Febre Entérica (Febre Tifoide)

A febre tifoide (ou entérica) é uma infeção bacteriana sistémica grave, classicamente causada pelos bacilos intracelulares facultativos e Gram-negativos Salmonella enterica serotipo Typhi ( S. Typhimurium, anteriormente S. typhi). Os serótipos A, B ou C da S. paratyphi podem causar uma síndrome semelhante. A cada ano ocorrem até 20 milhões de novos casos de febre tifoide em todo o mundo, mais frequentemente em áreas subdesenvolvidas com saneamento precário. A transmissão ocorre por via fecal-oral, sendo o homem o único reservatório conhecido. As complicações da febre tifoide incluem hemorragia intestinal, pericardite, abcessos viscerais e septicemia. O tratamento é com fluoroquinolonas. A prevenção da febre tifoide está disponível através da vacinação, da higiene das mãos e de práticas seguras com os alimentos e a água.

Última atualização: Nov 14, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • Mais prevalente em áreas subdesenvolvidas com saneamento precário
    • Centro-Sul e Sudeste Asiático
    • África do Sul
  • Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) (mundial):
    • Incidência: 11–20 milhões de casos/ano
    • Mortes: 128.000–161.000 mortes/ano
  • A incidência em países desenvolvidos é baixa e quase sempre associada a viagens para uma área de alto risco (incidência nos Estados Unidos: 200-300 casos/ano).

Etiologia

  • Agente causador: S. enterica serotipo Typhi ou Salmonella Typhi
    • Bacilos Gram-negativos móveis, encapsulados
    • Intracelular facultativo dentro dos macrófagos
    • Produz colónias negras em agár Hektoen
    • Lábil aos ácidos (requer um alto inócuo)
  • Dica para exame: Embora não sejam frequentemente testados, os serotipos A, B e C de Salmonella Paratyphi também podem causar febre entérica (febre paratifoide).
Salmonella typhimurium

S. Typhimurium

Imagem: “Salmonella typhimurium“ por Volker Brinkmann, Max Planck Institute for Infection Biology, Berlin, Germany. Licença: CC BY 2.5

Fisiopatologia

Transmissão

  • Transmissão fecal-oral
    • Os humanos são o único reservatório.
    • Portadores crónicos têm colonização na vesícula biliar (e.g., “Tifóide Mary”).
  • A gravidade da doença depende de:
    • Espécies infetantes ( S. Typhi versus S. Paratyphi)
    • Dose infeciosa (é necessário um elevado inócuo para sobreviver à exposição ao ácido gástrico)

Patogénese

Após a ingestão de Salmonella Typhi:

  • As bactérias devem sobreviver à exposição ao ácido gástrico.
  • As bactérias aderem e invadem as células M intestinais das placas de Peyer.
  • Após a invasão, as bactérias replicam-se dentro dos macrófagos nas placas de Peyer, gânglios mesentéricos e baço. Isso causa uma reação inflamatória com hipertrofia das placas de Peyer e recrutamento de células mononucleares e linfócitos.
  • As bactérias espalham-se por via hematogénica através da corrente sanguínea e do sistema linfático, causando:
    • Infeção localizada ao tecido linfoide e intestino delgado
    • Bacteremia
Fotomicrografia salmonella typhi

Esta fotomicrografia revela algumas das histopatologias exibidas numa amostra de tecido ganglionar num caso de febre tifoide. Estão presentes macrófagos entre os linfócitos normais. Notar a invasão bacteriana dos macrófagos por S. Typhi. Esses macrófagos contêm também eritrócitos e linfócitos degenerados.

Imagem: 2213” por CDC/ Armed Forces Institute of Pathology, Charles N. Farmer. Licença: Public Domain

Apresentação Clínica

A infeção com S. Typhi resulta em febre tifoide (ou entérica). A febre tifoide é uma doença sistémica grave associada a febre e dor abdominal.

O período de incubação é de 5 a 21 dias.

Progressão de três fases ou semanas (se não tratada)
Evolução clínica Descobertas subjetivas
Semana 1 Bacteriemia
  • Febre sobe gradualmente
  • Bradicardia relativa
  • Dissociação esfigmo-térmica
  • Obstipação
Semana 2
  • Doença progressiva
  • Os doentes parecem agudamente doentes
  • Febre persistente: por > 3 dias, sem resposta aos antipiréticos
  • Dor abdominal
  • “Manchas rosadas”: exantema pequeno, salpicado e cor-de-rosa mais frequentemente na parte inferior do tórax/abdómen
  • Diarreia ou obstipação verde-amarelo, “sopa de ervilha”
  • Prostração
  • Língua tifoide: língua acinzentada/amarelada com bordas eritematosas
Semana 3
  • Hiperplasia linfática ileocecal das placas de Peyer
  • Bacteremia secundária
  • Peritonite
Características clínicas da semana 2 mais:
  • Hepatoesplenomegalia
  • Hemorragia intestinal
  • Alteração do estado mental

Diagnóstico

O diagnóstico está associado a um elevado grau de suspeita, pois as culturas geralmente são negativas, demoram muitos dias e podem não estar disponíveis em áreas com poucos recursos.

