Hiperaldosteronismo

Descrição Geral

Definição

O hiperaldosteronismo é definido como um aumento da secreção de aldosterona pela zona glomerulosa Zona Glomerulosa The narrow subcapsular outer zone of the adrenal cortex. This zone produces a series of enzymes that convert pregnenolone to aldosterone. The final steps involve three successive oxidations by cytochrome p-450 cyp11b2. Adrenal Glands: Anatomy do córtex adrenal.

• Hiperaldosteronismo primário: secreção autónoma (independente de renina) de aldosterona
• Hiperaldosteronismo secundário: hipersecreção fisiológica de aldosterona, que ocorre em resposta à sobrestimulação do SRAA, desencadeada pela diminuição do fluxo sanguíneo renal.

Epidemiologia

• Prevalência de hiperaldosteronismo primário: 0,5%‒2% na maioria das populações:
  • Aproximadamente 40% dos casos são causados por adenomas produtores de aldosterona
  • Aproximadamente 60% dos casos são causados por hiperplasia adrenal bilateral
  • Outras causas são raras
• Prevalência de hiperaldosteronismo secundário: desconhecida
• Associação de hiperaldosteronismo primário com hipertensão:
  • Encontrada em 10% dos doentes com hipertensão
  • Causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de hipertensão, a qual é causada por uma endocrinopatia
• Tipicamente diagnosticado em adultos; raro em crianças

Etiologia

Fisiopatologia

O papel primário da aldosterona é aumentar a PA, o que ocorre pelo aumento do sódio e, por isso, aumento da reabsorção de água pelos rins, ao mesmo tempo que excreta potássio e iões de hidrogénio.

Revisão da fisiologia

• A síntese de aldosterona é estimulada diretamente pela:
  • Angiotensina II
  • Hipercalemia
• SRAA:
  • Renina (secretada pelas células justaglomerulares (JG)) → converte o angiotensinogénio (secretado pelos hepatócitos) em angiotensina I
  • ECA (secretada pelo endotélio vascular pulmonar) → converte a angiotensina I em angiotensina II
  • Angiotensina II → estimula a libertação de aldosterona (secretada pela zona glomerulosa Zona Glomerulosa The narrow subcapsular outer zone of the adrenal cortex. This zone produces a series of enzymes that convert pregnenolone to aldosterone. The final steps involve three successive oxidations by cytochrome p-450 cyp11b2. Adrenal Glands: Anatomy do córtex adrenal)
• Fatores que normalmente estimulam o SRAA (e, portanto, ↑ aldosterona):
  • ↓ Perfusão renal:
    • ↓ Pressão arterial
    • ↓ Volume de sangue efetivo
  • ↓ Entrega de sódio ao rim
  • ↑ Tónus simpático
• Efeitos da aldosterona:
  • Estimula a produção das seguintes proteínas, nas células principais dos túbulos renais distais:
    • ATPase Na⁺ /K⁺ no lado basolateral
    • Canal epitelial de sódio ( ENaC ENaC Sodium channels found on salt-reabsorbing epithelial cells that line the distal nephron; the distal colon; salivary ducts; sweat glands; and the lung. They are amiloride-sensitive and play a critical role in the control of sodium balance, blood volume, and blood pressure. Liddle Syndrome) no lado do lúmen: permite a reabsorção de Na⁺ do lúmen para as células principais
    • Canal renal de potássio medular externo (ROMK, pela sigla em inglês) no lado do lúmen: permite a excreção de K⁺ na urina
  • Estimula a reabsorção de Na⁺ dos túbulos renais:
    • A água segue o Na⁺.
    • Cria um gradiente elétrico negativo através do lúmen, promovendo a secreção de K⁺ e H⁺ na urina
• Resultado final do ↑ aldosterona:
  • ↑ PA (↑ reabsorção de água nos rins)
  • ↑ Na⁺ sérico (↓ excreção urinária de Na⁺)
  • ↓ K⁺ sérico (↑ excreção urinária de K⁺)
  • ↑ pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance sérico (↑ excreção urinária de H⁺)

Hiperaldosteronismo primário

• Secreção desregulada (autónoma) de aldosterona:
  • Hipertensão secundária
  • Hipocalemia
  • Alcalose metabólica
• Leva a uma ↓ compensatória da renina
• Mecanismo de escape da aldosterona:
  • O corpo deteta ↑ volume de sangue e tenta corrigi-lo
  • Secreção de péptido natriurético atrial ( BNP BNP A peptide that is secreted by the brain and the heart atria, stored mainly in cardiac ventricular myocardium. It can cause natriuresis; diuresis; vasodilation; and inhibits secretion of renin and aldosterone. It improves heart function. It contains 32 amino acids. Renal Sodium and Water Regulation, pela sigla em inglês) → diurese
  • Por isto, o edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema normalmente não está presente no hiperaldosteronismo primário.

Hiperaldosteronismo secundário

• ↓ Fluxo sanguíneo renal devido a outras doenças
• Leva a um ↑ compensatório na renina → ↑ aldosterona:
  • Hipertensão secundária
  • Hipocalemia
  • Hipernatremia
  • Alcalose metabólica
• O ↑ reabsorção de Na⁺ e água ocorre devido a mecanismos regulados → não há libertação de aldosterona → edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema depressível

Apresentação Clínica

• Hipertensão resistente ao tratamento:
  • Cefaleias
  • Fadiga
  • Défice da acuidade visual
• Hipocalemia:
  • Encontrado em aproximadamente 10%‒35% dos doentes com hiperaldosteronismo primário
  • Pode apresentar-se como:
    • Arritmia cardíaca
    • Fraqueza muscular
    • ↓ Reflexos tendinosos profundos
    • Sintomas gastrointestinais (e.g., obstipação)
• Alcalose metabólica
• Achados em exame adicionais no hiperaldosteronismo secundário:
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema com sinal de Godet
  • Sinais/sintomas consistentes com a etiologia subjacente:
    • Sopros abdominais (estenose da artéria renal)
    • Achados cardíacos
    • Sinais de doença hepática grave

Diagnóstico

Os diagnósticos de hiperaldosteronismo primário e secundário são realizados com base em exames bioquímicos. Os exames de imagem são necessários para identificar a etiologia nos casos de hiperaldosteronismo primário.

