Hipotiroidismo

Descrição Geral

Definição

O hipotiroidismo é um distúrbio endócrino resultante da deficiência de hormonas tiroideias.

Epidemiologia

• Prevalência: 0,1%–2%
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em mulheres do que homens: varia entre 5 a 8 vezes maior
• Hipotiroidismo congénito:
  • Incidência anual: 1 em cada 4.000 nascimentos nos Estados Unidos
  • Alta incidência na síndrome de Down (trissomia 21)
• Hipotiroidismo secundário: 1 em cada 20.000-80.000 na população geral

Classificação

Natureza:

• Congénita
• Adquirido

Por órgãos afetados pela doença:

• Hipotiroidismo primário (glândula tiroide envolvida):
  • tiroxina/tetraiodotironina (T₄) diminuída
  • Triiodotironina (T₃) diminuída
• Hipotiroidismo central:
  • Secundário (hipófise envolvida): hormona estimuladora da tireoide (TSH) diminuída
  • Terciário (hipotálamo envolvido): hormona libertadora de tirotropina (TRH) diminuída

Etiologia do hipotiroidismo congénito

• Hipotiroidismo primário:
  • Disgenesia tiroideia (agenesia, hipoplasia ou ectopia): aproximadamente 85% dos casos; a maioria é esporádica
  • TSH irrespondível:
    • Mutação do gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics do recetor da TSH
    • Defeito de sinalização da TSH (no pseudo-hipoparatiroidismo 1A)
  • Defeitos hereditários na síntese ou secreção hormonal
• Hipotiroidismo central:
  • Raro
  • Associado a síndromes congénitas
• Outras causas raras (fora do eixo hipotálamo-hipófise-tiroide):
  • Falha no transporte da hormona tiroideia: mutação no gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics transportador
  • Resistência do tecido à hormona tiroideia
• Hipotiroidismo transitório:
  • Detetado durante o período gestacional
  • Declínio temporário da função tiroideia, durante semanas a meses, e posterior recuperação espontânea ou com tratamento até uma certa idade
  • Causas:
    • Deficiência de iodo
    • Exposição a altas doses de iodo
    • Glândula in situ: glândula de tamanho normal em localização normal com algum grau de disormonogénese
    • Ingestão materna de fármacos antitiroideus (que atravessam a placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity)
    • Doença autoimune materna da tiroide (anticorpos atravessam a placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity)
    • Hemangiomas hepáticos
    • Mutações de perda de função

Etiologia do hipotiroidismo adquirido

• Hipotiroidismo primário:
  • Tiroidite de Hashimoto: causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum nos Estados Unidos e em áreas com ingestão adequada de iodo
  • Deficiência de iodo: causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em todo o mundo
  • Excesso de iodo: inibe a síntese hormonal e a organificação do iodo (efeito Wolff-Chaikoff)
  • Procedimentos:
    • Tiroidectomia
    • Radioterapia
    • Tratamento com iodo (I-131)
  • Fármacos:
    • Fármacos antitiroideus: propiltiouracil, metimazol
    • Lítio
    • Etionamida
    • Amiodarona (contém iodo)
    • Inibidores da tirosina quinase, como o sunitinibe
  • Infiltração tiroideia:
    • Tiroidite de Riedel
    • Amiloidose
    • Hemocromatose
    • Sarcoidose
    • Esclerodermia
  • Tiroidite pós-parto
  • Exposição ambiental: retardantes de chama
• Hipotiroidismo central:
  • Distúrbios hipofisários (secundários), como adenoma, síndrome de Sheehan
  • Distúrbios hipotalâmicos (terciários), como tumores, traumas

