Hipertensão Arterial Não Controlada

Descrição Geral

Definições e classificação

• Hipertensão grave (crise hipertensiva):
  • Pressão arterial sistólica confirmada ≥ 180 mmHg e/ou diastólica ≥ 120 mmHg
  • Pode ocorrer em indivíduos hipertensos não diagnosticados previamente.
  • Pode ser isolada ou sustentada
  • Espetro clínico:
    • Urgência hipertensiva (hipertensão grave assintomática): hipertensão grave assintomática ou relativamente assintomática, sem lesão de órgão-alvo
    • Emergência hipertensiva: hipertensão grave associada a sinais de lesão de órgão-alvo
• Hipertensão resistente: pressão arterial que permanece descontrolada apesar da utilização concomitante de 3 agentes anti-hipertensores de diferentes classes:
  • Destes agentes, 1 deve ser um diurético (ou um diurético não foi tolerado).
  • Todos devem estar na dose máxima permitida (ou tolerável).
  • A pressão arterial controlada com doses máximas de ≥ 4 fármacos pertence a esta classe por defeito.
• Hipertensão refratária:
  • Pressão arterial que não se consegue controlar mesmo com doses máximas toleradas de ≥ 5 fármacos
  • Deve incluir a clortalidona
  • Deve incluir a espironolactona
• Hipertensão secundária: hipertensão resistente com uma etiologia identificável e potencialmente tratável, tal TAL Renal Sodium and Water Regulation como:
  • Estenose da artéria renal (EAR)
  • Hiperaldosteronismo primário
  • Doença renal crónica
  • Apneia obstrutiva do sono (SAOS)
  • Feocromocitoma
  • Síndrome de Cushing
  • Coartação da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy

Etiologia

• Traumatismo cranioencefálico
• Não adesão à terapêutica antihipertensora
• Tratamento subótimo
• Hipertensão de rebound
• Distúrbio emocional
• Hipertiroidismo
• Expansão do volume extracelular:
  • Dieta rica em sódio
  • Insuficiência renal subjacente
  • Retenção de sódio (efeito colateral dos vasodilatadores)
• Uso de estimulantes:
  • Cocaína
  • Metanfetamina
  • Cafeína
  • Nicotina
• Fármacos que causam aumento da pressão arterial:
  • AINEs
  • Simpaticomiméticos:
    • Fármacos para emagrecer
    • Descongestionantes
    • Anfetaminas
  • Glucocorticoides
  • Contracetivos orais
  • Antidepressivos
  • Inibidores da calcineurina
• Causas de hipertensão secundária

Epidemiologia

• Difícil de avaliar devido às práticas de codificação inconsistentes entre os profissionais/instituições
• Depende da etiologia subjacente.

Fisiopatologia

• Mal compreendida.
• Depende da etiologia subjacente

Apresentação Clínica

Independentemente da manifestação da hipertensão grave, por definição, o doente terá uma pressão arterial sistólica ≥ 180 mmHg e/ou diastólica ≥ 120 mmHg.

Urgência hipertensiva

• Pressão arterial ≥ 180 mmHg de sistólica e/ou ≥ 120 mmHg de diastólica
• Assintomático ou sintomas vagos/mínimos:
  • Cefaleias
  • Fadiga
  • Rubor Rubor Inflammation / Flushing
  • Visão turva

Emergência hipertensiva

• Pressão arterial ≥ 180 mmHg de sistólica e/ou ≥ 120 mmHg de diastólica com manifestações de dano de órgão-alvo
• Sintomas possíveis:
  • Dor torácica
  • Dispneia
  • Alterações visuais
  • Défices neurológicos focais
  • Alteração do estado de consciência
  • Hematúria
  • Anuria Anuria Absence of urine formation. It is usually associated with complete bilateral ureteral (ureter) obstruction, complete lower urinary tract obstruction, or unilateral ureteral obstruction when a solitary kidney is present. Acute Kidney Injury
• Evidência de isquemia miocárdica ou EAM:
  • Alterações diagnósticas no ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)
  • Enzimas cardíacas elevadas
  • Insuficiência cardíaca aguda e/ou descompensada
• Evidência de acidente vascular cerebral:
  • Défices neurológicos focais
  • Achados de TC/RM indicativos de isquemia e/ou hemorragia cerebral
• Evidência de insuficiência renal aguda/crónica:
  • Urémia aguda
  • Acidose/alcalose
  • Eletrólitos alterados

