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Endoftalmitis

La endoftalmitis es un proceso inflamatorio de las capas internas del ojo, que puede ser infeccioso o estéril. La endoftalmitis infecciosa puede provocar una pérdida de visión irreversible si no se trata rápidamente. Según el modo de entrada de la fuente infecciosa, la endoftalmitis se divide en tipos endógena y exógena. La endoftalmitis exógena se produce a través de la inoculación directa de organismos infecciosos durante la cirugía de cataratas, el traumatismo ocular o la inyección intravítrea. La endoftalmitis endógena es el resultado de una propagación hematógena. La endoftalmitis estéril puede ser el resultado de toxinas o de material del cristalino retenido después de una operación ocular. Las características clínicas varían según el tipo y la evolución de la enfermedad. Las características pueden incluir disminución de la visión, inyección conjuntival, dolor ocular, hipopión y edema corneal. El diagnóstico depende principalmente de los antecedentes y el examen oftalmológico, y el tratamiento se basa en la causa subyacente. La endoftalmitis estéril suele resolverse espontáneamente, mientras que la infecciosa se trata con antimicrobianos (antibióticos o antifúngicos). La vitrectomía puede ser necesaria en caso de enfermedad grave.

Última actualización: 6 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definición y Epidemiología

Definición

La endoftalmitis es un proceso inflamatorio de las cavidades intraoculares (e.g., humor acuoso y/o vítreo) causado generalmente por bacterias u hongos.

Epidemiología

  • La incidencia entre hombres y mujeres es igual.
  • Más común en los ancianos y después de la cirugía de cataratas
  • La endoftalmitis exógena es la forma más común:
    • El 60% de los casos exógenos se producen después de una cirugía intraocular.
    • Se produce en el 0,1%–0,3% de las operaciones de cataratas
    • 25%–30% de los casos son postraumáticos.
  • Endoftalmitis endógena:
    • Más común en individuos inmunocomprometidos
    • Las infecciones por cándida están aumentando en los usuarios de drogas intravenosas.
    • Raro (2%–15% de todos los casos)

Etiología

Endoftalmitis estéril

  • Complicación de la inyección intravítrea (triamcinolona, anti-factor de crecimiento endotelial vascular, metotrexato)
  • Retención del cristalino nativo después de una operación

Endoftalmitis infecciosa

Exógena:

  • Endoftalmitis postoperatoria de inicio agudo:
    • Ocurre dentro de las 6 semanas posteriores a un procedimiento ocular
    • La cirugía de cataratas es la causa más común.
    • Organismo:
      • Staphylococcus coagulasa-negativo (más común)
      • Staphylococcus aureus
      • Streptococcus
  • Endoftalmitis postoperatoria de aparición tardía:
    • Menos común que la variedad de inicio agudo
    • Ocurre más de 6 semanas después de la cirugía
    • Organismos:
      • Propionibacterium acnes (predominante)
      • Staphylococcus coagulasa-negativo
      • Infecciones por hongos (16%–27% de los casos)
  • Endoftalmitis asociada al sangrado:
    • Tras la trabeculectomía
    • Organismos:
      • Staphylococcus coagulasa-negativo
      • Haemophilus influenzae
      • Moraxella catarrhalis
      • Staphylococcus aureus
  • Endoftalmitis post inyección intravítrea:
    • Se produce tras la inyección de medicamentos anti-factor de crecimiento endotelial vascular (e.g., bevacizumab) o corticosteroides
    • Organismos:
      • Staphylococcus coagulasa-negativo
      • Streptococcus
  • Endoftalmitis postraumática:
    • Se produce tras un traumatismo penetrante en el ojo
    • Organismos:
      • Bacillus cereus (uno de los organismos más comunes)
      • Cocos gram-positivos
      • Organismos gram-negativos

Endógena:

  • Propagación hematógena de bacterias/hongos desde una fuente distante (e.g., endocarditis, catéteres permanentes)
  • Causada por:
    • Organismos gram-positivos (en Estados Unidos)
    • Hongos: Candida albicans es el más común, seguido de Aspergillus y Fusarium.

Patogénesis

Normalmente, la barrera hemato-ocular resiste de forma natural a los organismos invasores.

