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Fiebre Tifoidea (Fiebre Entérica)

La fiebre tifoidea (o entérica) es una infección bacteriana grave y sistémica causada clásicamente por la Salmonella enterica serotipo Typhi (S. typhimurium, antes S. typhi), un bacilo gram negativo facultativo intracelular. Los serotipos A, B o C de S. paratyphi pueden causar un síndrome similar. Cada año se producen hasta 20 millones de nuevos casos de fiebre tifoidea a nivel mundial, sobre todo en zonas subdesarrolladas con un saneamiento deficiente. La transmisión se produce por vía fecal-oral, y el ser humano es el único reservorio conocido. Las complicaciones de la fiebre tifoidea incluyen hemorragia intestinal, pericarditis, abscesos viscerales y sepsis. El tratamiento es con fluoroquinolonas. La prevención de la fiebre tifoidea es posible gracias a la vacunación, la higiene de las manos y las prácticas seguras de alimentación y agua.

Última actualización: Nov 14, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • Es más frecuente en zonas subdesarrolladas con un saneamiento deficiente
    • Centro-sur y sudeste de Asia
    • África del sur
  • Estimaciones de la World Health Organization (WHO) (a nivel mundial):
    • Incidencia: 11–20 millones de casos/año
    • Muertes: 128 000–161 000 muertes/año
  • La incidencia en los países desarrollados es baja y casi siempre está asociada a un viaje a una zona de alto riesgo (incidencia en Estados Unidos: 200–300 casos/año).

Etiología

  • Agente causante: S. enterica serotipo Typhi o Salmonella typhi
    • Bacilos móviles, encapsulados, Gram-negativos
    • Intracelular facultativo dentro de los macrófagos
    • Produce colonias negras en agar Hektoen
    • Lábil al ácido (requiere un inóculo elevado)
  • Dato para el examen: Aunque no se suele comprobar, los serotipos A, B y C de Salmonella paratyphi también pueden causar fiebre entérica (fiebre paratifoidea).
Salmonella typhimurium

S. Typhimurium

Imagen: “Salmonella typhimurium“ por Volker Brinkmann, Max Planck Institute for Infection Biology, Berlin, Germany. Licencia: CC BY 2.5

Fisiopatología

Transmisión

  • Transmisión fecal-oral
    • Los humanos son el único reservorio.
    • Los portadores crónicos tienen colonización de la vesícula biliar (e.g., “María la tifoidea”).
  • La gravedad de la enfermedad depende de:
    • Especies infectantes (S. typhi versus S. paratyphi)
    • Dosis infecciosa (se requiere un alto inóculo para sobrevivir exposición a los ácidos gástricos)

Patogénesis

Tras la ingesta de Salmonella typhi:

  • Las bacterias deben sobrevivir a la exposición a los ácidos gástricos.
  • Las bacterias se adhieren e invaden las células M intestinales de las placas de Peyer.
  • Tras la invasión, las bacterias se replican en los macrófagos de las placas de Peyer, los ganglios linfáticos mesentéricos y el bazo. Esto provoca una reacción inflamatoria con hipertrofia de las placas de Peyer y reclutamiento de células mononucleares y linfocitos.
  • Las bacterias se propagan de forma hematógena por el torrente sanguíneo y el sistema linfático, causando:
    • Infección localizada del tejido linfático y del intestino delgado
    • Bacteriemia
Fotomicrografía de salmonella typhi

Esta fotomicrografía revela parte de la histopatología exhibida en un espécimen de tejido de ganglio linfático en un caso de fiebre tifoidea. Los macrófagos están presentes entre los linfocitos normales. Nota, invasión bacteriana de S. typhi en los macrófagos. Estos macrófagos también contienen eritrocitos y linfocitos degradados.

Imagen: “2213” por CDC/ Armed Forces Institute of Pathology, Charles N. Farmer. Licencia: Dominio Público

Presentación Clínica

La infección por S. typhi provoca fiebre tifoidea (o entérica). La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica grave asociada a fiebre y dolor abdominal.

El periodo de incubación es de 5–21 días.

Progresión de tres fases o de una semana (si no se trata)
Curso clínico Resultados subjetivos
Semana 1 Bacteriemia
  • Fiebre que aumenta gradualmente
  • Bradicardia relativa
  • Disociación temperatura-pulso
  • Estreñimiento
Semana 2
  • Enfermedad que progresa
  • Los pacientes parecen estar gravemente enfermos
  • Fiebre persistente: durante > 3 días, que no responde a los antipiréticos
  • Dolor abdominal
  • “Manchas rosas”: exantema pequeño, moteado, de color rosa, más comúnmente en la parte inferior del pecho/abdomen
  • Diarrea o estreñimiento de color verde amarillento, “sopa de guisantes”.
  • Prostración
  • Lengua tifoidea: lengua recubierta de color grisáceo/amarillo con bordes eritematosos
Semana 3
  • Hiperplasia linfática ileocecal de las placas de Peyer
  • Bacteriemia secundaria
  • Peritonitis
Características clínicas de la semana 2 más:
  • Hepatoesplenomegalia
  • Hemorragia intestinal
  • Alteración del estado mental

Diagnóstico

El diagnóstico depende de un alto grado de sospecha, ya que los cultivos suelen ser negativos, tardan muchos días y pueden no estar disponibles en zonas con pocos recursos.