Avaliação e Diagnóstico

Durante a avaliação inicial de um indivíduo com hipertensão grave, é imperativo excluir lesão crónica de órgão-alvo. Elevações graves na pressão arterial devem ser rapidamente confirmadas com a repetição da medição.

História clínica

Foco particular nos fatores de risco para eventos vasculares nos órgãos-alvo:

• Lesão cranioencefálica aguda
• Consumo de drogas estimulantes (cocaína, metanfetaminas)
• Isquemia miocárdica conhecida
• Isquemia cerebrovascular conhecida
• Deformidade arterial conhecida:
  • Aneurisma de aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy abdominal ( AAA AAA An aortic aneurysm is the abnormal dilation of a segment of the aorta. Abdominal aortic aneurysm is the most common aortic aneurysm, occurring frequently in the infrarenal area. Most aneurysms are asymptomatic, but can cause compression of surrounding structures or rupture, which is a life-threatening emergency. Abdominal Aortic Aneurysms)
  • Aneurisma cerebral
  • Malformação arteriovenosa (MAV)
  • Cirurgia vascular recente
  • Estenose da artéria renal
• Múltiplos fatores de risco vascular:
  • Idade
  • História familiar
  • Tabagismo
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
  • Hipertensão arterial
  • Dislipidemia
  • Obesidade
  • Estilo de vida sedentário
  • SAOS

Sintomas de disfunção de órgãos-alvo:

• Cefaleias
• Fadiga
• Visão turva
• Dor torácica
• Dispneia
• Náuseas/vómitos (pressão intracraniana aumentada)
• Alterações visuais
• Sintomas neurológicos focais
• Alteração do estado de consciência
• Dor nas costas aguda e grave (disseção da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy)
• Hematúria
• Anuria Anuria Absence of urine formation. It is usually associated with complete bilateral ureteral (ureter) obstruction, complete lower urinary tract obstruction, or unilateral ureteral obstruction when a solitary kidney is present. Acute Kidney Injury

Exame objetivo

• Avaliação da pressão arterial:
  • A medição habitual da pressão arterial com um esfigmomanómetro manual em intervalos regulares é apropriada para os doentes de baixo risco.
  • Os indivíduos de maior risco podem necessitar de monitorização contínua com um esfigmomanómetro automático com um ecrã digital.
  • Os doentes que necessitam de uma redução urgente e controlada da pressão arterial com anti-hipertensores IV podem beneficiar da colocação de um cateter intra-arterial para monitorização contínua da pressão arterial.
• Estado mental:
  • Agitação
  • Delirium Delirium Delirium is a medical condition characterized by acute disturbances in attention and awareness. Symptoms may fluctuate during the course of a day and involve memory deficits and disorientation. Delirium
  • Estupor
  • Convulsão
  • Coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma
• Achados neurológicos focais:
  • Perda visual
  • Paresia/paralisia de membros
  • Défice de fala
• Exame oftalmológico:
  • Hemorragias
  • Exsudados
  • Papiledema
• Sinais de descompensação cardíaca:
  • Turgescência venosa jugular (TVJ)
  • Palpitações/ritmo anormal
  • Sopro de novo
  • Galope de novo
  • Crepitações pulmonares
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema periférico
• Outros:
  • Sopro abdominal ( AAA AAA An aortic aneurysm is the abnormal dilation of a segment of the aorta. Abdominal aortic aneurysm is the most common aortic aneurysm, occurring frequently in the infrarenal area. Most aneurysms are asymptomatic, but can cause compression of surrounding structures or rupture, which is a life-threatening emergency. Abdominal Aortic Aneurysms ou EAR)
  • Sopro carotídeo ou femoral (sugerindo aterosclerose)
• Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia na gravidez