Endoftalmitis exógena

Fisiopatología:

  • Alteración de la integridad del globo ocular:
    • Operaciones de cataratas
    • Queratotomía radial
    • Inyecciones intravítreas
    • Operaciones de retina o glaucoma
    • Cuerpos extraños penetrantes
  • Introducción de organismos causantes

Factores de riesgo:

  • Blefaritis
  • Diabetes mellitus
  • Edad avanzada
  • Contaminación de las heridas
  • Rotura traumática del cristalino
  • Retraso en el cierre de la herida
  • Uso de medicamentos compuestos

Endoftalmitis endógena

Fisiopatología:

En los casos unilaterales, el ojo derecho tiene el doble de probabilidades de infectarse que el izquierdo.

  • Propagación hematógena desde lugares distantes
  • Los organismos transmitidos por la sangre rompen la barrera hemato-ocular por:
    • Invasión directa
    • Cambios en el endotelio vascular como resultado de los sustratos liberados durante una infección

Factores de riesgo:

  • Afecciones de inmunocompromiso
  • Diabetes mellitus
  • Enfermedades malignas
  • Consumo de drogas por vía intravenosa
  • Catéteres permanentes
  • Infecciones del tracto urinario
  • Trasplante de órganos
  • Enfermedad hepática o renal en fase terminal

Presentación Clínica

Exógena

Aguda:

  • Generalmente bacteriana
  • Ocurre en los días siguientes a un acontecimiento incitante
  • Se presenta con:
    • Disminución de la agudeza visual
    • Dolor ocular
    • Edema del párpado
    • Inyección conjuntival
    • Hipopión (leucocitos en la cámara anterior)
    • Úlcera del anillo corneal (traumática)
    • Ausencia de reflejo rojo

Crónica:

  • Generalmente por hongos o bacterias menos virulentas
  • Inicio gradual
  • La agudeza visual puede conservarse hasta una fase tardía de la presentación
  • Infiltrados corneales con bordes difusos o plumosos
Hipopión y rastro de pus con endoftalmitis asociada a la exposición del stent intraluminal de la derivación de glaucoma

Hipopión y rastro de pus con endoftalmitis asociada a la exposición del stent intraluminal de la derivación de glaucoma

Imagen: “Hypopyon and track of pus from tube at presentation with endophthalmitis” por Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. Licencia: CC BY 3.0

Endógena

  • Inicio subagudo
  • Puede haber signos de infección sistémica (e.g., fiebre).
  • La presentación puede incluir:
    • Disminución de la visión
    • Dolor ocular
    • Hipopión
    • Hemorragia subconjuntival
    • Inyección conjuntival
    • Edema corneal
    • Reflejo rojo reducido o ausente

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Diagnóstico

El diagnóstico de la endoftalmitis se basa en la presentación clínica con la confirmación mediante pruebas de laboratorio del humor acuoso y/o vítreo.

Antecedentes

  • Centrarse en las prácticas o procedimientos que aumentan el riesgo:
    • Procedimientos oculares recientes
    • Trauma
    • Consumo de drogas por vía intravenosa
    • Inmunosupresión
    • Riesgo de sepsis
  • Síntomas oculares:
    • Dolor e irritación
    • Fotofobia
    • Cefalea
    • Enrojecimiento
    • Disminución de la agudeza visual
  • Fiebre

Examen físico

Fundoscopia:

  • Vista reducida del fondo de ojo
  • Pérdida del reflejo rojo
  • Puntos de Roth:
    • Hemorragias retinales
    • Se producen en la endocarditis
Examen fundoscópico de un paciente con endoftalmitis fúngica endógena

El examen fundoscópico de un paciente con endoftalmitis fúngica endógena demuestra una lesión retiniana amarilla medial al nervio óptico.

Imagen: “Endogenous fungal endophthalmitis: risk factors, clinical features, and treatment outcomes in mold and yeast infections.” por Sridhar J, Flynn HW, Kuriyan AE, Miller D, Albini T. Licencia: CC BY 2.0

Examen con lámpara de hendidura:

  • Inflamación en la cámara anterior:
    • Células
    • Fibrina
  • Infiltraciones en la cavidad vítrea
  • Material espeso y grumoso en el humor acuoso (hongos)
  • Lesiones algodonosas en la cavidad vítrea (hongos)

Pruebas diagnósticas

  • Ultrasonido B-scan:
    • Se utiliza cuando no se visualiza el segmento posterior.
    • Hallazgos: restos vítreos, engrosamiento retinocoroideo
  • Tomografía computarizada (TC): casos de traumatismo orbitario (evitar la resonancia magnética (RM) por la posibilidad de cuerpos extraños de metal)
  • Colección de líquido ocular (vítreo/acuoso) para estudio microbiológico:
    • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) en tiempo real:
      • Identifica tanto las bacterias como los hongos
      • Se prefiere a la tinción de Gram
    • Tinción de Gram
    • Cultivo
  • Cultivo del objeto penetrante si se trata de una lesión traumática

