Endoftalmite

A endoftalmite corresponde a um processo inflamatório das camadas internas do olho, que pode ser infeciosa ou estéril. A endoftalmite infeciosa pode levar à perda irreversível da visão se não for tratada atempadamente. Com base na forma de entrada do agente infecioso, a endoftalmite é dividida em dois tipos: endógena e exógena. A endoftalmite exógena ocorre por inoculação direta de microrganismos infeciosos durante cirurgia de catarata, traumatismo ocular ou injeção intravítrea. A endoftalmite endógena resulta da disseminação hematogénica do agente. A endoftalmite estéril pode resultar da presença de toxinas ou de material do cristalino retido após uma cirurgia oftalmológica. As características clínicas variam dependendo do tipo e curso da doença. Podemos encontrar doentes com diminuição da acuidade visual, injeção conjuntival, dor ocular, hipópio e edema da córnea. O diagnóstico depende principalmente da história e do exame oftalmológico, e o tratamento é baseado na causa subjacente. A endoftalmite estéril geralmente resolve espontaneamente enquanto a endoftalmite infeciosa é tratada com antimicrobianos (antibióticos ou antifúngicos). A vitrectomia pode ser necessária na doença grave.

Última atualização: Jun 8, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definição e Epidemiologia

Definição

A endoftalmite corresponde a um processo inflamatório das cavidades intraoculares (por exemplo, humor aquoso e/ou vítreo) geralmente causado por bactérias ou fungos.

Epidemiologia

  • A incidência entre homens e mulheres é igual.
  • Mais comum em idosos e após cirurgia de catarata
  • A endoftalmite exógena é a forma mais comum:
    • 60% dos casos exógenos ocorrem após cirurgia intraocular.
    • Ocorre em 0,1 %–0.3% das cirurgias de catarata (etiologia mais comum nos Estados Unidos da América)
    • 25%–30% dos casos são pós-traumáticos.
  • Endoftalmite endógena:
    • Mais comum em indivíduos imunocomprometidos
    • Nos casos unilateraia, o olho direito está mais frequentemente envolvido do que o esquerdo, devido ao fluxo sanguíneo arterial preferencialmente à direita.
    • As infeções por Candida estão a aumentar em utilizadores de drogas intravenosas.
    • Rara (2%–15% de todos os casos)

Etiologia

Endoftalmite estéril

  • Complicação da injeção intravítrea (triancinolona, anti-fator de crescimento do endotélio vascular (anti-VEGF), metotrexato)
  • Fragmentos de cristalino nativo retidos após cirurgia

Endoftalmite infeciosa

Exógena:

  • Endoftalmite pós-operatória de início agudo:
    • Ocorre dentro de 6 semanas após um procedimento ocular
    • A cirurgia de catarata é a causa mais comum.
    • Organismos:
      • Staphylococcus coagulase-negativa (mais comum)
      • Staphylococcus aureus
      • Streptococcus
  • Endoftalmite pós-operatória de início tardio:
    • Menos comum que as endoftalmites de início agudo
    • Ocorre para lá das 6 semanas após a cirurgia
    • Organismos:
      • Propionibacterium acnes (predominante)
      • Staphylococcus coagulase-negativa
      • Infeções fúngicas (16%–27% dos casos)
  • Endoftalmite associada a bolha/válvula:
    • Após trabeculectomia
    • Organismos:
      • Staphylococcus coagulase-negativa
      • Haemophilus influenzae
      • Moraxella catarrhalis
      • Staphylococcus aureus
  • Endoftalmite pós-injeção intravítrea:
    • Ocorre após a injeção de medicamentos anti-VEGF (por exemplo, bevacizumab) ou corticosteróides
    • Organismos:
      • Staphylococcus coagulase-negativa
      • Streptococcus
  • Endoftalmite pós-traumática:
    • Ocorre após trauma penetrante no olho
    • Organismos:
      • Bacillus cereus (um dos organismos mais comuns)
      • Cocos Gram-positivos
      • Organismos Gram-negativos

Endógena:

  • Disseminação hematogénica de bactérias/fungos a partir de uma fonte distante (por exemplo, endocardite, cateter)
  • Causado por:
    • Organismos Gram-positivos (nos Estados Unidos)
    • Fungos: Candida albicans é o mais comum, seguido por Aspergillus e Fusarium .

Patogénese

Normalmente, a barreira hemato-ocular constitui uma barreira de resistência natural contra organismos invasores.

