Escarlatina

Descrição Geral

Definição

A escarlatina corresponde a uma erupção cutânea difusa eritematosa ou um rash que ocorre em associação com faringite.

Epidemiologia

• Ocorre em crianças > adultos: a maioria dos casos ocorre em crianças dos 5 a 15 anos.
• Pico de incidência: inverno e primavera, nos climas temperados
• Ocorre em <10% das infeções estreptocócicas da orofaringe
• Desde a introdução da penincilina, tornou-se uma doença incomum

Etiologia

• Causada por estirpes de Streptococcus pyogenes, também conhecido como Streptococci do Grupo A (SGA), produtoras de toxinas β-hemolíticas pirogénicas.
• Principais mediadores do rash característico: exotoxinas estreptocócicas pirogénicas (SPEs, pela sigla em inglês) A, B e C

Fisiopatologia

• A transmissão do S. pyogenes ocorre principalmente através das secreções respiratórias.
• Desenvolve-se uma infeção local:
  • As bactérias aderem ao epitélio da faringe, causando:
    • Faringite (odinofagia)
    • Exsudação purulenta das amígdalas
    • Adenopatia cervical
    • Febre
• Algumas estirpes de S. pyogenes produzem exotoxinas pirogénicas que atuam como superantigénios:
  • Estes antigénios estimulam as células T, o que promove a libertação de citocinas com uma reação inflamatória cutânea e dilatação dos vasos sanguíneos.
  • Promovem o rash característico da escarlatina
• Embora o local de replicação mais comum seja a faringe/garganta, a escarlatina pode ocorrer após uma infeção por estreptococos da pele e tecidos moles.

Apresentação Clínica

Sintomas

• Os sintomas iniciais numa criança com escarlatina incluem geralmente:
  • Febre
  • Cefaleia
  • Náuseas e vómitos
  • Mal-estar
  • Odinofagia com disfagia
• Rash da escarlatina:
  • Tipicamente, o rash aparece 24-48 horas após o início da doença.
  • Difuso, inicia-se pelo pescoço/parte superior do tronco, com extensão para o resto do tronco e extremidades
  • Poupa palmas e plantas
  • Mais pronunciado nas virilhas e axilas
  • Pode durar até 5 dias
  • 7 a 10 dias após a resolução: descamação da pele (especialmente nos dedos das mãos e nos pés)

Sinais

• Sinais vitais: elevação da temperatura corporal
• Aparência:
  • Mau estado geral
  • Rubor facial
• Cabeça:
  • Palidez perioral
  • Membranas mucosas com uma tonalidade vermelha brilhante e com petéquias
  • Eritema e edema das amígdalas com um exsudado branco-acinzentado
  • “Língua em morango” (aumento das papilas da língua):
    • Inicialmente (em 24–48 horas), a língua encontra-se revestida por uma membrana esbranquiçada através da qual as papilas se projetam.
    • A membrana desprende-se, permitindo a visualização de uma língua vermelha e com proeminência das papilas.
• Pescoço: adenopatia cervical, frequentemente dolorosa
• Pele:
  • Rash:
    • No pescoço/tronco, axilas, virilhas e extremidades (poupa palmas e plantas)
    • Inicialmente apresenta-se com máculas pequenas, planas e eritematosas, semelhante a uma queimadura solar, com uma tonalidade esbranquiçada após a aplicação de pressão
    • Se observado posteriormente, apresenta-se com pequenas pápulas, dando uma sensação de “lixa” à pele.
  • “Linhas de Pastia”: acentuação do rash nas pregas cutâneas (por exemplo, axilas)

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• Os sintomas e o exame objetivo levantam a suspeita
• Confirmação da infecção estreptocócica através de:
  • Teste de diagnóstico antigénico rápido (TDAR):
    • Crianças e adolescentes com TDAR negativo: Realizar uma cultura da orofaringe.
    • TDAR positivo: Não é necessária uma cultura.
  • Cultura da orofaringe positiva para S. pyogenes
• Crianças com <3 anos: Não são necessários testes de diagnóstico, uma vez que a febre reumática aguda é rara nesta faixa etária.
• Outros achados laboratoriais não específicos (dependendo da clínica e complicações) podem incluir:
  • Hemograma com leucocitose
  • Elevação dos marcadores inflamatórios (proteína C reativa (PCR), velocidade de sedimentação (VS))

Tratamento

Consiste no tratamento do agente causador da faringite, o Streptococcus pyogenes.

