Fluidoterapia em Crianças

Descrição Geral

Definição

A desidratação é uma diminuição da água corporal total, tanto intracelular como extracelular.

Epidemiologia

Mundialmente, a principal causa de desidratação em crianças é a diarreia:

• Mundialmente, a diarreia é responsável por 1 a cada 9 mortes em crianças.
• 300 crianças/ano morrem de diarreia nos Estados Unidos.
• A maioria das diarreias é infeciosa:
  • Vírica (75%–90%): rotavírus, norovírus e enterovírus
  • Bacteriana (< 20%): Salmonella Salmonella Salmonellae are gram-negative bacilli of the family Enterobacteriaceae. Salmonellae are flagellated, non-lactose-fermenting, and hydrogen sulfide-producing microbes. Salmonella enterica, the most common disease-causing species in humans, is further classified based on serotype as typhoidal (S. typhi and paratyphi) and nontyphoidal (S. enteritidis and typhimurium). Salmonella, Shigella Shigella Shigella is a genus of gram-negative, non-lactose-fermenting facultative intracellular bacilli. Infection spreads most commonly via person-to-person contact or through contaminated food and water. Humans are the only known reservoir. Shigella e Escherichia coli Escherichia coli The gram-negative bacterium Escherichia coli is a key component of the human gut microbiota. Most strains of E. coli are avirulent, but occasionally they escape the GI tract, infecting the urinary tract and other sites. Less common strains of E. coli are able to cause disease within the GI tract, most commonly presenting as abdominal pain and diarrhea. Escherichia coli (10% da bacteriana)
  • Parasitário (< 5%): Giardia Giardia A genus of flagellate intestinal eukaryotes parasitic in various vertebrates, including humans. Characteristics include the presence of four pairs of flagella arising from a complicated system of axonemes and cysts that are ellipsoidal to ovoidal in shape. Nitroimidazoles e cryptosporidium Cryptosporidium A genus of coccidian parasites of the family cryptosporidiidae, found in the intestinal epithelium of many vertebrates including humans. Hyper-IgM Syndrome

Etiologia

• Perdas excessivas de água
  • Gastrointestinal:
    • Diarreia
    • Vómitos
  • Urinário: micção excessiva por estados hiperosmolares (por exemplo, diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus)
  • Aumento das perdas insensíveis por evaporação:
    • Doença febril
    • Queimaduras
    • Aumento das perdas respiratórias com doença das vias aéreas (por exemplo, bronquilote)
• Diminuição da ingestão hídrica
  • Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
  • Falta de acesso a água limpa
  • Negligência

Diagnóstico

Na maioria dos casos, uma boa história clínica e exame físico são suficientes para diagnosticar a desidratação e respetiva etiologia. Os testes Testes Gonadal Hormones laboratoriais estão reservados a casos graves e para monitorizar a reidratação.

História

• Equilíbrio hídrico:
  • Número de fraldas molhadas/micções por dia
  • Aumento do consumo ou pedido de água
• Doença recente:
  • Febre
  • Episódios de diarreia (podem ser estimadas a quantidade e qualidade da perda de fezes)
• Mudanças comportamentais:
  • Letargia
  • Irritabilidade

Exame físico

Estudo laboratorial

• Perfil metabólico básico em casos de desidratação grave pode mostrar:
  • ↓ glicose
  • ↑ nitrogénio ureico no sangue (BUN)
  • ↑ sódio e cloro
  • ↓ bicarbonato
  • ↑ creatinina
• Creatinina cinase (CK, da sigla em inglês):
  • Quando preocupado com rabdomiólise
  • Elevado na desidratação severa
• Estudos das fezes: para identificar etiologia em casos de diarreia prolongada

Tratamento

Desidratação ligeira a moderada

• Tratamento de 1ª linha: terapia de reidratação oral
• Devem ser usadas soluções de reidratação oral com conteúdo de eletrólitos semelhantes ao líquido perdido:
  • Pedialyte Pedialyte Fluid Replacement Therapy in Children ou enfalyte
  • Os bebés amamentados devem continuar a amamentar.
  • Os fluidos com elevado teor de açúcar devem ser evitados, pois podem agravar a diarreia.
• O objectivo é fornecer 50-100 cc/kg de fluidos durante 2-4 horas. A via de administração depende da idade e fragilidade do paciente:
  • Alimentação com seringa ou à colher
  • Sonda nasogástrica (SNG)
• +/- ondansetron Ondansetron A competitive serotonin type 3 receptor antagonist. It is effective in the treatment of nausea and vomiting caused by cytotoxic chemotherapy drugs, including cisplatin, and has reported anxiolytic and neuroleptic properties. Antiemetics para evitar vómitos
• O estado de hidratação clínica deve ser monitorizado com frequência.
• A falha em melhorar com TRO deve levar a iniciar hidratação intravenosa.

Desidratação severa

A desidratação severa pode causar hipoperfusão cerebral e dos órgãos vitais sendo considerada uma emergência médica a ser tratada rapidamente.

