Herpes Labial e Genital

Definição

O herpes genital é uma doença ulcerativa mucocutânea causada pelo vírus herpes simplex Herpes Simplex A group of acute infections caused by herpes simplex virus type 1 or type 2 that is characterized by the development of one or more small fluid-filled vesicles with a raised erythematous base on the skin or mucous membrane. It occurs as a primary infection or recurs due to a reactivation of a latent infection. Congenital TORCH Infections ( HSV HSV Herpes simplex virus (HSV) is a double-stranded DNA virus belonging to the family Herpesviridae. Herpes simplex virus commonly causes recurrent infections involving the skin and mucosal surfaces, including the mouth, lips, eyes, and genitals. Herpes Simplex Virus 1 and 2, pela sigla em inglês) tipo 1 ou 2.

HSV-1:

• Tradicionalmente associado à gengivoestomatite (“herpes labial”) e infeções não genitais
• No entanto, atualmente o HSV-1 também se associa a herpes genital. O motivo é desconhecido, no entanto, acredita-se que seja devido à diminuição no número de infeções orais por HSV-1, o que leva as pessoas a serem mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome suscetíveis a infeções genitais por HSV-1.
• Geralmente adquirido na infância

HSV-2:

• Tradicionalmente (e mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente) associado ao herpes genital
• Geralmente adquirido após a puberdade

Epidemiologia

• Mundialmente: mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome prevalente em jovens adultos
• Estimativas do Centers for Disease Control and Prevention  (CDC) (nos Estados Unidos):
  • Incidência (HSV-1 e -2): aproximadamente 800.000 novos casos/ano
  • HSV-2:
    • Prevalência: 12% das pessoas dos 14 a 49 anos
    • A maioria das pessoas infetadas não sabe: aproximadamente 88% dos infetados de 14 a 49 anos nunca foram diagnosticados
• Muito comum em países com epidemias por VIH
  • Prevalência em populações com VIH (na África): aproximadamente 70%
  • Como o herpes genital causa lesões na integridade da pele e úlceras, está associado a um risco aumentado de transmissão do VIH.
• Doentes imunodeficientes correm o risco de desenvolver herpes genital recorrente mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome grave com possível doença sistémica invasiva.

Etiologia

Agente causador: vírus herpes simplex Herpes Simplex A group of acute infections caused by herpes simplex virus type 1 or type 2 that is characterized by the development of one or more small fluid-filled vesicles with a raised erythematous base on the skin or mucous membrane. It occurs as a primary infection or recurs due to a reactivation of a latent infection. Congenital TORCH Infections

• Com envelope Envelope Bilayer lipid membrane acquired by viral particles during viral morphogenesis. Although the lipids of the viral envelope are host derived, various virus-encoded integral membrane proteins, i.e. Viral envelope proteins are incorporated there. Virology
• ADN linear de fita dupla
• Replicação dentro do núcleo das células hospedeiras

Transmissão

• A maioria das infeções são transmitidas por indivíduos assintomáticos.
• Transmissão de pessoa para pessoa durante a atividade sexual, por contacto direto com:
  • Superfícies da mucosa
  • Secreções genitais
  • Secreções orais
  • Lesões herpéticas do HSV HSV Herpes simplex virus (HSV) is a double-stranded DNA virus belonging to the family Herpesviridae. Herpes simplex virus commonly causes recurrent infections involving the skin and mucosal surfaces, including the mouth, lips, eyes, and genitals. Herpes Simplex Virus 1 and 2
• Transmissão vertical (infeção TORCH: toxoplasmose, outros agentes, rubéola, citomegalovírus e herpes simplex Herpes Simplex A group of acute infections caused by herpes simplex virus type 1 or type 2 that is characterized by the development of one or more small fluid-filled vesicles with a raised erythematous base on the skin or mucous membrane. It occurs as a primary infection or recurs due to a reactivation of a latent infection. Congenital TORCH Infections)
• Menos frequentemente, pode ser adquirida a partir de lesões herpéticas não genitais encontradas nos dedos, olhos ou lábios de um indivíduo infetado

Fatores de risco

• Género: feminino > masculino
• Raça: Afro-americanos > Caucasianos
• Práticas sexuais
  • Novos relacionamentos sexuais
  • Utilização do preservativo de forma infrequente
  • Homens que fazem sexo com homens (HSH)

Fisiopatologia

Infeção primária

A infecção primária ocorre quando o vírus passa por pequenas rupturas ou mesmo abrasões microscópicas na pele ou membranas mucosas da boca ou áreas genitais.