Fisiopatologia

Eixo hipotálamo-hipófise-tiroide

• Hormonas envolvidas:
  • TRH do hipotálamo
  • TSH da hipófise anterior
  • T₄ e T₃ da glândula da tiroide:
    • T₄> T₃ libertada
    • T₄ é convertida em T₃ perifericamente, predominantemente no fígado (mas também noutros tecidos).
    • Hormonas tiroideias totais = T3 T3 A T3 thyroid hormone normally synthesized and secreted by the thyroid gland in much smaller quantities than thyroxine (T4). Most T3 is derived from peripheral monodeiodination of T4 at the 5′ position of the outer ring of the iodothyronine nucleus. The hormone finally delivered and used by the tissues is mainly t3. Thyroid Hormones ligada + T₃/T₄ livres (T₃L/T₄L)
  • T₃ e T₄ ligadas:
    • Ligadas às globulinas de ligação à tiroxina (TBGs) (não se podem difundir livremente nas células)
    • 99% das hormonas libertadas na circulação
  • T₄L e T₃L:
    • Biodisponíveis
    • Pode ligar-se aos recetores da tiroide do tecido e exercer os seus efeitos
• Regulação hormonal:
  • O hipotálamo liberta TRH → a hipófise liberta TSH (a libertação de prolactina também é estimulada) → a glândula tiroideia produz T₃/ T₄:
  • ↑ Níveis de T₃L/T₄L→ ↓ TSH e TRH
  • ↓ Níveis de T₃L/T₄L→ ↑ TSH e TRH
• Função normal das hormonas da tiroide:
  • Aumento do metabolismo:
    • Aumento da transcrição da membrana celular Na⁺/K⁺ adenosina trifosfatase (ATPase) → consumo de oxigénio
    • Oxidação de ácidos gordos e geração de calor Calor Inflammation
    • Gliconeogénese, glicólise, lipólise
  • Crescimento e desenvolvimento:
    • Síntese proteica
    • Regulação do colesterol e metabolismo dos triglicerídeos
    • Afeta o cérebro, o sistema reprodutivo e o desenvolvimento e crescimento ósseo
  • Ações interrelacionadas com catecolaminas:
    • As hormonas tiroideias aumentam a capacidade de resposta às catecolaminas (produzindo efeitos cardíacos inotrópicos e cronotrópicos)
    • ↑ Expressão de recetores de catecolaminas
  • Regulam a síntese da hormona hipofisária (ciclo de feedback)

Formas de hipotiroidismo

• Primário:
  • Doença da tiroide → ↓ T₃L/T₄L da glândula tiroideia → ↑ compensatório da TSH e TRH
  • Tipos:
    • Subclínico: TSH elevada, mas T₃L/ T₄L normal
    • Clínico: TSH elevada, T₄L baixa/T₃L normal-baixa
• Secundário: distúrbios hipofisários (incapaz de produzir TSH; ↓ TSH → ↓ níveis de T₃L/T₄L)
  • Os adenomas hipofisários são a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de hipotiroidismo central.
    • Podem interferir na produção de TSH pelo seu efeito de massa/compressão nas células produtoras de TSH e/ou interrompendo o fluxo sanguíneo portal hipotálamo-hipófise e bloqueando o sinal de TRH do hipotálamo
    • Os adenomas hipofisários também podem interferir na produção de TSH se houver hemorragia ou enfarte.
  • Lesões ocupantes de espaço, que não adenoma hipofisário: quistos, abcessos, meningiomas e disgerminomas, tumores metastáticos e craniofaringiomas
  • Efeitos da cirurgia ou radioterapia para adenomas hipofisários ou outras massas
  • Causas infiltrativas ou inflamatórias: tuberculose, sífilis, sarcoidose, infeções fúngicas, toxoplasmose, histiocitose, hemocromatose, hipofisite linfocítica
  • Lesão cerebral traumática com lesão da haste hipofisária
  • AVC, hemorragia subaracnoideia
  • Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária pós-parto).
  • Hipofisite induzida por inibidor de checkpoint ou outra causa induzida por fármacos
• Terciário:
  • Desordem hipotalâmica (incapaz de produzir TRH): ↓ TRH → ↓ TSH → ↓ T₃L/T₄L
  • Anormalidades de desenvolvimento
  • Aneurismas, tumores (primários ou secundários)
  • Efeitos da cirurgia ou radioterapia para tumores cerebrais ou outras condições
  • AVC isquémico ou hemorrágico; traumatismo cranioencefálico

Apresentação Clínica

Processos subjacentes às manifestações

• ↓ Taxa metabólica: função do órgão e processos metabólicos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome lentos
• Mixedema: deposição e acumulação de elementos do tecido conjuntivo, como glicosaminoglicanos com retenção de água