Meios complementares de diagnóstico

• ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)
• Estudos na urina:
  • Análise da urina
  • Colheita de urina de 24 horas:
    • Proteínas
    • Catecolaminas/metanefrinas para feocromocitoma
    • Excreção de sódio
• Bioquímica do sangue:
  • Eletrólitos
  • Creatinina sérica
  • Biomarcadores cardíacos
  • Aldosterona sérica

Imagiologia para pesquisa de isquemia/comprometimento vascular

• Radiografia de tórax:
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar
  • Cardiomegalia
  • Alargamento do mediastino
• TC/RM do cérebro:
  • Isquemia cerebral
  • Hemorragia cerebral
• TC de tórax/abdómen:
  • Disseção da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy torácica
  • Disseção da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy abdominal

Tratamento

Velocidade de redução da pressão arterial elevada

• A pressão arterial alvo deve ser alcançada ao longo de um período de horas a dias.
• Podem ser necessárias reduções mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome lentas em indivíduos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome idosos com risco aumentado de isquemia cerebral ou miocárdica.

Pressão arterial alvo

• A pressão arterial deve ser reduzida lentamente para < 160/< 100 mmHg.
• A pressão arterial média (PAM) não deve ser reduzida ＞25% – 30% nas primeiras horas.
• Reduções a longo prazo de volta ao alvo terapêutico anterior (ou seja, ≤ 130/80 mmHg)

Sem evidência de lesão de órgão-alvo (urgência hipertensiva)

Tratamento em ambulatório:

• Os resultados podem ser desfavoráveis:
  • Alta taxa de perda de seguimento precocemente após a avaliação
  • Alta taxa de regresso ao SU por hipertensão não controlada recorrente nos 3 meses seguintes
• Pode ser apropriado se:
  • Ausência de evidências de lesão de órgão-alvo
  • A pressão arterial estava previamente controlada com um esquema de anti-hipertensores.
  • O indivíduo ou o seu cuidador é confiável para monitorizar a pressão arterial e garantir que os fármacos sejam tomados.

Tratamento no serviço de urgência:

• Levar o doente para uma sala silenciosa: pode resultar numa diminuição da pressão arterial sistólica ≥10–20 mmHg
• Determinar o período para a redução da pressão arterial:
  • Equilíbrio entre 2 preocupações:
    • ↓ muito rápida da pressão arterial, eventual incapacidade da autorregulação em manter a perfusão tecidual dos órgãos-alvo
    • ↓ muito lenta da pressão arterial, potencial risco de eventos cardiovasculares iminentes
• Se for necessária uma redução rápida da pressão arterial (horas):
  • Inclui indivíduos de alto risco:
    • Isquemia coronária ou cerebral iminente
    • Estenose da artéria renal conhecida
    • Aneurisma cerebral ou aórtico existente conhecido
  • Clonidina oral (ação rápida)
  • Captopril Captopril A potent and specific inhibitor of peptidyl-dipeptidase a. It blocks the conversion of angiotensin I to angiotensin II, a vasoconstrictor and important regulator of arterial blood pressure. Captopril acts to suppress the renin-angiotensin system and inhibits pressure responses to exogenous angiotensin. Hypertension Drugs oral (ação rápida)
  • Nitratos orais ou sublinguais (ação rápida)
  • Hidralazina oral (ação rápida)
  • Considerar a admissão do doente para vigilância e titulação da medicação anti-hipertensora.
  • Considerar alta para o domicílio com acompanhamento a curto prazo.
• Se for necessária uma redução lenta da pressão arterial (dias):
  • Hipertensão previamente diagnosticada:
    • Anteriormente controlada → retomar o esquema terapêutico anterior
    • Anteriormente controlada de forma subótima → aumentar as doses do esquema terapêutico habitual ou adicionar um novo fármaco
  • Se diagnóstico de novo:
    • Amlodipina
    • Clortalidona
    • Betabloqueadores se o doente tiver uma indicação comórbida para bloqueio beta (por exemplo, insuficiência cardíaca)
    • IECA se o doente tiver uma indicação comórbida para inibição da ECA (por exemplo, diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus)
    • A terapêutica combinada pode ser considerada.
    • Considerar admissão hospitalar para titulação dos fármacos.
    • Considerar alta para o domicílio com acompanhamento a curto prazo.
• Antes da alta:
  • Garantir:
    • Acompanhamento a curto prazo com o médico de família ou especialista apropriado
    • Fornecer a prescrição para quaisquer novos fármacos.
  • Aconselhar:
    • Importância da adesão ao tratamento farmacológico da hipertensão arterial
    • Importância da restrição de sódio na dieta

