de integrasa

Tabla: Inhibidores de transferencia de cadena de integrasa
Medicamentos Efectos secundarios Interacciones/contraindicaciones
Raltegravir
  • Generalmente bien tolerado
  • Síntomas gastrointestinales más comunes
  • Mareo, cefalea, posible miopatía, depresión (ideación suicida)
  • Erupción
Los inductores enzimáticos (e.g., rifampicina) aumentan su metabolismo al inducir la UDP-glucuronosiltransferasa.
Dolutegravir Leve elevación de creatinina reversible (inhibe el transportador renal, OCT2)
  • Contraindicado en pacientes con mutación Q148
  • Los inductores enzimáticos (e.g., rifampicina) aumentan su metabolismo al inducir la UDP-glucuronosiltransferasa.
Elvitegravir: administrado con cobicistat o ritonavir Síntomas gastrointestinales Actualmente disponible solo en una combinación de dosis fija con tenofovir, emtricitabina y cobicistat (que ↑ interacciones medicamento-medicamento)
Bictegravir: coformulado con emtricitabina y TAF
  • Diarrea
  • Cefalea
  • Aumento de peso
Contraindicada la ingesta con rifampicina o dofetilida
OCT2: transportador de cationes orgánicos-2
TAF: tenofovir alafenamida
UDP: uridina-5′-difosfo

Inhibidores de la Entrada e Inhibidores Posteriores a la Fijación

Inhibidores de la entrada

  • Antagonista CCR5: maraviroc (MVC)
    • Mecanismo de acción: bloquea el correceptor CCR5, interfiriendo con la entrada del VIH
    • Efectos secundarios:
      • Hepatotoxicidad
      • Erupción o reacciones alérgicas sistémicas
      • Tos, infecciones de las vías respiratorias superiores
      • Dolores articulares
    • Características importantes:
      • Para virus con tropismo predominantemente CCR5 (VIH-1)
      • Metabolismo: renal y hepático
      • En todos los regímenes donde maraviroc se combina con otros antirretrovirales, es necesario ajustar la dosis.
      • Cuando se combina con inhibidores de CYP3A → la dosis de maraviroc es menor; con inductores de CYP3A → la dosis de maraviroc es mayor
      • Se desarrolla resistencia cuando ocurre el cambio de correceptor (cambio en el tropismo).
  • Inhibidor de la fusión: enfuvirtida
    • Mecanismo de acción: se une a la gp41 del VIH, evitando la fusión con el linfocito T CD4
    • Efectos secundarios:
      • Complicaciones en el lugar de la inyección (dolor, eritema, induración y nódulos)
      • Mayor incidencia de neumonía
    • Características importantes:
      • Para la infección por VIH-1
      • Administrado como inyección subcutánea
      • No inhibe el CYP ni afecta a los sustratos del CYP
  • Inhibidor de la fijación: fostemsavir
    • Mecanismo de acción:
      • Fostemsavir: un profármaco que se convierte en temsavir
      • Temsavir se une a gp120, inhibiendo la fijación del virión al linfocito T huésped.
    • Efectos secundarios:
      • Náuseas
      • Prolongación del QT
      • Puede aumentar las enzimas hepáticas en pacientes con hepatitis B/C
    • Características importantes:
      • Para la infección por VIH-1
      • Potente inductor de CYP3A que disminuye los niveles del medicamento
Entrada del vih en una célula huésped

Diagrama esquemático de la entrada viral y pasos inhibidos por enfuvirtida y maraviroc:
La subunidad trimérica gp120 del complejo glicoproteico de la envoltura viral se une al CD4 en la superficie de la célula diana, desencadenando un cambio conformacional que promueve interacciones con los receptores de quimioquinas (en este caso, CCR5). La subunidad transmembrana trimérica gp41 se activa para mediar en la fusión de la membrana para que el contenido viral pueda ingresar a la célula. Maraviroc bloquea el correceptor CCR5. La enfuvirtida se une a la gp41 y evita la fusión.

Imagen: “HIV entry into a host cell” por Laboratory of Experimental Virology, Department of Medical Microbiology, Center for Infection and Immunity Amsterdam (CINIMA), Academic Medical Center, University of Amsterdam, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands. Licencia: CC BY 2.0

Inhibidor posterior a la fijación

  • Medicamento: ibalizumab
  • Mecanismo de acción:
    • Anticuerpo monoclonal
    • Se une a la molécula CD4 y bloquea la entrada del virión
  • Efectos secundarios:
    • Erupción
    • Síntomas gastrointestinales
    • Mareo
    • Aumento de creatinina
  • Características importantes:
    • Para la infección por VIH-1
    • Para pacientes con multirresistencia
    • Administrado por vía intravenosa (después de la dosis inicial, administrada cada 14 días)

