Gangrena Gasosa

Visão Geral

Definição

Gangrena gasosa (mionecrose por Clostridium) é uma infeção dos músculos e tecidos moles Moles Primary Skin Lesions de progressão rápida, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente causada por espécies de Clostridium.

Epidemiologia

• A terra cultivada possui espécies de Clostridium amplamente distribuídas no solo.
• Incidência de gangrena gasosa nos EUA: cerca de 1.000 casos/ano
• Os casos mundiais são provavelmente muito mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome altos do que nos Estados Unidos, mas são subnotificados devido à falta de assistência médica.

Etiologia

• Clostridium perfringens Clostridium perfringens The most common etiologic agent of gas gangrene. It is differentiable into several distinct types based on the distribution of twelve different toxins. Gas Gangrene ( C. perfringens C. perfringens The most common etiologic agent of gas gangrene. It is differentiable into several distinct types based on the distribution of twelve different toxins. Gas Gangrene ) corresponde a > 80% das infeções por gangrena gasosa.
• C. perfringens C. perfringens The most common etiologic agent of gas gangrene. It is differentiable into several distinct types based on the distribution of twelve different toxins. Gas Gangrene é um bacilo gram-positivo anaeróbio.
• Outros agentes patogénicos incluem C. septicum C. septicum A species of gram-positive bacteria in the family clostridiaceae. Infections have a strong association with malignancies and also with gas gangrene. Gas Gangrene e C. histolyticum C. histolyticum A species of gram-positive, strongly proteolytic bacteria in the family clostridiaceae. It contains several forms of collagenase whose action can lead to gas gangrene in humans and horses. Gas Gangrene.
• 2 apresentações principais:
  • Traumática (70%; principal agente patogénico C. perfringens C. perfringens The most common etiologic agent of gas gangrene. It is differentiable into several distinct types based on the distribution of twelve different toxins. Gas Gangrene):
    • Ferimentos por arma de fogo ou facadas
    • Fraturas compostas ou lesões por esmagamento
    • Cirurgia intestinal e biliar
    • Aborto/ placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity retida/ruptura prolongada das membranas
    • Morte fetal intrauterina
    • Injeção intramuscular
    • Injeção de heroína de alcatrão preto
  • Espontânea: o principal agente patogénico é C. septicum C. septicum A species of gram-positive bacteria in the family clostridiaceae. Infections have a strong association with malignancies and also with gas gangrene. Gas Gangrene
• Estado imunocomprometido (por exemplo, diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus) é um importante fator de risco.

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Gangrena gasosa traumática

• Os organismos são introduzidos nos tecidos (através de feridas abertas, durante a cirurgia).
• Nem todas as contaminações resultam em infeção.
• A infeção geralmente ocorre quando há compromisso do suprimento sanguíneo ou tecido desvitalizado.
• Condições necessárias para a propagação de C. perfringens C. perfringens The most common etiologic agent of gas gangrene. It is differentiable into several distinct types based on the distribution of twelve different toxins. Gas Gangrene:
  • Ambiente anaeróbio
  • pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance ácido
• A necrose tecidual progressiva severa desenvolve-se devido às exotoxinas produzidas por C. perfringens C. perfringens The most common etiologic agent of gas gangrene. It is differentiable into several distinct types based on the distribution of twelve different toxins. Gas Gangrene:
  • Alfa-toxina:
    • Toxina hemolítica; essencial para manifestações de doenças e mortalidade
    • Tem atividade de fosfolipase C e esfingomielinase
    • Degrada tecidos e membranas celulares
    • Causa trombose de pequenos vasos e isquemia do tecido
    • A isquemia cria um ambiente anaeróbio → maior propagação de C. perfringens C. perfringens The most common etiologic agent of gas gangrene. It is differentiable into several distinct types based on the distribution of twelve different toxins. Gas Gangrene
    • Também deprime o débito cardíaco e contribui para o choque sistémico
  • Toxina teta (perfringolisina O):
    • Citolisina formadora de poros
    • Citotóxico para células vasculares e imunológicas
    • Não é essencial para a mortalidade
• Característica importante: falta de leucócitos polimorfonucleares nos tecidos afetados

Gangrena gasosa espontânea

• Contaminação hematogénica do músculo com bactérias
• Pontos de entrada:
  • Trato gastrointestinal (frequentemente por adenocarcinomas do cólon)
  • Aloenxertos musculoesqueléticos
• O C. septicum C. septicum A species of gram-positive bacteria in the family clostridiaceae. Infections have a strong association with malignancies and also with gas gangrene. Gas Gangrene não precisa de condições anaeróbias e pode crescer em tecidos normais.
• A progressão da doença é causada pela produção de múltiplas exotoxinas.