Evidência de lesão de órgão-alvo (emergência hipertensiva)

• Admitir o doente na UCI:
  • Para monitorização intensiva
  • Para intervenção rápida em caso de descompensação
  • Para administração intravenosa rapidamente titulável de fármacos anti-hipertensores.
• De forma global, não se recomenda a redução rápida da pressão arterial.
  • Risco de isquemia se a fisiologia vascular se habituou a uma pressão arterial mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome elevada.
  • Objetivo:
    • Redução da PAM em10%–20% na 1ª hora e redução adicional de 5%–15% nas 24 horas seguintes.
    • Muitas vezes equivale a uma PA alvo de < 180 / < 120 mm Hg na 1ª hora e < 160 / < 110 mm Hg nas 23 horas seguintes
• Exceções:
  • No AVC isquémico NÃO iniciar medidas de redução da pressão arterial a não ser que:
    • Pressão arterial > 185/110 mmHg se candidato a reperfusão (terapêutica trombolítica)
    • Pressão arterial > 220/120 mmHg se não for candidato a reperfusão
  • Disseção da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy aguda: reduzir rapidamente a pressão arterial para 100-120 mm Hg para diminuir as forças de cisalhamento e controlar a disseção.
  • Hemorragia intracerebral: iniciar uma redução rápida da pressão arterial sistólica:
    • Pressão arterial alvo de 140 mmHg se a pressão arterial à apresentação foi de 150-220 mm Hg
    • Pressão arterial alvo de 140-160 mmHg se a pressão arterial à apresentação foi de > 220 mmHg
• Consulta especializada apropriada:
  • Cardiologia de intervenção
  • Neurologia/neurocirurgia
  • Cirurgia vascular
  • Radiologia de intervenção
  • Nefrologia
• Fármacos anti-hipertensores IV:
  • Betabloqueadores:
    • Labetalol Labetalol A salicylamide derivative that is a non-cardioselective blocker of beta-adrenergic receptors and alpha-1 adrenergic receptors. Subarachnoid Hemorrhage
    • Esmolol Esmolol Antiadrenergic Drugs
  • Bloqueadores dos canais de cálcio:
    • Nicardipina
    • Clevidipina
  • Nitratos:
    • Nitroprussiato
    • Nitroglicerina
  • Outros:
    • Fentolamina
    • Hidralazina
• Condições hipertensivas específicas e tratamento:
  • Hemorragia intracerebral: labetalol Labetalol A salicylamide derivative that is a non-cardioselective blocker of beta-adrenergic receptors and alpha-1 adrenergic receptors. Subarachnoid Hemorrhage IV ou nicardipina (1ª linha)
  • Insuficiência cardíaca aguda (sobrecarga de volume):
    • Diuréticos da ansa
    • Nitroprussiato ou nitroglicerina para reduzir a pós-carga
    • EVITAR fármacos que reduzam a contratilidade (tais como betabloqueadores)
  • Síndrome coronária aguda:
    • Betabloqueadores
    • Nitroglicerina
    • Clevidipina
    • Nicardipina
  • Disseção aguda da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy:
    • Betabloqueadores (reduzem a frequência cardíaca)
    • Nitroprussiato
    • Clevidipina
  • Emergência hipertensiva na gravidez:
    • Metildopa
    • Labetalol Labetalol A salicylamide derivative that is a non-cardioselective blocker of beta-adrenergic receptors and alpha-1 adrenergic receptors. Subarachnoid Hemorrhage
    • Hidralazina
• Após 8-24 horas de controlo estável da pressão arterial:
  • Transição para agentes orais
  • Realizar o desmame dos fármacos IV
  • Saída da UCI
  • Planeamento da alta como acima mencionado.