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Regímenes Combinados de Terapia Antirretroviral

Pautas antirretrovirales para adultos y adolescentes (HHS, 2019)

  • Terapia antirretroviral (TAR) recomendada para:
    • Reducir la morbilidad y la mortalidad
    • Reducir la transmisión del VIH
  • La terapia antirretroviral debe iniciarse inmediatamente después del diagnóstico de VIH.
  • Regímenes iniciales recomendados:
    • Bictegravir + tenofovir alafenamida + emtricitabina
    • Dolutegravir + tenofovir alafenamida/disoproxil fumarato + emtricitabina o lamivudina
    • Raltegravir + tenofovir alafenamida/disoproxil fumarato + emtricitabina o lamivudina
  • Regímenes iniciales que deben cumplir ciertos criterios:
    • Dolutegravir + abacavir + lamivudina: solo para personas HLA-B*5701 negativas y sin hepatitis B crónica
    • Dolutegravir + lamivudina, excepto:
      • Individuos con ARN del VIH > 500 000 copias/mL
      • Individuos con coinfección por el virus de la hepatitis B (HBV)
      • Individuos en quienes se debe iniciar la TAR antes de obtener resultados de la prueba de resistencia genotípica del VIH para la transcriptasa inversa o el descarte de HBV

Tratamiento antirretroviral de mujeres embarazadas

  • A las mujeres embarazadas sin tratamiento previo se les recomienda TAR.
  • El régimen de medicamentos consiste en:
    • Pilar dual de inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa
    • 3er medicamento (ya sea inhibidor de la integrasa o inhibidor de la proteasa)
  • Régimen:
    • Opciones para el pilar de inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa:
      • Abacavir + lamivudina (Abacavir no debe usarse en pacientes positivos para HLA-B*5701; no recomendado si el ARN del VIH previo al tratamiento es > 100 000 copias/mL)
      • Tenofovir disoproxil fumarato + emtricitabina
      • Tenofovir disoproxil fumarato + lamivudina
    • 3eras opciones de medicamentos:
      • Dolutegravir (pequeño riesgo de defectos del tubo neural)
      • Raltegravir
      • Atazanavir + ritonavir (riesgo de hiperbilirrubinemia materna)
      • Darunavir + ritonavir

Tratamiento antirretroviral de los recién nacidos

  • Bajo riesgo de transmisión perinatal del VIH:
    • Considerado en:
      • Madres en TAR durante el embarazo, que son adherentes a la terapia
      • Nivel de ARN del VIH confirmado de < 50 copias/mL (supresión viral) cerca del parto
    • Medicamento neonatal: zidovudina durante 4 semanas
  • Alto riesgo de transmisión perinatal del VIH:
    • Considerado en:
      • Madres sin tratamiento antirretroviral anteparto/intraparto o solo TAR intraparto
      • Madres sin supresión viral
      • Madres con VIH agudo durante el embarazo o la lactancia
    • Intraparto: zidovudina intravenosa si ARN del VIH > 1000 copias/mL
    • Desde el nacimiento hasta las 6 semanas (terapia presuntiva del VIH para recién nacidos):
      • Zidovudina + lamivudina + nevirapina
      • Zidovudina + lamivudina + raltegravir
  • Presunta exposición del recién nacido:
    • Considerada en:
      • Madres que tienen al menos 1 prueba positiva de VIH en el parto o posparto
      • Madres cuyos recién nacidos tienen una prueba positiva de anticuerpos contra el VIH
    • Igual que el tratamiento presuntivo del VIH para recién nacidos
  • Recién nacidos con VIH (prueba virológica de VIH confirmada): usar TAR de 3 medicamentos (usando las dosis adecuadas)

Referencias

  1. Fletcher, C., Bartlett, J., Mitty, J. (2020) Overview of antiretroviral agents used to treat HIV. Retrieved 11 Jan 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-antiretroviral-agents-used-to-treat-hiv
  2. Flexner C.W. (2017). Antiretroviral agents and treatment of HIV infection. Brunton L.L., & Hilal-Dandan R, & Knollmann B.C.(Eds.), Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13e. McGraw-Hill.
  3. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV. Department of Health and Human Services. Retrieved 11 Jan 2021, from https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/inline-files/AdultandAdolescentGL.pdf
  4. Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Retrieved 13 Jan 2021, from https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/inline-files/pediatricguidelines.pdf
  5. Panel on Treatment of Pregnant Women with HIV Infection and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant Women with HIV Infection and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Retrieved 13 Jan 2021, from https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/inline-files/PerinatalGL.pdf.
  6. Safrin, Sharon (2021) “Antiviral Agents.” Basic & Clinical Pharmacology, 15e Eds. Bertram G. Katzung, and Todd W. Vanderah. McGraw-Hill.

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