Testes Testes Gonadal Hormones bioquímicos

• Quem deve ser testado:
  • Todos os doentes com hipertensão e hipocalemia
  • Doentes com hipertensão resistente aos fármacos
  • Indivíduos com hipertensão com uma massa suprarrenal descoberta incidentalmente
  • Indivíduos com hipertensão e fibrilhação auricular
  • Todos os familiares de 1º grau de doentes com hiperaldosteronismo primário
• Testes Testes Gonadal Hormones séricos de rastreio de 1ª linha:
  • Concentração plasmática de aldosterona (PAC, pela sigla em inglês): ↑ (> 15 ng/dL) no hiperaldosteronismo em geral
  • Atividade da renina plasmática:
    • ↓ No hiperaldosteronismo primário
    • ↑ No hiperaldosteronismo secundário
  • Relação aldosterona-renina: ↑ PAC/atividade da renina plasmática (> 20‒30) no hiperaldosteronismo primário
  • Resumo:
    • Hiperaldosteronismo primário: ↑ PAC, ↓ atividade da renina plasmática, ↑ rácio PAC/atividade da renina plasmática
    • Hiperaldosteronismo secundário: ↑ PAC, ↑ atividade da renina plasmática
• Testes Testes Gonadal Hormones confirmatórios:
  • Avaliar a resposta do doente a uma carga de salina (que normalmente deve suprimir a secreção de aldosterona à medida que o corpo tenta eliminar o excesso de Na⁺ e água):
    • Aldosterona urinária de 24 horas não suprimida após carga salina oral
    • PAC não suprimida após infusão de solução salina IV
  • Amostragem da veia suprarrenal:
    • Procedimento radiológico intervencionista usado para medir a aldosterona no sangue venoso suprarrenal
    • Realizada para determinar se um adenoma é funcional (e.g., secretor de aldosterona) antes da excisão cirúrgica
    • Procurar um aumento de 5 vezes na PAC no lado do adenoma.
    • Procedimento tecnicamente desafiante

Imagiologia

A imagem é usada para diferenciar um adenoma suprarrenal unilateral de hiperplasia suprarrenal bilateral, assim que se tenha o diagnóstico bioquímico de hiperaldosteronismo primário.

• TC da glândula suprarrenal:
  • Exame de eleição, dado que tem uma eficácia semelhante à RMN, mas com menor custo
  • Pode diferenciar entre:
    • Adenoma: massa solitária hipodensa unilateral com morfologia contralateral normal
    • Carcinoma: massa unilateral > 4 cm
    • Hiperplasia bilateral: espessamento da glândula bilateral ou alterações micronodulares
• RMN da glândula suprarrenal (raramente necessária)

Tratamento

Tratamento médico

• Antagonistas do recetor da aldosterona:
  • Opções:
    • Espironolactona
    • Eplerenona
  • Indicado na:
    • Hiperplasia suprarrenal bilateral
    • Pré-tratamento em doentes cirúrgicos
• Tratamento da hipertensão
• Monitorizar e gerir os níveis de sódio e potássio:
  • Restrição salina
  • Reposição de potássio
• Otimização do tratamento de etiologias subjacentes no hiperaldosteronismo secundário (e.g., insuficiência cardíaca, cirrose)

Tratamento cirúrgico

• Excisar tumores secretores de hormonas (adrenalectomia).
• Indicado se fontes unilaterais:
  • Adenomas suprarrenais
  • Carcinoma suprarrenal

Complicações

• Complicações cardiovasculares devido à hipertensão:
  • Hipertrofia
  • Dilatação
  • SCA
  • Eventos cerebrovasculares
  • Doença arterial periférica
• Doença renal por hipertensão:
  • Esclerose renal
  • Insuficiência renal
• Alteração da secreção de insulina devido à hipocalemia crónica → diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus

Relevância Clínica

• Hipertensão primária: elevação da PA que não é resultado de uma resposta fisiológica adequada aos mecanismos reguladores. Embora muito comum, a patogénese permanece pouco compreendida e é provavelmente multifatorial. As causas de hipertensão secundária devem ser excluídas. As complicações incluem doenças cardiovasculares e renais. O tratamento inclui modificações no estilo de vida e tratamento com fármacos anti-hipertensivos.
• Outras causas de hipertensão secundária: Existem várias outras condições que podem levar a um aumento da PA, incluindo uso de fármacos, doença renal primária, apneia obstrutiva do sono, feocromocitoma, síndrome de Cushing e coartação da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy. Sinais e sintomas sugestivos destas condições devem levar a uma investigação apropriada.
• Hipocalemia por outras causas: definida como níveis plasmáticos de potássio < 3,5 mEq/L. A hipocalemia pode resultar da perda de potássio devido a acidose tubular renal, nefropatias perdedoras de sal (e.g., síndromes de Bartter e Gitelman), aumento do cortisol Cortisol Glucocorticoids e de aniões não reabsorvíveis. Outras causas de hipocalemia incluem perdas gastrointestinais, deslocamentos transcelulares, ingestão alimentar inadequada e hipomagnesemia. O diagnóstico é auxiliado pela avaliação do pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance, da pressão arterial e dos níveis de magnésio. O tratamento envolve a reposição do défice de potássio e o tratamento da causa subjacente.