Fiebre Tifoidea (Fiebre Entérica)

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Es más frecuente en zonas subdesarrolladas con un saneamiento deficiente
  • Centro-sur y sudeste de Asia
  • África del sur
• Estimaciones de la World Health Organization (WHO) (a nivel mundial):
  • Incidencia: 11–20 millones de casos/año
  • Muertes: 128 000–161 000 muertes/año
• La incidencia en los países desarrollados es baja y casi siempre está asociada a un viaje a una zona de alto riesgo (incidencia en Estados Unidos: 200–300 casos/año).

Etiología

• Agente causante: S. enterica serotipo Typhi o Salmonella typhi
  • Bacilos móviles, encapsulados, Gram-negativos
  • Intracelular facultativo dentro de los macrófagos
  • Produce colonias negras en agar Hektoen
  • Lábil al ácido (requiere un inóculo elevado)
• Dato para el examen: Aunque no se suele comprobar, los serotipos A, B y C de Salmonella paratyphi también pueden causar fiebre entérica (fiebre paratifoidea).

Fisiopatología

Transmisión

• Transmisión fecal-oral
  • Los humanos son el único reservorio.
  • Los portadores crónicos tienen colonización de la vesícula biliar (e.g., “María la tifoidea”).
• La gravedad de la enfermedad depende de:
  • Especies infectantes (S. typhi versus S. paratyphi)
  • Dosis infecciosa (se requiere un alto inóculo para sobrevivir exposición a los ácidos gástricos)

Patogénesis

Tras la ingesta de Salmonella typhi:

• Las bacterias deben sobrevivir a la exposición a los ácidos gástricos.
• Las bacterias se adhieren e invaden las células M intestinales de las placas de Peyer.
• Tras la invasión, las bacterias se replican en los macrófagos de las placas de Peyer, los ganglios linfáticos mesentéricos y el bazo. Esto provoca una reacción inflamatoria con hipertrofia de las placas de Peyer y reclutamiento de células mononucleares y linfocitos.
• Las bacterias se propagan de forma hematógena por el torrente sanguíneo y el sistema linfático, causando:
  • Infección localizada del tejido linfático y del intestino delgado
  • Bacteriemia

Presentación Clínica

La infección por S. typhi provoca fiebre tifoidea (o entérica). La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica grave asociada a fiebre y dolor abdominal.

El periodo de incubación es de 5–21 días.

Diagnóstico

El diagnóstico depende de un alto grado de sospecha, ya que los cultivos suelen ser negativos, tardan muchos días y pueden no estar disponibles en zonas con pocos recursos.

• Confirmado por hemocultivos ycoprocultivo
  • Los hemocultivos serán positivos para las especies de Salmonella en el 50%–70% de los casos.
  • Los coprocultivos serán positivos para las especies de Salmonella en el 30%–40% de los casos.
• Si existen otros factores de riesgo (e.g., un viaje reciente a una zona de alto riesgo), el diagnóstico clínico es posible basándose en:
  • Fiebre prolongada (> 3 días)
  • Síntomas gastrointestinales
    • Dolor abdominal
    • Diarrea
    • Estreñimiento
• Cultivo de médula ósea:
  • La prueba diagnóstica más sensible (96%).
  • Raramente indicado, pero considerado el estándar de oro

Tratamiento y Prevención

Tratamiento

• Tratamiento de primera línea: fluoroquinolonas (principalmente ciprofloxacina)
• Si se sospecha resistencia a las fluoroquinolonas, azitromicina

Prevención

• Hay dos vacunas disponibles para quienes viajen a zonas de alto riesgo:
  • Intramuscular, vacuna inactivada
    • Contiene polisacárido capsular
    • Debe tener > 2 años
  • Vacuna oral de patógenos vivos atenuados: debe tener > 6 años de edad
• La higiene de las manos y la seguridad del agua y los alimentos también son fundamentales.
• Toda persona infectada debe evitar preparar alimentos para los demás.