• Fase de ressuscitação aguda
  • Objetivo: corrigir ou prevenir o choque hipovolémico
  • Rápida expansão de volume através de bólus de fluidos:
    • 20 cc/kg durante 20 minutos
    • 20 cc/kg dado durante 20 minutos
    • Monitorizar os sinais vitais entre cada bólus.
  • Escolha de fluido de reposição:
    • Somente fluidos isotónicos
    • O lactato de Ringer ou soro fisiológico normal são apropriados.
  • Monitorização da glicose:
    • Desde o início do tratamento, pelo risco de hipoglicémia
    • Deve ser administrada glicose intravenosa.
    • 5-10 ml/kg de dextrose Dextrose Intravenous Fluids a 10% + soro fisiologico OU 2-4 ml/kg de dextrose Dextrose Intravenous Fluids a 25% + soro fisiológico
• Fase de ressuscitação
  • Substituição mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome lenta dos fluidos perdidos, num período de 24 horas
  • Fluido total da fase de ressuscitação = fluidos de manutenção + (reidratação – bolus já administrado)
  • A reidratação é dividida em 2 fases:
    • 50% durante as primeiras 8 horas
    • 50% durante as 16 horas seguintes
  • Dextrose Dextrose Intravenous Fluids a 5% com cloreto de sódio a 0.2% compensa as necessidades de manutenção de sódio na maioria das crianças
• Após 24 horas, se clinicamente estável → continuar com os fluidos de manutenção

Cálculos de reposição de volume

• Bólus padrão:
  • 20 cc/kg/20 min
  • Até 3 vezes
  • Monitorizar os sinais vitais.
• Cálculos de manutenção:
  • Regra 4-2-1:
    • Primeiros 10 kg = 4 cc/kg/hr
    • Segundos 10 kg = 2 cc/kg/hr
    • Cada kg adicional = 1 cc/kg/hr
  • Exemplo: uma criança que pesa 37 kg
    • (10 kg x 4 cc/kg/h) + (10 kg x 2 cc/kg/h) + (17 kg x 1 cc/kg/h) = (40 cc/hr) + (20 cc/hr) + (17 cc/hr) = 77 cc/hr
• A reidratação é calculada pelo peso e gravidade da desidratação:
  • O montante calculado é adicionado ao montante de manutenção, repartido ao longo do dia.
  • < 10 kg:
    • Ligeira: 50 cc/kg/dia
    • Moderada: 100 cc/kg/dia
    • Grave: 150 cc/kg/dia
  • > 10 kg:
    • Ligeira: 30 cc/kg/dia
    • Moderada: 60 cc/kg/dia
    • Grave: 90 cc/kg/dia

Exemplo completo de tratamento

Uma criança que pesa 25 kg com desidratação grave:

• Fase de ressuscitação aguda:
  • 3 bólus x 20 cc/kg = 1.500 cc
• Fase de reanimação:
  • Fluido total = fluidos de manutenção + (reidratação – bólus já administrado)
  • Manutenção: (10 kg x 4 cc/kg/hr) + (10 kg x 2 cc/kg/hr) + (5 kg x 1 cc/kg/hr) = 65 cc/hr → 1.560 cc/dia
  • Reidratação: 25 kg x 90 cc/kg/dia = 2.250 cc/dia
  • Reidratação – bólus já administrado: 2.250 cc/dia – 1.500 cc = 750 cc/dia
  • Fluidoterapia total: 1.560 cc/dia + 750 cc/dia = 2.310 cc/dia
  • Reidratação dividida em 2 fases de tratamento: 2.310 cc / 2 = 1.155 cc
  • Volume para as primeiras 8 horas: 1.155 cc/8 horas
  • Volume para as 16 horas seguintes: 1.155 cc/16 horas
  • Após 24 horas → continuar com os fluidos de manutenção

Monitorizar a resposta

• Débito urinário: ótimo > 1 cc/kg/hr
• Melhoria clínica dos sinais de desidratação:
  • Aumento do turgor da pele
  • Melhoria do pulso
  • Diminuição do tempo de reperfusão capilar
  • Melhoria do estado mental
  • Resolução de enoftalmos

Populações Especiais (Bebés)

Necessidades diárias = fluidos de manutenção + fluidos de crescimento:

• Bebés de termo:
  • Dia 1 = 80 cc/kg/dia (fluidos de manutenção)
  • Aumento diário de 20 cc/kg/dia (fluidos de crescimento) até a meta alcançada
• Bebés prematuros:
  • Dia 1 = 70 cc/kg/dia
  • Aumento diário de 10 cc/kg/dia (fluidos de crescimento)
  • Os bebés prematuros demoram mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tempo a atingir a meta.
• A quantidade é progressivamente aumentada todos os dias até que seja atingida uma ingestão diária acima de 150 cc/kg/dia.
  • Bebés de termo: por volta dos dias 5-7
  • Bebés prematuros: por volta dos dias 14-21
• Os fluidos de crescimento devem garantir um aumento de peso diário de 30-40 g.
• O débito urinário deve ser maior do que a ingestão.