Hipotiroidismo congénito

• Inicialmente assintomático:
  • Devido às hormonas tiroideias maternas
  • Peso e comprimento dentro da faixa normal, sobretudo devido ao mixedema
• Sintomas gerais:
  • Atraso no crescimento e ganho de peso
  • Má alimentação
  • Diminuição da atividade/ hipersónia
  • Obstipação
  • Rouquidão e voz grossa
• Sinais físicos:
  • Gerais:
    • Hipotonia
    • Palidez
    • Xerose cutânea
    • Icterícia prolongada
  • Cabeça e pescoço:
    • Fontanelas alargadas
    • Macroglossia Macroglossia The presence of an excessively large tongue, which may be congenital or may develop as a result of a tumor or edema due to obstruction of lymphatic vessels, or it may occur in association with hyperpituitarism or acromegaly. It also may be associated with malocclusion because of pressure of the tongue on the teeth. Wilms Tumor
    • Características faciais grosseiras
    • Pode ser observado bócio.
  • Abdómen:
    • Hérnia umbilical
    • Abdómen protuberante
  • Mixedema
  • O hipotiroidismo central pode manifestar-se com microgenitália.
• Cretinismo:
  • Atraso intelectual grave, resultante de hipotiroidismo materno relacionado com défice de iodo
  • A ingestão materna de iodo, especialmente nas primeiras 12 semanas de gestação, é crucial para o desenvolvimento do cérebro.
  • Cretinismo mixedematoso:
    • Atraso intelectual
    • Baixa estatura
    • Hipotiroidismo
  • Cretinismo neurológico:
    • Atraso intelectual
    • Mutismo e surdez
    • Problemas de espasticidade e marcha
    • Sem hipotiroidismo (quando a ingestão de iodo é aumentada no recém-nascido)
  • Cretinismo, lembrar os 6 Ps PS Invasive Mechanical Ventilation:
    • Pale (Pálido)
    • Puffy face (hirsutismo)
    • Protuberant tongue Tongue The tongue, on the other hand, is a complex muscular structure that permits tasting and facilitates the process of mastication and communication. The blood supply of the tongue originates from the external carotid artery, and the innervation is through cranial nerves. Lips and Tongue: Anatomy (língua proeminente)
    • Poor brain Brain The part of central nervous system that is contained within the skull (cranium). Arising from the neural tube, the embryonic brain is comprised of three major parts including prosencephalon (the forebrain); mesencephalon (the midbrain); and rhombencephalon (the hindbrain). The developed brain consists of cerebrum; cerebellum; and other structures in the brain stem. Nervous System: Anatomy, Structure, and Classification development (desenvolvimento cerebral afetado)
    • Pot-bellied (ganho de peso abdominal)
    • Protruding umbilicus (protusão umbilical)

Hipotiroidismo adquirido

Sinais e sintomas comuns:

• Gerais:
  • Cansaço, fraqueza
  • Aumento ponderal com anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
  • Intolerância ao frio
  • Movimentos lentos
• Cutâneos:
  • Xerose cutânea
  • Alopecia Alopecia Alopecia is the loss of hair in areas anywhere on the body where hair normally grows. Alopecia may be defined as scarring or non-scarring, localized or diffuse, congenital or acquired, reversible or permanent, or confined to the scalp or universal; however, alopecia is usually classified using the 1st 3 factors. Alopecia
  • Sudorese diminuída
• Neurológicos e músculo-esqueléticos:
  • Dificuldade de concentração e memória fraca
  • Parestesias
  • Relaxamento retardado dos reflexos tendinosos profundos
  • Síndrome do túnel cárpico
• Manifestações cardíacas:
  • Bradicardia
  • Derrame pericárdico
  • Diminuição do débito cardíaco
• Manifestações pulmonares:
  • Dispneia de esforço
  • Derrame pleural
• Gastrointestinais:
  • Obstipação
  • Sentido do paladar diminuído
• Manifestações reprodutivas:
  • Menorragias (e porteriormente oligomenorreia ou amenorreia)
  • Infertilidade
  • Diminuição da líbido
  • Disfunção erétil
• Outras manifestações:
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema sem godet (mixedema)
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema periorbitário
  • Macroglossia Macroglossia The presence of an excessively large tongue, which may be congenital or may develop as a result of a tumor or edema due to obstruction of lymphatic vessels, or it may occur in association with hyperpituitarism or acromegaly. It also may be associated with malocclusion because of pressure of the tongue on the teeth. Wilms Tumor
  • Rouquidão
  • Perda auditiva
  • Hipertrigliceridemia
• Como a prolactina também pode aumentar, os efeitos podem incluir:
  • Galactorreia e amenorreia (mulheres)
  • Disfunção sexual e infertilidade (homens)