Complicaciones

Las complicaciones de la fiebre tifoidea suelen estar asociadas a la infección no tratada en la 3ra fase (o semana) de la infección. Las complicaciones más comunes son:

• Hemorragia digestiva
• Perforación ileal
• Pericarditis
• Abscesos viscerales
• Osteomielitis
• Sepsis

Otra complicación, generalmente asociada a la infección asintomática, es el desarrollo de un estado de portador crónico:

• Salmonella positiva en coprocultivo o cultivo de orina > 1 año después de la infección aguda
  • Más frecuente en mujeres adultas y en pacientes con colelitiasis u otras anomalías del tracto biliar
  • Ocurre hasta en el 6% de los pacientes
  • Tratamiento: ciprofloxacina durante al menos 1 mes
• Se asocia con un mayor riesgo de carcinoma de la vesícula biliar
• Los pacientes deben evitar trabajar en la industria alimentaria

Diagnóstico Diferencial

• Absceso hepático amebiano:
  • La manifestación extraintestinal más común de la amebiasis
  • Al igual que la fiebre tifoidea, puede presentar manifestaciones pulmonares, cardíacas y del sistema nervioso central
  • Diferente patrón de fiebre
  • No hay erupción papular de color rosa
• Apendicitis:
  • Al igual que la fiebre tifoidea, puede presentarse con dolor abdominal y fiebre
  • El dolor abdominal se localiza en el cuadrante inferior derecho
• Toxoplasmosis:
  • Al igual que la fiebre tifoidea, puede presentarse con cefalea, dolor de garganta, malestar general, fiebre, hepatoesplenomegalia y síntomas neurológicos
  • Antecedente de exposición a los gatos
  • Los pacientes inmunocomprometidos presentarán abscesos cerebrales con múltiples lesiones anulares en la resonancia magnética (RM).
• Tuberculosis:
  • Al igual que la fiebre tifoidea, puede presentarse con dolor abdominal, vómitos, diarrea, malestar general, fiebre y pérdida de peso
  • La infección suele localizarse en los pulmones, con una radiografía de tórax que muestra cavitaciones y linfadenopatía mediastínica o hiliar.
• Leishmaniasis:
  • Al igual que la fiebre tifoidea, puede presentarse con hepatoesplenomegalia, fiebre, anemia y anorexia
  • Ulceraciones cutáneas o antecedente clínico de fiebre alta, hepatoesplenomegalia y pancitopenia con exposición a los insectos flebótomos
• Brucelosis:
  • Al igual que la fiebre tifoidea, puede presentarse con malestar general, fatiga, fiebre, cefalea, linfadenopatía y miocarditis
  • Antecedentes de ingestión de productos lácteos crudos o no pasteurizados o contacto directo con animales infectados (cabras, ovejas, cerdos, etc.)
• Malaria:
  • Al igual que la fiebre tifoidea, puede presentarse con cefalea, malestar, dolor abdominal, fiebre alta paroxística
  • Asociado con antecedentes de viajes a una región endémica
  • Frotis de sangre periférica que muestra esquizontes, anemia hemolítica y trombocitopenia

Referncias

1. Centers for Disease Control and Prevention. (2021). Travel-related infectious diseases: typhoid & paratyphoid fever. Retrieved August 24, 2022, from https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/typhoid-and-paratyphoid-fever
2. Andrews, J., John, J., Charles, R. (2022) Enteric (typhoid and paratyphoid) fever: Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Retrieved August 24, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/enteric-typhoid-and-paratyphoid-fever-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis
3. World Health Organization. (2022) Typhoid fever. Retrieved August 24, 2022, from https://www.who.int/health-topics/typhoid#tab=tab_1
4. Riedel, S., Hobden, J.A., Miller, S., et al., eds. (2019). Enteric gram-negative rods (enterobacteriaceae). Chapter 15 of Jawetz, Melnick, & Adelberg’s Medical Microbiology, 28th ed. McGraw-Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2629&sectionid=217770983
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