• Objetivos:
  • Diminuir a duração da doença, a propagação da infeção e o aparecimento de complicações supurativas.
  • Prevenir a febre reumática aguda.
  • Prevenir a transmissão da doença.
• Tratamento antibiótico:
  • Amoxicilina ou penicilina (fármacos de escolha)
  • Cefalosporinas (alternativa)
  • Nos casos de alergia à penicilina: clindamicina ou macrólido (azitromicina)

Curso da Doença e Complicações

Curso normal da doença

• Geralmente, o curso da doença é ligeiro.
• Tipicamente, alguns dias após o início da antibioterapia, observa-se uma melhoria clínica.
• Sem tratamento, a febre e a doença aguda desaparecem em 5–7 dias.
• A descamação da pele ocorre até 4 semanas após o início da doença e é autolimitada.
• A maioria dos casos resolve sem complicações.

Complicações

• Otite média: inflamação aguda do ouvido médio
• Sinusite: inflamação aguda dos seios paranasais
• Abcessos periamigdalianos e retrofaríngeos:
  • Complicação local da faringite
  • Manifesta-se com inflamação da orofaringe, dor localizada na orofaringe/pescoço, num doente com mau aspeto geral
• Febre reumática:
  • Sequela tardia, não supurativa e autoimune da faringite
  • Ocorre em 2–4 semanas após a infeção
  • Principais manifestações: artrite, cardite, coreia, nódulos subcutâneos e eritema marginal
• Glomerulonefrite pós-estreptocócica:
  • Doença glomerular causada por complexos imunes após uma infeção por SGA (estirpe nefrogénica)
  • Pode ocorrer apesar do tratamento da infeção com antibiótico
  • Ocorre 1-4 semanas após a infeção por S. pyogenes (infeção da pele > faringite)
  • Nefrite (proteinúria, edema, hipertensão e hematúria)
• Bacteremia e sépsis:
  • Forma grave da infeção por S. pyogenes (ocorre por disseminação hematogénica, mais frequentemente, a partir da pele e tecidos moles)
  • Associa-se com febre alta, lesão órgão-alvo e elevada toxicidade sistémica

Diagnóstico Diferencial

• Doença de Kawasaki: corresponde a uma vasculite febril da infância que se pode assemelhar à escarlatina por apresentar febre, adenopatia cervical, eritema oral, língua em morango e descamação da pele nas pontas dos dedos das mãos. Pode haver irritação da conjuntiva e eritema das palmas e plantas. A doença de Kawasaki costuma afetar crianças com < 5 anos.
• Sarampo: manifesta-se com rash maculopapular que se inicia atrás das orelhas, na linha do cabelo e na testa. As lesões ficam pálidas quando aplicada pressão. Esta doença vírica associa-se a um pródromo de febre, conjuntivite, coriza e tosse. Podem ser visualizadas manchas de Koplik (pequenas pápulas da mucosa oral, brancas ou azuis e com uma base eritematosa).
• Síndrome do choque tóxico estafilocócico: doença aguda febril, geralmente causada por S. aureus produtor de toxinas, mas, ocasionalmente, também por Streptococcus spp. (síndrome semelhante ao choque tóxico). O rash é macular e eritematoso, envolvendo a face, pescoço, axilas e virilhas. Existe um aumento da sensibilidade cutânea com áreas de descamação da epiderme.
• Reação adversa a medicamentos: rash morbiliforme causado por uma reação imunológica a medicamentos. Este rash pode ocorrer em até 5% dos doentes a realizar medicamentos como penicilinas, sulfonamidas e fenitoína. Este pode acompanhar-se de prurido, febre, eosinofilia e adenopatia.