Endoftalmite exógena

Fisiopatologia:

  • Interrupção da integridade do globo:
    • Cirurgia de catarata
    • Ceratotomia radial
    • Injeções intravítreas
    • Cirurgia de retina ou glaucoma
    • Corpos estranhos penetrantes
  • Introdução de organismos causadores

Fatores de risco:

  • Blefarite
  • Diabetes mellitus
  • Idade avançada
  • Contaminação da ferida
  • Ruptura traumática da cápsula do cristalino
  • Encerramento tardio de feridas
  • Utilização de medicamentos manipulados

Endoftalmite endógena

Fisiopatologia:

Em casos unilaterais, o olho direito tem duas vezes mais probabilidade de infeção do que o olho esquerdo.

  • Disseminação hematogénica a partir de locais distantes
  • Os organismos com disseminação via sanguínea rompem a barreira hemato-ocular por:
    • Invasão direta
    • Alterações no endotélio vascular devido à libertação de mediadores durante uma infeção

Fatores de risco:

  • Condições imunocomprometidas
  • Diabetes mellitus
  • Neoplasias
  • Utilização de drogas IV
  • Cateteres
  • Infeções do trato urinário
  • Transplante de órgão
  • Doença hepática ou renal em estadio avançado

Apresentação Clínica

Exógena

Aguda:

  • Geralmente bacteriana
  • Ocorre dentro de dias após um evento precipitante
  • Os doentes apresentam-se com:
    • Diminuição da acuidade visual
    • Dor ocular
    • Edema da pálpebra
    • Injeção conjuntival
    • Hipopion (leucócitos na câmara anterior)
    • Úlcera do anel da córnea (traumática)
    • Reflexo vermelho ausente

Crónica:

  • Geralmente causada por fungos ou bactérias menos virulentas
  • Início insidioso
  • A acuidade visual pode ser preservada até fases avançadas da apresentação
  • Infiltrados da córnea com bordos difusas ou emplumados
Hipópio e trilha de pus com endoftalmite associada à exposição de stent intraluminal de derivação de glaucoma

Hipopion e linha de pus numa endoftalmite associada à exposição de stent intraluminal de derivação de glaucoma

Image: “Hypopyon and track of pus from tube at presentation with endophthalmitis” by Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. License: CC BY 3.0

Endógena

  • Início subagudo
  • Podem estar presentes sinais de infeção sistémica (por exemplo, febre).
  • A apresentação pode incluir:
    • Visão diminuída
    • Dor ocular
    • Hipopion
    • Hemorragia subconjuntival
    • Hiperemia conjuntival
    • Edema de córnea
    • Reflexo vermelho reduzido ou ausente

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Diagnóstico

O diagnóstico de endoftalmite é baseado na apresentação clínica e confirmado por testes laboratoriais de humor aquoso e/ou vítreo.

História clínica

  • Realçar práticas ou procedimentos que aumentam o risco:
    • Procedimentos oculares recentes
    • Trauma
    • Utilização de drogas IV
    • Imunossupressão
    • Risco de sépsis
  • Sintomas oculares:
    • Dor e irritação
    • Fotofobia
    • Cefaleia
    • Eritema
    • Diminuição da acuidade visual
  • Febre

Exame objetivo

Fundoscopia:

  • Dificuldade na visualização do fundo
  • Perda do reflexo vermelho
  • Manchas de Roth:
    • Hemorragias retinianas
    • Ocorre na endocardite
Um exame fundoscópico de um paciente com endoftalmite fúngica endógena

Exame fundoscópico de um paciente com endoftalmite fúngica endógena que demonstra uma lesão retiniana amarela medial ao nervo óptico.

Image: “Endogenous fungal endophthalmitis: risk factors, clinical features, and treatment outcomes in mold and yeast infections” by Sridhar J, Flynn HW, Kuriyan AE, Miller D, Albini T. License: CC BY 2.0

Exame na lâmpada de fenda:

  • Inflamação na câmara anterior:
    • Células
    • Fibrina
  • Opacificação da córnea
  • Infiltrados na cavidade vítrea
    • Material espesso e grumoso no humor aquoso (fúngico)
    • Lesões em forma de bola de neve na cavidade vítrea (fúngicas)

Exames complementares de diagnóstico

  • Ecografia Modo-B:
    • Realizada quando não é possível visualizar o segmento posterior.
    • Achados: densificação do vítreo, espessamento da retina/coróide
  • Tomografia Computadorizada: em casos de trauma orbitário (evitar ressonância magnética devido ao potencial de corpos estranhos metálicos)
  • Colheita de fluido ocular (vítreo/aquoso) para estudo microbiológico:
    • PCR em tempo real:
      • Identifica bactérias e fungos
      • Preferido em relação à coloração de Gram
    • coloração de Gram
    • Cultura
  • Cultura do objeto penetrante se lesão traumática