  • Confirmado por culturas de sangue e fezes
    • As hemoculturas serão positivas para espécies de Salmonella em 50%–70% dos casos.
    • As culturas de fezes serão positivas para espécies de Salmonella em 30%–40% dos casos.
  • Se outros fatores de risco (e.g., viagem recente para um local de alto risco) estiverem presentes, o diagnóstico clínico é possível com base em:
    • Febre prolongada (> 3 dias)
    • Sintomas gastrointestinais (GI)
      • Dor abdominal
      • Diarreia
      • Obstipação

Tratamento e Prevenção

Tratamento

  • Tratamento de primeira linha: fluoroquinolonas (principalmente ciprofloxacina)
  • Se suspeita de resistência às fluoroquinolonas, usar azitromicina

Prevenção

  • Estão disponíveis duas vacinas para quem viaja para áreas de alto risco:
    • Vacina intramuscular inativada
      • Contém polissacarídeo capsular
      • Deve ter > 2 anos de idade
    • Vacina oral atenuada: deve ter > 6 anos de idade
  • A higiene das mãos e a segurança dos alimentos e da água também são fundamentais.
  • Qualquer indivíduo infetado deve evitar preparar alimentos para outros.

Complicações

As complicações da febre tifoide estão tipicamente associadas à infeção não tratada na 3ª fase (ou semana) da infeção. As complicações mais comuns incluem:

  • Hemorragia GI
  • Perfuração ileal
  • Pericardite
  • Abcessos viscerais
  • Osteomielite
  • Sépsis

Outra complicação, geralmente associada à infeção assintomática, é o desenvolvimento de um estado de portador crónico:

  • Salmonella positiva em culturas de fezes ou urina > 1 ano após a infeção aguda
    • Mais frequente em mulheres adultas e doentes com colelitíase ou outras alterações do trato biliar
    • Ocorre em até 6% dos doentes
    • Tratamento: ciprofloxacina por pelo menos 1 mês
  • Associado a um risco aumentado de carcinoma da vesícula biliar
  • Os doentes devem evitar trabalhar na indústria de alimentos

Diagnóstico Diferencial

  • Fígado amebiano/abcesso hepático:
    • Manifestação extraintestinal mais comum da amebíase
    • Assim como a febre tifoide, pode apresentar manifestações pulmonares, cardíacas e do sistema nervoso central (SNC)
    • Padrão de febre diferente
    • Sem erupção papular cor de rosa
  • Apendicite:
    • Tal como acontece com a febre tifoide, pode apresentar dor abdominal e febre
    • A dor abdominal é localizada ao quadrante inferior direito
  • Toxoplasmose:
    • Assim como a febre tifoide, pode apresentar cefaleia, dor de garganta, mal-estar, febre, hepatoesplenomegalia e sintomas neurológicos
    • História de exposição a gatos
    • Doentes imunocomprometidos terão abcessos cerebrais com múltiplas lesões de realce em anel na ressonância magnética (RMN).
  • Tuberculose (TB):
    • Assim como a febre tifoide, pode apresentar dor abdominal, vómitos, diarreia, mal-estar, febre e perda de peso
    • A infeção é tipicamente localizada aos pulmões, com a radiografia de tórax a mostrar cavitações e linfadenopatia mediastinal ou hilar.
  • Leishmaniose:
    • Assim como a febre tifoide, pode apresentar hepatoesplenomegalia, febre, anemia e anorexia
    • Quer ulcerações da pele, quer história clínica de febres agudas, hepatoesplenomegalia e pancitopenia com exposição a flebotomíneos
  • Brucelose:
    • Assim como a febre tifoide, pode apresentar mal-estar, fadiga, febre, cefaleia, linfadenopatia e miocardite
    • História de ingestão de laticínios crus ou não pasteurizados, ou contacto direto com animais infetados (cabras, ovelhas, porcos, etc.)
  • Malária:
    • Assim como a febre tifoide, pode apresentar cefaleia, mal-estar, dor abdominal e febre alta paroxística
    • Associado a história de viagens a uma região endémica
    • O esfregaço de sangue periférico mostra esquizontes, anemia hemolítica e trombocitopenia

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