Pruebas de soporte al diagnóstico

Las pruebas diagnósticas soportan el estudio para buscar el origen de la endoftalmitis endógena:

  • Ecocardiograma para descartar una endocarditis infecciosa
  • Radiografía de tórax para evaluar el origen de la infección
  • Hemocultivos para identificar el posible agente de propagación hematógena
  • Hemograma con diferencial para evaluar los signos de infección
  • Velocidad de eritrosedimentación (VES)
  • Urocultivo para evaluar si la causa es una infección del tracto urinario
  • Cultivo de la punta del catéter permanente para identificar si es una fuente relacionada con el catéter

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa subyacente y el resultado depende en gran medida del diagnóstico y el tratamiento oportunos.

Endoftalmitis estéril

  • Suele resolverse sin más tratamiento
  • Pueden utilizarse esteroides tópicos.
  • Tratar con antibióticos en caso de enfermedad grave.

Endoftalmitis infecciosa

Hongos:

  • Inyecciones intravítreas:
    • Consigue una alta concentración del medicamento en la cavidad vítrea sin efectos secundarios sistémicos
    • Opciones: anfotericina B o voriconazol
  • Terapia sistémica:
    • Se utiliza en todos los casos de endoftalmitis endógena (parte de la infección sistémica)
    • Se utiliza además de las inyecciones intravítreas para la endoftalmitis exógena
    • Opciones: fluconazol intravenoso o voriconazol
  • Vitrectomía de pars plana:
    • En caso de enfermedad grave
    • Elimina el humor vítreo

Bacteriana:

  • Ingreso en el hospital
  • Inyecciones intravítreas:
    • Vancomicina más ceftazidima
    • La amikacina es una alternativa (puede causar toxicidad en la retina).
  • Antibióticos intravenosos:
    • Vancomicina
    • Fluoroquinolona o una cefalosporina de 3ra generación
  • Esteroides tópicos
  • Vitrectomía de pars plana

Endoftalmitis traumática

  • Ingreso en el hospital
  • Tratar la ruptura del globo ocular (si está presente).
  • Antibióticos intravítreos
  • Antibióticos sistémicos:
    • Vancomicina más ceftazidima
    • Considerar la clindamicina si hay contaminación del suelo (cubre Bacillus).
  • Vitrectomía de pars plana

Diagnóstico Diferencial

  • Uveítis: inflamación de la úvea. Los pacientes suelen presentar una disminución de la agudeza visual, fotofobia y dolor periocular. La uveítis suele ser idiopática, pero puede estar causada por etiologías genéticas, inmunitarias, traumáticas o infecciosas. Un examen puede mostrar hipopión y vitritis, o edema macular. El tratamiento depende de la etiología. Los esteroides se utilizan en la uveítis idiopática. La uveítis infecciosa se trata con antibióticos o terapia antiviral.
  • Hemorragia vítrea: fuga de sangre en el cuerpo vítreo. Los pacientes presentan una dramática pérdida de visión, miodesopsias, visión nublada y desenfoque. El examen con lámpara de hendidura muestra sangre flotando en la cavidad vítrea. El tratamiento se basa en la gravedad de la enfermedad y en la etiología subyacente. Se puede realizar la fotocoagulación o la vitrectomía de pars plana.
  • Síndrome tóxico del segmento anterior: una inflamación estéril del segmento anterior que se produce entre 12–24 horas después de la cirugía ocular, como reacción a una toxina estéril o a un contaminante de la cirugía. Los pacientes presentan dolor ocular y una leve disminución de la agudeza visual. El examen con lámpara de hendidura muestra inyección conjuntival, edema corneal y deposición de fibrina en el segmento anterior. El hipopión y la inflamación intravítrea no están presentes. El tratamiento incluye la administración de esteroides tópicos.
  • Úlcera corneal: defecto epitelial comúnmente asociado a la inflamación de la córnea. La mayoría de las úlceras corneales son infecciosas (causas bacterianas y víricas). Las úlceras no infecciosas pueden ser autoinmunes o debidas a toxinas/quemaduras químicas. La presentación incluye eritema conjuntival, secreción, sensación de cuerpo extraño y disminución de la visión. La evaluación con lámpara de hendidura es obligatoria, y la afección se considera una emergencia ocular. El tratamiento es con agentes tópicos antibióticos.

Referencias

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  7. Simakurthy, S., and Tripathy, K. (2021). Endophthalmitis. StatPearls. Retrieved June 2, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559079/
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