• A replicação começa nas células da epiderme e da derme.
  • Os virions replicam-se dentro do núcleo, formando corpos de inclusão intranucleares (corpos de Cowdry), que podem ser visíveis no esfregaço de Tzanck.
  • As células infetadas sofrem lise celular: causa vesículas dolorosas e úlceras
• As terminações nervosas sensitivas e autonómicas também são infetadas.
  • Uma vez infetadas, as partículas virais são transportadas para os corpos celulares dos nervos nos gânglios sagrados (via transporte retrógrado). Este transporte é independente da multiplicação do vírus e da inflamação local.
  • Atingido o gânglio, o vírus é capaz de se replicar e entrar num estado de adormecimento conhecido como latência
    • Protegido do sistema imune, o vírus mantém-se adormecido
    • Isto permite a existência de reativações durante toda a vida

Infeção recorrente

A infeção recorrente ocorre pela reativação do HSV HSV Herpes simplex virus (HSV) is a double-stranded DNA virus belonging to the family Herpesviridae. Herpes simplex virus commonly causes recurrent infections involving the skin and mucosal surfaces, including the mouth, lips, eyes, and genitals. Herpes Simplex Virus 1 and 2.

• A reativação pode ocorrer devido ao stress psicológico (relacionado com a ativação pelas hormonas do stress epinefrina e corticosterona), doença física, imunossupressão ou sem motivo aparente.
• A replicação do ADN vírico começa nos gânglios.
  • Os virions migram então pelo nervo afetado, seguindo uma distribuição pelo dermátomo.
  • Causa sintomas recorrentes de vesículas, úlceras e crostas na pele

Sinais e Sintomas

A infeção por herpes genital pode ser sintomática ou assintomática/subclínica e é definida como primária, não primária ou recorrente.

Primária

• Ocorre em doentes sem anticorpos pré-existentes
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em doentes que iniciaram recentemente a atividade sexual
• Período de incubação: 2-12 dias
• A apresentação clínica é variável:
  • Os doentes podem desenvolver um pródromo de sintomas sistémicos (febre, cefaleia, mal-estar) com dor e prurido localizados, disúria ou adenopatia dolorosa
  • Úlceras genitais dolorosas: começam como uma lesão eritematosa que depois se desenvolve num grupo de vesículas e pústulas
  • Distribuição nos homens: áreas do prepúcio e subprepuciais do pénis
  • Distribuição em mulheres: vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy, vulva Vulva The vulva is the external genitalia of the female and includes the mons pubis, labia majora, labia minora, clitoris, vestibule, vestibular bulb, and greater vestibular glands. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy e colo do útero
• A resolução ocorre geralmente dentro de 1 mês e não deixa cicatrizes.

Não primário

• Aquisição de HSV-1 num doente com anticorpos pré-existentes para HSV-2 (ou vice-versa)
• A apresentação clínica está geralmente associada a menos lesões e menos sintomas sistémicos do que durante uma infeção primária.

Recorrente

• Ocorre devido à reativação da infecção por HSV HSV Herpes simplex virus (HSV) is a double-stranded DNA virus belonging to the family Herpesviridae. Herpes simplex virus commonly causes recurrent infections involving the skin and mucosal surfaces, including the mouth, lips, eyes, and genitals. Herpes Simplex Virus 1 and 2
• A recorrência é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum com HSV-2 e em doentes imunodeprimidos.
• A apresentação é geralmente menos grave, com menos lesões e com uma duração mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome curta (7 a 10 dias).
  • Pode ocorrer até 10 vezes por ano
  • A frequência de recorrências geralmente diminui com o tempo.