Em idosos:

• Depressão
• Psicose/delírios/alucinações

Coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma mixedematoso:

• O hipotiroidismo grave é caracterizado pela diminuição da função de vários órgãos.
• É uma emergência médica:
  • Pode levar a choque e morte
  • Taxa de mortalidade de até 50%
• Mulheres idosas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente afetadas
• Apresentação Clínica:
  • Doença (por exemplo, infeção, cirurgia, enfarte do miocárdio)
  • Diminuição do estado de consciência
  • Hipotermia
  • Hipoglicemia
  • Hiponatrémia
  • Hipotensão
  • Hipoventilação
  • Bradicardia

Diagnóstico

Hipotiroidismo congénito

Rastreio obrigatório em todos os recém-nascidos:

• Medição da TSH e/ou T₄ 24-48 horas após o nascimento
• Amostra obtida por punção no calcanhar
• TSH elevada → confirmar com doseamento da TSH e T₄ em sangue venoso
• ↑ TSH, ↓ T₄L: confirma o diagnóstico

Imagiologia:

• Não é utilizada por rotina
• A ecografia ou a cintigrafia de captação de radionuclídeos são opções.
• Realizadas se os resultados forem limítrofes e a indicação de tratamento não for clara (por exemplo, se a imagem ecográfica mostrar agenesia da tiroide, o tratamento deve ser iniciado)
• Realizado se houver suspeita de hipotiroidismo transitório

O diagnóstico e o tratamento precoces podem prevenir o atraso mental de longo prazo.

Hipotiroidismo adquirido

Testes Testes Gonadal Hormones de função tiroideia:

• Teste inicial:
  • Doseamento da TSH
  • Se elevada, repetir e dosear a T₄L
• Hipotiroidismo primário:
  • ↑ TSH
  • ↓ T₃L/T₄L
• Hipotiroidismo secundário/terciário:
  • ↓ TSH
  • ↓ T₃L/T₄L
• Hipotiroidismo subclínico:
  • ↑ TSH
  • T₃L/T₄L normal

Teste de anticorpos:

• Anticorpos contra a tiroglobulina e peroxidase (TPOs):
  • Consistentes com hipotiroidismo autoimune
  • Não medidos rotineiramente em casos típicos de hipotiroidismo, a menos que haja suspeita de tiroidite ativa, uma vez que > 90% dos casos de hipotiroidismo são decorrentes de tiroidite de Hashimoto “burned-out”, em regiões com aporte suficiente de iodo.
• Útil no hipotiroidismo subclínico ou bócio:
  • Os anticorpos (indicam doença imunomediada) podem prever a progressão para hipotiroidismo clínico.
  • A monitorização regular Regular Insulin da TSH nestes casos ajuda a avaliar a necessidade de farmacoterapia.

Exames de imagem:

• Ecografia: raramente usada, mas pode ajudar a distinguir bócio assimétrico na tiroidite de Hashimoto de um nódulo/bócio multinodular
• Exame de imagem cerebral:
  • TAC ou ressonância magnética
  • Parte do diagnóstico de hipotiroidismo central
  • Avalia a hipófise, o hipotálamo e as áreas adjacentes.

Exame adicional:

• Além da TSH e T₄, no coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma mixedematoso:
  • Deve ser obtido o nível de cortisol Cortisol Glucocorticoids (pois a insuficiência adrenal precisa tem que ser tratada).
  • Deve ser obtido o perfil metabólico (pode revelar baixo teor de sódio) e um eletrocardiograma (bradicardia).
• No hipotiroidismo central: devem ser doseadas outras hormonas hipofisárias, especialmente nos casos com suspeita de hipopituitarismo.