Workup de testes de diagnóstico

Os testes de diagnóstico suportam a investigação com vista à identificação da fonte da endoftalmite endógena:

  • Ecocardiograma para descartar endocardite infeciosa
  • Radiografia de tórax para avaliar a fonte de infeção
  • Hemoculturas para identificar potencial agente com disseminação hematogénica
  • Hemograma com contagem diferencial para avaliar parâmetros de infeção
  • Velocidade de sedimentação eritrocitária (ESR, pela sigla em inglês; VS em português)
  • Urocultura para excluir uma infeção do trato urinário como possível causa
  • Cultura da ponta de cateter para identificar fonte infeciosa relacionada com cateter

Tratamento

O tratamento depende da causa subjacente e o resultado final é extremamente dependente do diagnóstico e tratamento atempados.

Endoftalmite estéril

  • Geralmente resolve sem tratamento adicional
  • Podem ser utilizados corticóides tópicos.
  • Tratar com antibióticos se doença grave.

Endoftalmite infeciosa

Fúngica:

  • Injeções de antifúngicos intravítreas:
    • Alcançam uma alta concentração do fármaco na cavidade vítrea sem efeitos sistémicos colaterais
    • Opções: anfotericina B ou voriconazol
  • Terapia sistémica:
    • Utilizada em todos os casos de endoftalmite endógena (parte da infeção sistémica)
    • Utilizada em adjuvância com as injeções intravítreas na endoftalmite exógena
    • Opções: fluconazol IV ou voriconazol
  • Vitrectomia via pars plana (VPP):
    • Se doença grave
    • Permite remover o humor vítreo

Bacteriana:

  • Admissão hospitalar
  • Injeções intravítreas:
    • Vancomicina e ceftazidima
    • A amicacina é uma alternativa (pode causar toxicidade retiniana).
  • Antibióticos IV:
    • Vancomicina
    • Fluoroquinolona ou cefalosporina de 3ª geração
  • Corticoesteróides tópicos
  • VPP

Endoftalmite traumática

  • Admissão hospitalar
  • Tratar a perfuração ocular (se for o caso).
  • Antibióticos intravítreos
  • Antibióticos sistémicos:
    • Vancomicina e ceftazidima
    • Considerar a clindamicina se houver contaminação do solo (cobre Bacillus).
  • VPP

Diagnóstico Diferencial

  • Uveíte: inflamação da úvea. Os doentes apresentam geralmente uma diminuição da acuidade visual, fotofobia e dor periocular. A uveíte é frequentemente idiopática, mas pode apresentar etiologia genética, imunológica, traumática ou infeciosa. A avaliação pode revelar a presença de hipopion e vitrite ou edema macular. O tratamento depende da etiologia. Os corticóides são usados na uveíte idiopática. A uveíte infeciosa é tratada com antibióticos ou terapia antiviral.
  • Hemorragia do vítreo: extravasamento de sangue para a cavidade vítrea. Os doentes apresentam perda dramática de visão, moscas volantes, visão turva e embaçada. O exame na lâmpada de fenda mostra sangue a flutuar na cavidade vítrea. O tratamento depende da gravidade da doença e da etiologia subjacente. Pode ser realizada fotocoagulação ou VPP.
  • Síndrome tóxica do segmento anterior (TASS): inflamação estéril do segmento anterior que ocorre 12 a 24 horas após cirurgia ocular, e que resulta de uma reação a toxinas estéreis ou contaminantes da cirurgia. Os doentes apresentam dor ocular e acuidade visual levemente diminuída. O exame na lâmpada de fenda mostra injeção conjuntival, edema de córnea e deposição de fibrina no segmento anterior. Não ocorre hipopion ou inflamação intravítrea. O tratamento inclui a administração de corticóides tópicos.
  • Úlcera de córnea: defeito epitelial frequentemente associado a inflamação da córnea. A maioria das úlceras de córnea são infeciosas (causas bacterianas e víricas). As úlceras não infeciosas podem ser autoimunes ou ocorrer devido a toxinas/queimaduras químicas. A apresentação inclui eritema conjuntival, secreções, sensação de corpo estranho e diminuição da visão. A avaliação na lâmpada de fenda é obrigatória. Esta condição é considerada uma emergência ocular. O tratamento baseia-se na utilização de antibióticos tópicos.

Referências

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