Apresentação clínica

Sinais e sintomas localizados:

• Período de incubação típico < 24 horas
• Início súbito de dor intensa
• Alterações na cor da pele: palidez → aparência bronzeada → púrpura a vermelho-púrpura → descoloração preta
• Pele tensa e dolorosa
• Desenvolvimento de bolhas: podem estar preenchidas por líquido claro ou sangue
• Drenagem fétida
• Crepitação (gás nos tecidos): muito sensível e específico

Sintomas sistémicos:

• Taquicardia
• Hipotensão
• Febre
• Falência de múltiplos órgãos
• Insuficiência renal aguda: ↑ creatinina
• Danos hepáticos: icterícia e necrose hepática
• Hemólise intravascular

Diagnóstico

Exame físico

• Na maioria das vezes, o exame é suficiente para estabelecer o diagnóstico.
• Dor forte no local afetado
• Descoloração da pele e bolhas
• Crepitação
• Toxicidade sistémica:
  • Febre
  • Taquicardia/hipotensão
  • Alteração do estado mental

Exames laboratoriais

• Histopatologia: a coloração de Gram revela bastonetes gram-positivos ou gram-variáveis no local da lesão (diagnóstico definitivo).
• Culturas de feridas: zona dupla de hemólise em ágar sangue com crescimento de C. perfringens C. perfringens The most common etiologic agent of gas gangrene. It is differentiable into several distinct types based on the distribution of twelve different toxins. Gas Gangrene
• Hemoculturas: < 1% das hemoculturas em pacientes com gangrena gasosa desenvolvem espécies de Clostridium.
• Os exames laboratoriais adicionais podem detetar:
  • Hemólise ( anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types, ↑ lactato desidrogenase, ↑ bilirrubina indireta)
  • Leucocitose
  • Acidose láctica
  • Creatinina elevada (insuficiência renal)

Imagiologia

• Raio-X:
  • Gás nos tecidos profundos
  • Rápido e fácil de obter
• Tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (RM):
  • Imagens mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome detalhadas do que no raio-X simples
  • Demora mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tempo para se obter e pode atrasar o tratamento

Tratamento

Médico

• Terapêutica de suporte:
  • Reanimação intravenosa (IV) com fluidos
  • Eletrólitos corretos
  • Transfusão de sangue
  • Oxigenoterapia hiperbárica: amplamente experimental
  • Toxoide tetânico, se indicado (em caso de gangrena gasosa traumática)
• Antibióticos:
  • Deve iniciar-se antibióticos IV de largo espectro.
  • Antibioterapia IV:
    • Penicilina 10-24 milhões U/dia mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome clindamicina 600 mg, ou
    • Clindamicina e metronidazol para pacientes alérgicos à penicilina

Cirúrgico

• O desbridamento cirúrgico agressivo deve ser realizado o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rápido possível.
• Normalmente, são necessários vários desbridamentos.
• A amputação pode ser necessária em caso de envolvimento dos membros.
• Deve vigiar-se os membros por causa da síndrome compartimental e podem exigir fasciotomia.

Prognóstico

• A taxa de mortalidade pode chegar a 20 %–30% com o melhor tratamento.
• Taxa de mortalidade de 100% se não tratada
• As infeções espontâneas podem ter taxas de mortalidade até 67%.
• As infeções que envolvem os tecidos moles Moles Primary Skin Lesions abdominais ou a parede torácica apresentam mortalidade mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome elevada do que as infeções dos membros.
• Preditores de mortalidade:
  • Choque no momento da apresentação
  • Presença de doença maligna
  • Estado imunocomprometido

Diagnóstico Diferencial

• Fasceíte necrotizante ( FN FN An FN test result indicates a person does not have the disease when, in fact, they do. Epidemiological Values of Diagnostic Tests): uma infeção com risco de vida que envolve a fáscia e o tecido subcutâneo e que resulta em necrose e destruição do tecido. Os pacientes apresentam dor desproporcional aos sintomas manifestados e um eritema de progressão rápida após uma lesão. Progride rapidamente para choque sético. Portanto, deve fazer-se desbridamento cirúrgico agressivo, antibioterapia parentérica a monitorização contínua.
• Síndrome da pele escaldada estafilocócica: uma doença com bolhas na pele causada por uma infecção local geralmente causada por Staphylococcus aureus (S. aureus). Apresenta-se com febre e eritema difuso e doloroso, bolhas intraepidérmicas e descamação da camada superficial da pele, deixando uma aparência vermelha “escaldada”. O tratamento é feito com internamento e antibioterapia intravenosa.
• Celulite: infeção bacteriana cutânea comum e dolorosa que afeta as camadas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome profundas da derme e do tecido subcutâneo. Apresenta áreas eritematosas edematosas que são dolorosas ao toque. Causada mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente por S. aureus S. aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Staphylococcus e Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus pyogenes (S. pyogenes). O diagnóstico geralmente é clínico e o tratamento é feito com antibioterapia com base nos organismos suspeitos.
• Penfigoide bolhoso e pênfigo vulgar: doenças autoimunes que causam bolhas cheias de líquido com elevação arredondada da pele. Os pacientes com penfigoide bolhoso geralmente apresentam bolhas cutâneas tensas, enquanto os pacientes com pênfigo vulgar apresentam bolhas cutâneas flácidas e erosões das mucosas. Ambas as doenças requerem tratamento com esteroides.