Outras formas de infeções herpéticas

Outras formas de infeções herpéticas associadas ao HSV-1 incluem:

• Gengivoestomatite herpética
  • Também conhecido como herpes labial
  • Lesões dolorosas e cheias de líquido numa base eritematosa

• Panarício herpético
  • Lesões herpéticas no dedo ou na mão
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em:
    • Crianças com lesões orais por HSV ativas que “chucham” o polegar
    • Profissionais de saúde ou outros que não usam luvas enquanto alimentam doentes que não se conseguem alimentar sozinhos
    • Dentistas e higienistas dentais
• Herpes gladiatorum
  • Lesões herpéticas no pescoço/punho
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em quem pratica desportos de contacto (por exemplo, lutadores)

Diagnóstico

O diagnóstico de herpes genital deve ser confirmado com exames laboratoriais. A apresentação clássica é com múltiplas vesículas, claras e cheias de líquido sobre uma base eritematosa. Uma pista diagnóstica é as vesículas serem dolorosas e terem tendência a formar grupos pequenos, embora a apresentação possa ser muito variável.

Os diferentes exames laboratoriais incluem:

• Reação em cadeia da polimerase ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR))
  • Preferida na presença de lesões ativas; também pode detetar a disseminação assintomática de HSV HSV Herpes simplex virus (HSV) is a double-stranded DNA virus belonging to the family Herpesviridae. Herpes simplex virus commonly causes recurrent infections involving the skin and mucosal surfaces, including the mouth, lips, eyes, and genitals. Herpes Simplex Virus 1 and 2
  • Tem a maior sensibilidade e especificidade
• Microscopia direta: esfregaço de Tzanck
  • Colocar fluido da vesícula numa lâmina e corar com Giemsa.
  • Revela células gigantes multinucleadas, núcleos em vidro fosco, moldagem nuclear e, possivelmente, inclusões intranucleares eosinofílicas (corpos de Cowdry tipo A)
• Cultura vírica
  • Preferida na presença de lesões ativas
  • A lesão deve ser aberta e o fluido vesicular cultivado
  • A sensibilidade é de apenas aproximadamente 50%; portanto, a PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) tem sido aceite cada vez mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome como a modalidade de diagnóstico gold-standard.
• Anticorpo fluorescente direto ou testes Testes Gonadal Hormones serológicos tipo-específicos
  • Diferencia HSV-1 e -2
  • Pode ser utilizado para determinar a serologia de base, ajudando, por exemplo, a determinar se um parceiro sexual foi infetado

Tratamento

Terapêutica antivírica

• A terapêutica antivírica é utilizada para encurtar a duração dos sintomas.
  • Deve ser iniciada o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rapidamente possível após o aparecimento das lesões
  • Primeira linha:
    • Aciclovir oral (3 vezes por dia)
    • Valaciclovir (2 vezes por dia)
  • Nas estirpes resistentes ao aciclovir: foscarnet Foscarnet An antiviral agent used in the treatment of cytomegalovirus retinitis. Foscarnet also shows activity against human herpesviruses and HIV. Antivirals for Herpes Virus
• No caso de envolvimento do sistema nervoso central (SNC) e de doença sistémica: aciclovir IV
• Nas infeções recorrentes: Os doentes podem autoadministrar terapêutica antivírica oral durante episódios de recorrência. Os doentes devem iniciar o tratamento aquando dos sintomas prodrómicos (formigueiro, parestesias ou prurido).
• Uma terapêutica supressora crónica pode ser necessária naqueles com sintomas graves e frequentes (> 6 surtos/ano).

Tratamento durante a gravidez

• As mulheres grávidas que apresentam lesões de HSV HSV Herpes simplex virus (HSV) is a double-stranded DNA virus belonging to the family Herpesviridae. Herpes simplex virus commonly causes recurrent infections involving the skin and mucosal surfaces, including the mouth, lips, eyes, and genitals. Herpes Simplex Virus 1 and 2 devem iniciar uma terapêutica antivírica supressora diária (aciclovir) às 36 semanas de gestação.
• A cesariana está recomendada na presença de lesões durante o trabalho de parto.
• Diminui, mas não elimina, o risco de infeção neonatal por HSV HSV Herpes simplex virus (HSV) is a double-stranded DNA virus belonging to the family Herpesviridae. Herpes simplex virus commonly causes recurrent infections involving the skin and mucosal surfaces, including the mouth, lips, eyes, and genitals. Herpes Simplex Virus 1 and 2

Prevenção

Para a prevenção é importante a educação do doente, a utilização de métodos contracetivos de barreira e a terapêutica supressora crónica.