Tratamento

Hipotiroidismo congénito

• Terapêutica de reposição tiroideia:
  • L-tiroxina: forma sintética de T₄ que é convertida perifericamente em T₃
  • Dosagem: inicialmente 10-15 µg/kg/dia
  • Absorção reduzida por antiácidos, ferro, cálcio, fórmula de soja
• No hipotiroidismo subclínico:
  • Monitorizar a função tiroideia
  • Tratar se TSH for > 10 mU/L após 4 semanas
• No hipotiroidismo central:
  • Substituição da tiroide
  • Tratar outros défices hormonais concomitantes, se presentes.
• Em áreas endémicas, onde a deficiência de iodo é comum, a suplementação com iodo está recomendada; o sal iodado é frequentemente utilizado nos Estados Unidos, mas não é obrigatório, como noutros países.

Hipotiroidismo adquirido

• Objetivos:
  • Alcançar o estado de eutiroidismo
  • Corrigir desequilíbrios metabólicos
  • Aliviar os sintomas
  • Reduzir o tamanho do bócio (se presente)
• Terapêutica de reposição tiroideia:
  • L-tiroxina
  • Dosagem:
    • 1,6 µg/kg de peso corporal por dia em pacientes jovens e saudáveis
    • Dose inicial de 25 µg por dia em idosos
  • Medir a TSH após 6 semanas e ajustar a dose conforme necessário.
• Coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma mixedematoso:
  • Hormonas tiroideias (T₃ e T₄ administradas IV) com monitorização da função tiroideia
  • Glicocorticoides (até que seja descartada insuficiência adrenal)
  • Terapêutica de suporte

Tratamentos específicos

• Suspender o uso de fármacos no hipotiroidismo induzido por fármacos.
• Cirurgia se tumores hipofisários-hipotalâmicos no hipotiroidismo secundário e terciário

Diagnósticos Diferenciais

• Síndrome da doença eutiroideia: análises da função tiroideia anormais no contexto de doença não tiroideia, em pacientes clinicamente eutiroideus: T₃ baixa com T₃ livre e TSH normais é frequentemente observado. É comprometida a conversão de T₄ em T₃ (a remoção do átomo de iodo que acontece habitualmente no anel externo ocorre no anel interno). Levando à produção de T₃ reverso (rT₃), que é uma forma inativa de T₃. É recomendada a monitorização da função tiroideia até à sua recuperação.
• Resistência à TSH ou hormona da tiroide: apresenta-se com TSH sérica elevada: Este distúrbio pode estar associado a 1 ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome defeitos nos recetores da TSH e o paciente pode ser eutiroideu ou hipotiroideu. A glândula tiroideia não está aumentada. O diagnóstico é obtido na infância se a criança for sintomática, especialmente se outros membros da família forem afetados. A deteção da mutação inativadora no recetor da TRH confirma o diagnóstico.
• Recuperação de doença não tiroideia: apresenta-se com TSH sérica elevada, mas exclusivamente durante o período de recuperação: o doseamento repetido de TSH e T₄L deve ser realizado 4–6 semanas após a recuperação; raramente corresponde a um hipotiroidismo verdadeiro.
• Adenoma hipofisário secretor de TSH: doença rara, que apresenta um nível sérico elevado de TSH: Suspeitar de adenoma hipofisário secretor de TSH quando as hormonas T₄ e T₃ também estiverem elevadas.
• Insuficiência adrenal (IA): Apresenta níveis séricos de TSH elevados, geralmente devido a tratamento prolongado com corticosteroides exógenos: A insuficiência adrenal pode coexistir com hipotiroidismo, mas devemos suspeitar se os sintomas (letargia, hipotensão) persistirem após o tratamento com tiroxina e/ou se achados laboratoriais associados a IA, como hiponatremia, hipercaliemia ou hipoglicemia. O diagnóstico envolve uma abordagem em várias etapas, que inclui a determinação de níveis baixos de cortisol Cortisol Glucocorticoids, medição de ACTH e determinar se é primário ou secundário.