Relevância Clínica

• Hipertensão arterial lábil (paroxística): elevações acentuadas da pressão arterial que são recorrentes, súbitas e transitórias. A hipertensão lábil está associada à hiperestimulação simpática, embora a ligação seja pouco compreendida. O tratamento é feito com agentes bloqueadores adrenérgicos (ou seja, betabloqueadores, alfabloqueadores).
• Hipertensão arterial secundária: hipertensão resistente com uma etiologia identificável e potencialmente tratável. Inclui a EAR, o hiperaldosteronismo primário, a DRC, o SAOS, o feocromocitoma, a síndrome de Cushing e a coartação da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy. O tratamento depende da causa específica.
• Traumatismo cranioencefálico: a cascata complexa de fatores neuro-hormonais resultantes de uma lesão cerebral traumática pode causar hipertensão grave. Esta cascata representa provavelmente mecanismos compensatórios para a manutenção da perfusão cerebral no cenário de um aumento da pressão intracraniana. O equilíbrio entre a manutenção da perfusão cerebral e a prevenção de eventos cerebrovasculares torna controverso o tratamento da pressão arterial elevada no contexto de traumatismo craniano.
• Encefalopatia hipertensiva: alteração dramática do nível de consciência, cognição ou personalidade no contexto de uma hipertensão grave e atribuível a edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral. O tratamento inclui a redução agressiva, mas cuidadosa da pressão arterial e uma consulta neurológica/neurocirúrgica imediata para evitar ou minimizar os eventos cerebrovasculares e/ou danos cerebrais permanentes.
• Retinopatia hipertensiva: caracterizada por hemorragias retinianas, exsudados e papiledema no contexto de hipertensão grave. O tratamento consiste na redução agressiva, mas cuidadosa, da pressão arterial e numa consulta oftalmológica imediata para evitar ou minimizar a perda de visão.
• Cardiopatia hipertensiva: A cardiomiopatia resulta diretamente das compensações fisiológicas que o miocárdio realiza para manter o débito cardíaco perante a elevação crónica da pós-carga e pode resultar na disfunção sistólica, diastólica ou valvular, aumento do potencial arritmogénico e na isquemia miocárdica (mesmo com artérias coronárias normais). O tratamento consiste na otimização da pressão arterial e na prevenção da insuficiência cardíaca, arritmia e isquemia.
• Nefropatia hipertensiva: nefroesclerose progressiva que envolve a vasculatura renal, os glomérulos e os elementos tubulointersticiais, no contexto de uma hipertensão não controlada. O resultado a longo prazo é a perda progressiva da função renal, que se manifesta, em última instância, como uma doença renal terminal que pode necessitar de hemodiálise.
• Complicações obstétricas hipertensivas: a hipertensão crónica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP são as complicações obstétricas da gravidez que podem apresentar riscos para a saúde da mãe e do feto. O tratamento inclui o controlo da pressão arterial e o parto.