  • Confirmado por hemocultivos ycoprocultivo
    • Los hemocultivos serán positivos para las especies de Salmonella en el 50%70% de los casos.
    • Los coprocultivos serán positivos para las especies de Salmonella en el 30%40% de los casos.
  • Si existen otros factores de riesgo (e.g., un viaje reciente a una zona de alto riesgo), el diagnóstico clínico es posible basándose en:
    • Fiebre prolongada (> 3 días)
    • Síntomas gastrointestinales
      • Dolor abdominal
      • Diarrea
      • Estreñimiento

Tratamiento y Prevención

Tratamiento

  • Tratamiento de primera línea: fluoroquinolonas (principalmente ciprofloxacina)
  • Si se sospecha resistencia a las fluoroquinolonas, azitromicina

Prevención

  • Hay dos vacunas disponibles para quienes viajen a zonas de alto riesgo:
    • Intramuscular, vacuna inactivada
      • Contiene polisacárido capsular
      • Debe tener > 2 años
    • Vacuna oral de patógenos vivos atenuados: debe tener > 6 años de edad
  • La higiene de las manos y la seguridad del agua y los alimentos también son fundamentales.
  • Toda persona infectada debe evitar preparar alimentos para los demás.

Complicaciones

Las complicaciones de la fiebre tifoidea suelen estar asociadas a la infección no tratada en la 3ra fase (o semana) de la infección. Las complicaciones más comunes son:

  • Hemorragia digestiva
  • Perforación ileal
  • Pericarditis
  • Abscesos viscerales
  • Osteomielitis
  • Sepsis

Otra complicación, generalmente asociada a la infección asintomática, es el desarrollo de un estado de portador crónico:

  • Salmonella positiva en coprocultivo o cultivo de orina > 1 año después de la infección aguda
    • Más frecuente en mujeres adultas y en pacientes con colelitiasis u otras anomalías del tracto biliar
    • Ocurre hasta en el 6% de los pacientes
    • Tratamiento: ciprofloxacina durante al menos 1 mes
  • Se asocia con un mayor riesgo de carcinoma de la vesícula biliar
  • Los pacientes deben evitar trabajar en la industria alimentaria

Diagnóstico Diferencial

  • Absceso hepático amebiano:
    • La manifestación extraintestinal más común de la amebiasis
    • Al igual que la fiebre tifoidea, puede presentar manifestaciones pulmonares, cardíacas y del sistema nervioso central
    • Diferente patrón de fiebre
    • No hay erupción papular de color rosa
  • Apendicitis:
    • Al igual que la fiebre tifoidea, puede presentarse con dolor abdominal y fiebre
    • El dolor abdominal se localiza en el cuadrante inferior derecho
  • Toxoplasmosis:
    • Al igual que la fiebre tifoidea, puede presentarse con cefalea, dolor de garganta, malestar general, fiebre, hepatoesplenomegalia y síntomas neurológicos
    • Antecedente de exposición a los gatos
    • Los pacientes inmunocomprometidos presentarán abscesos cerebrales con múltiples lesiones anulares en la resonancia magnética (RM).
  • Tuberculosis:
    • Al igual que la fiebre tifoidea, puede presentarse con dolor abdominal, vómitos, diarrea, malestar general, fiebre y pérdida de peso
    • La infección suele localizarse en los pulmones, con una radiografía de tórax que muestra cavitaciones y linfadenopatía mediastínica o hiliar.
  • Leishmaniasis:
    • Al igual que la fiebre tifoidea, puede presentarse con hepatoesplenomegalia, fiebre, anemia y anorexia
    • Ulceraciones cutáneas o antecedente clínico de fiebre alta, hepatoesplenomegalia y pancitopenia con exposición a los insectos flebótomos
  • Brucelosis:
    • Al igual que la fiebre tifoidea, puede presentarse con malestar general, fatiga, fiebre, cefalea, linfadenopatía y miocarditis
    • Antecedentes de ingestión de productos lácteos crudos o no pasteurizados o contacto directo con animales infectados (cabras, ovejas, cerdos, etc.)
  • Malaria:
    • Al igual que la fiebre tifoidea, puede presentarse con cefalea, malestar, dolor abdominal, fiebre alta paroxística
    • Asociado con antecedentes de viajes a una región endémica
    • Frotis de sangre periférica que muestra esquizontes, anemia hemolítica y trombocitopenia

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