• Incentivar a dádiva de informação aos parceiros sexuais e a utilização dos métodos contracetivos de barreira: o uso consistente do preservativo pode diminuir a transmissão do HSV-2 em até 96%!
• É importante relembrar que a terapêutica antivírica não erradica o vírus latente.
  • A recorrência é esperada e provavelmente será menos grave do que o episódio inicial.
  • A transmissão pode ocorrer durante períodos assintomáticos devido à disseminação viral.
  • Os doentes devem permanecer abstinentes na presença de lesões ou sintomas prodrómicos.

Complicações

• Meningite
  • Representa 5% de todas as encefalites víricas nos Estados Unidos
  • A maioria é causada por HSV-2
• Encefalite
  • O HSV HSV Herpes simplex virus (HSV) is a double-stranded DNA virus belonging to the family Herpesviridae. Herpes simplex virus commonly causes recurrent infections involving the skin and mucosal surfaces, including the mouth, lips, eyes, and genitals. Herpes Simplex Virus 1 and 2 causa 10%– 20% de todas as encefalites víricas esporádicas nos Estados Unidos
  • > 95% causado por HSV-1
• Herpes e encefalite neonatais (podem ser causados por HSV-1 ou HSV-2)
• Nos doentes imunocomprometidos, o HSV HSV Herpes simplex virus (HSV) is a double-stranded DNA virus belonging to the family Herpesviridae. Herpes simplex virus commonly causes recurrent infections involving the skin and mucosal surfaces, including the mouth, lips, eyes, and genitals. Herpes Simplex Virus 1 and 2 pode causar:
  • Grande envolvimento cutâneo
  • Úlcera herpética crónica
  • Lesão generalizada das membranas mucosas
  • Infeções sistémicas com envolvimento do sistema nervoso central e periférico, trato gastrointestinal (GI) e ocular

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial do herpes genital inclui as seguintes patologias:

• Sífilis primária:
  • Causada pela espiroqueta gram-negativa Treponema pallidum Treponema pallidum The causative agent of venereal and non-venereal syphilis as well as yaws. Treponema
  • Apresenta-se com úlceras endurecidas, bem demarcadas e indolores
• Cancroide:
  • Causada pelo cocobacilo gram-negativo Haemophilus ducreyi Haemophilus ducreyi A species of Haemophilus that appears to be the pathogen or causative agent of the sexually transmitted disease, chancroid. Haemophilus
  • Apresenta-se como uma úlcera profunda e purulenta com adenopatia dolorosa
• Granuloma inguinal:
  • Causado por Klebsiella Klebsiella Klebsiella are encapsulated gram-negative, lactose-fermenting bacilli. They form pink colonies on MacConkey agar due to lactose fermentation. The main virulence factor is a polysaccharide capsule. Klebsiella pneumoniae is the most important pathogenic species. Klebsiella granulomatis; não é comum nos Estados Unidos
  • Apresenta-se como uma úlcera indolor vermelha-carnuda que sangra com o contacto
• Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Type species of Chlamydia causing a variety of ocular and urogenital diseases. Chlamydia sorovares L1-3: agentes causadores do linfogranuloma venéreo ( LGV LGV Subacute inflammation of the inguinal lymph glands caused by certain immunotypes of Chlamydia trachomatis. It is a sexually transmitted disease in the U.S. But is more widespread in developing countries. It is distinguished from granuloma venereum, which is caused by calymmatobacterium granulomatis. Chlamydial Infections)
• Doença de Behçet:
  • Síndrome vasculítica rara
  • Apresenta-se com lesões orais e genitais dolorosas que geralmente causam cicatrizes, inflamação ocular, artrite, úlceras do trato GI e sintomas neurológicos